醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（2017年1月）醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、實(shí)施依據(jù)：1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》2、衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》（2012版）3、衛(wèi)生部“三好一滿意”服務(wù)要求。4、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理與藥物治療、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)設(shè)備管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）非手術(shù)科室（二）手術(shù)科室（三）門診部（四）急診科（五）重癥醫(yī)學(xué)科（六）感染性疾病科（七）檢驗(yàn)科（八）病理科（九）醫(yī)學(xué)影像科（十）藥劑科（十一）輸血（十二）醫(yī)院感染（十三）質(zhì)控辦（十四）介入診療（十五）血液凈化（十六）新生兒科（十七）護(hù)理（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十五項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立三、四級(jí)手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，特殊手術(shù)審批，重大手術(shù)備案制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察?？己朔椒案倪M(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十五項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)9:采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日考核方法及改進(jìn)措施：對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極準(zhǔn)備手術(shù)。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?？己朔椒ǎ阂詫?shí)地查看考核為主?？疾橹饕笜?biāo)：（1）門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間≤10分鐘；（2）門診檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。改進(jìn)措施：（1）重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等。（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。（4）配合院感染科做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度?？己朔椒ǎ海?）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問(wèn)為主。改進(jìn)措施：（1）完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語(yǔ)規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。（2）門診接待工作，對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?？己朔椒ǎ海?）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥40%改進(jìn)措施：（1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥40%。（3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。考核方法：（1）查看門診質(zhì)控組織。（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（3）門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。改進(jìn)措施：（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及流程。改進(jìn)措施：定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。考核方法：（1）開設(shè)糖尿病、高血壓、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。（2）患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。改進(jìn)措施：（1）進(jìn)一步加強(qiáng)心理咨詢、糖尿病、高血壓專病門診。（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與。（3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。考核方法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報(bào)告率100％。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。（2）定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǜ倪M(jìn)措施：（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、眼、耳鼻喉、口腔、皮膚專業(yè)，滿足工作需要。（2）專業(yè)隊(duì)伍相對(duì)固定，急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%。（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率?？己朔椒ǎ嚎剖屹|(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。改進(jìn)措施：（1）堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)?？己朔椒ǎ海?）實(shí)地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；（2）查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場(chǎng)查看各種無(wú)菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；（3）查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。（2）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。考核方法：（1）檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；（2）查看重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：（1）按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無(wú)障礙通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。（2）加強(qiáng)核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。（3）對(duì)于新來(lái)的急危重病人，必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤１０分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)（5）急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時(shí)接診，會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對(duì)留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽(yáng)性體征，記錄每24小時(shí)不少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄；24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。考核方法：質(zhì)控小組定期對(duì)急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時(shí)、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。改進(jìn)措施：（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。（2）要求首診醫(yī)師對(duì)患者要進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對(duì)疑難重癥應(yīng)詳細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；（3）遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；（4）危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；?）凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；（6）首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。（7）及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時(shí)簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。（8）急診處方嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時(shí)間，科室，診斷要寫清晰，無(wú)漏項(xiàng)；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫“取藥”。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。考核方法與改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。（4）要告知患者他們的情況、治療計(jì)劃、治療效果（潛在的好處）和缺點(diǎn)，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問(wèn)題和不治療可能的結(jié)果。（五）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要?？己朔椒ǎ翰榭慈耸沦Y料和證書，查看落實(shí)ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。（2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。考核方法與改進(jìn)措施：（1）進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）完善重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過(guò)高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）。（2）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ǎ嚎礃?biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運(yùn)行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。改進(jìn)措施：（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。（2）加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。進(jìn)一步完善“危重程度評(píng)分”的記載。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。考核方法：查看重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。（4）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實(shí)行監(jiān)控。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率?？己朔椒ǎ撼椴檫\(yùn)行病歷，重點(diǎn)查看：按時(shí)完成病歷書寫，突出對(duì)危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。考核方法與改進(jìn)措施：（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格的文件。（2）嚴(yán)格執(zhí)行門診實(shí)行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。改進(jìn)措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅(jiān)決落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項(xiàng)規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點(diǎn)制定無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無(wú)菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。