麻醉術前評估

2024/1/41CASE9麻醉術前評估的重要性

2024/1/42病例分析男45歲由于急性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術，既往有類風濕性關節(jié)炎病史10年，通過術前評估，麻醉醫(yī)生判定位ASAⅢ

問題:為什么判定該患者位ASAⅢ？關節(jié)炎在麻醉術前評估的重點是什么？2024/1/43摘要一個45歲的男性，行腹腔鏡下膽囊切除術手術，并且術前評估位ASAⅢ，既往6個月前患有非致死性心急梗死。ASAⅢ的含義：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力，尚在代償范圍內。伴有嚴重系統(tǒng)性疾病，已出現功能不全。舉例：糖尿病伴血管系統(tǒng)并發(fā)癥；既往心肌梗塞史。關節(jié)炎的相關性：關節(jié)炎影響對病人的通氣構成潛在的影響，是潛在的困難氣道。2024/1/44學習目標

麻醉術前評估的目的？術前評估都有哪些部分組成？術前都需要做哪些必要的檢查，為什么？2024/1/45主要工作(maintask)全面了解病人的全身情況和具體病情評估病人接受麻醉和手術的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險所在，術中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實施方案和準備2024/1/46一、麻醉訪視的重要性(Significance)

圍手術期潛在的危險因素(riskfactors)大多麻醉藥（治療指數僅3～4）、麻醉方法手術創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴重的內科疾病老齡化社會麻醉的風險性與手術大小并非完全一致疾病的嚴重程度、手術創(chuàng)傷的大小、術時長短、失血術前準備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理

對重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護和糾正。這是手術治療學中的一個重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面

充分的麻醉前準備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復是保障手術病人安全的重要環(huán)節(jié)2024/1/47二、麻醉前訪視的步驟與方法復習病歷（史）PatientHistoryandSymptomReview分析各項術前檢查和化驗結果LaboratoryTests訪視病人和系統(tǒng)檢查PhysicalExamination進行麻醉和手術風險判斷知情同意InformedConsent2024/1/48復習病史

PatientHistoryandSymptomReview麻醉前評估首先要獲得病史，應包括外科疾病和手術情況，以及內科疾病和治療情況外科情況(surgicalillness)：疾病的診斷、手術的目的，部位，切除范圍，難易程度，預計出血，時間，手術危險程度內科情況(medicalillness)：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準備明確術中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時請有關專科醫(yī)師會診(consultationswithotherspecialists)，協助評估2024/1/49分析各項術前檢查和化驗結果

PreoperativeLaboratoryTests三大常規(guī)(Bloodandurineroutinetests)凝血機制Coagulationstudies肝腎功能Liverandkidneyfunctions心電圖(Electrocardiogram、ECG)Ｘ線胸片Chestradiographs水電解質酸堿平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose

肝炎方面的檢查、HIV2024/1/410訪視病人和系統(tǒng)檢診

PhysicalExamination觀察病人的全身情況(generalcondition)：應注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面生命體征vitalsigns體溫、血壓、脈搏和呼吸2024/1/411系統(tǒng)回顧

systemreview有無呼吸道的急、慢性感染：有無哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等呼吸系統(tǒng)

Respiratorysystem2024/1/412肺部pulmonary觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺有無膈肌和輔助呼吸肌異常活動（三凹征）有無羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。2024/1/413肺功能（pulmonaryfunction）檢查（最基本的指標）肺活量低于預計值的60%,通氣儲備百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，術后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。

FVC＜15ml/kg時，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預計值的50%-60%為手術安全的指標，低于30%為手術禁忌。動脈血氣分析（arterialblood-gasanalysis）2024/1/414簡單易行的肺功能估計方法有：胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者吹火柴試驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好屏氣試驗：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差吹氣試驗：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過３秒為正常，超過５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為Ⅲ級，靜息也出現呼吸困難為Ⅳ級2024/1/415與麻醉風險相關心血管疾病的類型：先心病、風心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動圖提供解剖結構的變化，還可評估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系統(tǒng)cardiovascularsystem2024/1/416心臟功能的臨床估計方法有以下幾種體力活動試驗：根據病人在日?；顒雍蟮谋憩F，估計心臟功能心臟功能分級及其意義