（3）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消毒。對(duì)空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后,更換隔離衣和床單。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運(yùn)輸焚燒處理?；颊叩膰I吐物、排泄物，可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。（6）室內(nèi)桌、椅、門把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒,地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用過(guò)的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗,凡不能浸泡消毒者,用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院。（8）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行分類收集，密閉運(yùn)送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用lg/m3過(guò)氧乙酸熏蒸消毒,布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。（10）病歷、化驗(yàn)單等用紫外線消毒后發(fā)出。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。考核方法與改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)《傳染病疫情報(bào)告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。（2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報(bào)告制度》，科主任、護(hù)士長(zhǎng)為科室疫情報(bào)告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)和登記，堅(jiān)決杜絕疫情漏報(bào)情況，傳染病報(bào)告率達(dá)到100%。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)?？己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)的計(jì)劃和考核記錄。改進(jìn)措施：（1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）每季度對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病的意識(shí)，提高應(yīng)急能力。（七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。考核方法與改進(jìn)措施：（4）加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。（5）嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實(shí)施記錄。（6）建立生物安全制度，并實(shí)施記錄。（7）加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險(xiǎn)品管理，各項(xiàng)操作符合規(guī)范。（8）按照上級(jí)要求，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置。（9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。（10）新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。（11）科室質(zhì)量與安全管理小組每?jī)芍軝z查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報(bào)；科主任將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實(shí)驗(yàn)室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室制定改進(jìn)計(jì)劃及方案，上報(bào)科室質(zhì)量與安全管理小組批準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報(bào)告中隨時(shí)體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）實(shí)驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。（3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。（4）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室配備二級(jí)以上生物安全柜。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個(gè)人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備。（6）嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺(tái)和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格遵守檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗(yàn)項(xiàng)目是經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項(xiàng)目齊全，滿足臨床需要。（2）在取得驗(yàn)收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室工作。（3）開展新項(xiàng)目要有審批程序和記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。考核方法與改進(jìn)措施：（1）保障日常需要的檢查項(xiàng)目齊全，并符合國(guó)家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新項(xiàng)目審批程序，不斷開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足臨床需要并提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（2）微生物實(shí)驗(yàn)室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對(duì)應(yīng)比率不低于50％。（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。（4）加強(qiáng)管理，檢驗(yàn)項(xiàng)目外送時(shí)要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。（5）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間臨檢不超過(guò)30分鐘，生化不超過(guò)60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。（6）進(jìn)一步完善危急值報(bào)告制度，加強(qiáng)與臨床科室的溝通，使危急值報(bào)告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。考核方法與改進(jìn)措施：（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)。（2）各實(shí)驗(yàn)室有失控記錄和失控處理程序。（3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時(shí)間質(zhì)評(píng)PT評(píng)分不少于80分。（4）進(jìn)一步完善對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對(duì)和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。（5）杜絕沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。考核方法與改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)工作人員基本知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗(yàn)儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實(shí)驗(yàn)室所有檢驗(yàn)項(xiàng)目的報(bào)告時(shí)間符合規(guī)定要求。（2）嚴(yán)格遵守報(bào)告審核制度，報(bào)告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。考核方法與改進(jìn)措施：（1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時(shí)更新。（2）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。（3）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實(shí)行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。（4）落實(shí)強(qiáng)檢報(bào)廢制度，隨時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。考核方法：查看培訓(xùn)計(jì)劃及記錄，查看科室滿意度檔案。改進(jìn)措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實(shí)驗(yàn)室要求不得低于90%。（4）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)水平。（5）加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識(shí)的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見，研究整改措施。（八）病理科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。考核方法與措施措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。（2）進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項(xiàng)目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。（2）健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實(shí)執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ)充、完善。（3）加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度，兩人同時(shí)對(duì)標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實(shí)進(jìn)行核對(duì)，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗(yàn)收同時(shí)簽字。（2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對(duì)交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時(shí)核對(duì)、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。（3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程。（4）加強(qiáng)病理報(bào)告發(fā)送制度的落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作。（5）加強(qiáng)病理結(jié)果登記制度的落實(shí)，做好各項(xiàng)信息核對(duì)和準(zhǔn)確編寫病理號(hào)的工作。（6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報(bào)告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細(xì)填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。（7）科室質(zhì)控人員定期對(duì)各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?？己朔椒ǎ憾ㄆ诔椴槌Ｒ?guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報(bào)告時(shí)間。查看高級(jí)診斷醫(yī)師審核診斷、會(huì)診的記錄。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報(bào)告質(zhì)量。對(duì)疑難病例做好特殊檢查記錄、會(huì)診記錄等。（2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級(jí)醫(yī)院會(huì)診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。