心功能屏氣試驗 臨床表現 心功能與耐受力Ⅰ級 30秒以上 普通體力勞動、負重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級 20~30秒 能勝任正?；顒樱荒芘懿交?心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當，麻醉耐受力仍好Ⅲ級 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準備充分

活動后即出現心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負擔增加Ⅳ級 10秒以內 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動即出現心慌氣短。手術必須推遲

心臟功能的臨床估計2024/1/417簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力屏氣試驗爬樓梯試驗6分鐘步行試驗2024/1/418肝腎功能

Liverandkidneyfunctions肝腎功能不全對麻醉的影響麻醉本身對肝腎功能的影響2024/1/419其他方面OtherProblems血液系統(tǒng)疾病(BleedingProblems)內分泌系統(tǒng)(Endocrinedisturbances)神經系統(tǒng)(NeurologicDisease)個人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)2024/1/420四、ASA（AmericanSocietyofAnesthsiologist）病情評估分級ASAclassDescription

Ⅰ

Noorganicdisease(無器質性病變)ⅡMildormoderatesystemicdiseasewithoutfunctionalimpairment(輕度或中度的全身性疾病，無功能障礙)ⅢOrganicdiseasewithdefinitefunctionalimpairment(具有一定的功能障礙的器質性疾病)ⅣSeverediseasethatislife-threatening(嚴重的疾病，危及生命)ⅤMoribundpatient,notexpectedtosurvive(垂死的病人，不能生存)2024/1/421知情同意

InformedConsent是術前評估的必要部分不可缺少的法律文書向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性以及并發(fā)癥后，病人認可并簽字建立良好醫(yī)患關系，防范醫(yī)療糾紛2024/1/422術前準備的臨床要點術前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應注意勿喪失有利的手術時機改善營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴重貧血和水、電解質紊亂；停止吸煙；術前思想和精神狀態(tài)的準備；增強體力，改善心肺儲備功能，增加對麻醉和手術的耐受力全身情況2024/1/423呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術應暫停，至少需推遲到治愈一周后對合并有慢性感染者，術前盡可能使感染得到控制氣道高反應性患者，術前應用支氣管擴張藥和皮質激素術前準備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力2024/1/424心血管系統(tǒng)主要危險因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術次要危險因素：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術前準備的首要關鍵是心功能的狀況和改善2024/1/425肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術，肝病急性期除急癥外禁忌手術對肝病病人應詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學和藥動學常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現凝血機制異常明確術前腎功能儲備，影響圍術期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術前行血液透析。2024/1/426內分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤糖尿?。盒g前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L2024/1/427中樞神經系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經系統(tǒng)疾病，顱內壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測定其神經損害平面2024/1/428血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機制檢查2024/1/429胃腸道擇期手術中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時間正常人為4~6小時，情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應在麻醉前至少8小時，最好禁食12小時，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6小時，禁水2~3小時，但乳嬰兒術前4小時可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小時，禁水2~3小時有關禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭取合作飽胃又需緊急手術者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內麻醉；選用全麻時，應清醒氣管插管2024/1/430是否停用麻醉手術前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥2024/1/431麻醉方法、器械與藥品方面麻醉方案制訂的原則：良好麻醉效果，保障病人安全，盡量滿足手術的要求。麻醉的選擇取決于病情特點、手術性質和要求麻醉方法本身的優(yōu)缺點、麻醉者的理論水平和技術經驗以及設備條件等幾方面因素同時還要盡可能考慮手術者對麻醉選擇的意見和病人自己的意愿因此，麻醉的具體選擇必須結合病情和麻醉者的自身條件和實際經驗，以及設備條件等因素進行全面分析，然后才能確定2024/1/432麻醉器械和藥品的準備防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對麻醉和監(jiān)護設備、麻醉用具及藥品進行準備和檢查無論實施何種麻醉，都必須準備麻醉機、急救設備和藥品，以備