（3）加強(qiáng)青年技師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對(duì)交接紀(jì)錄和報(bào)告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報(bào)告發(fā)送記錄和病理高級(jí)診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤40分鐘的質(zhì)量指標(biāo)……檢查標(biāo)準(zhǔn)4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。考核方法與改進(jìn)措施：（1）不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯(cuò)原因，及時(shí)改進(jìn)，并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標(biāo)。（2）安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實(shí)查詢借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存時(shí)間達(dá)標(biāo)。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。考核方法與改進(jìn)措施：（1）遵循程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。（2）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ号浜峡蛻舴?wù)部，定期、隨機(jī)對(duì)門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。改進(jìn)措施：（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問(wèn)題原因，提出解決方案并實(shí)施。（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行協(xié)商并提出解決方案并實(shí)施。（九）醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)對(duì)科室工作人員各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）具備提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)?？己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。改進(jìn)措施：（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。（2）加強(qiáng)專業(yè)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）堅(jiān)持集體閱片制度，對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成ＣＴ檢查陽(yáng)性率、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率、DSA檢查陽(yáng)性率、大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率均≥７０％的質(zhì)量指標(biāo)。（3）科室質(zhì)控小組定期對(duì)診斷報(bào)告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時(shí)進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項(xiàng)目自檢查完成后急診報(bào)告時(shí)間≤45分鐘，平診≤12小時(shí)的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。考核方法與改進(jìn)措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)浒?。?）環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識(shí)。（3）加強(qiáng)影像專業(yè)人員的防護(hù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全。嚴(yán)格進(jìn)行定期健康檢查，個(gè)人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進(jìn)措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。（十）藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）成立科室質(zhì)量與安全管理小組，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程。（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌握情況考核。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫(kù)、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP），要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。（4）藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。（5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)門診患者；查看100張?zhí)幏?。改進(jìn)措施：（1）門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。（3）加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。（4）調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（6）做好周密安排，保障藥房24小時(shí)服務(wù)。（7）進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制?？己朔椒ǎ翰樗幤纺夸洝⒆灾浦苿┠夸浖跋鄳?yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施：（1）建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行相關(guān)藥品的儲(chǔ)備。（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。考核方法：查看臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購(gòu)、消耗信息；監(jiān)測(cè)的記錄。改進(jìn)措施：（1）制定控制措施（制度，考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)。（2）進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，通過(guò)新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級(jí)使用、分級(jí)管理制度和抗菌藥物使用不合理的前5位醫(yī)師公示制度。每月公示醫(yī)院抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。（3）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，提供用藥目錄，針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)措施等。（4）進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)中的作用，完善工作流程。（5）進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施。（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費(fèi)比例，藥品比例控制符合上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤48%。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會(huì)診記錄；查看ADR監(jiān)測(cè)制度、監(jiān)測(cè)記錄及年度匯總表；查看文件及實(shí)施記錄。改進(jìn)措施：（1）建立并落實(shí)臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭(zhēng)取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論工作并做好記錄。（2）進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)工作及應(yīng)對(duì)措施。（3）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》成立ADR監(jiān)測(cè)小組，制定并落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。（4）定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問(wèn)題。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。（5）臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個(gè)體化用藥并做好記錄。（6）定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識(shí)培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報(bào)表的填寫質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。改進(jìn)措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無(wú)超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無(wú)配伍禁忌。（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問(wèn)題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成。（3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每月抽查25%的醫(yī)生，50張/人處方，重點(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。改進(jìn)措施：（1）按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫(kù)、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對(duì)特殊藥品的管理情況。（3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)8：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放。（3）對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫(kù)中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚。（4）加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。檢查標(biāo)準(zhǔn)9：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進(jìn)措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。（3）加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。（5）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見，研究整改措施。（十一）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)一：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭次瘑T會(huì)，職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。改進(jìn)措施：（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問(wèn)題。（2）定期組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實(shí)。加強(qiáng)輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。（4）制定《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實(shí)。（5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識(shí)。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：設(shè)立血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血?？己朔椒ǎ簩?shí)地查看血庫(kù)設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)血庫(kù)能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。（2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到3天急癥用血量，具備24小時(shí)為臨床提供輸血服務(wù)的能力。（3）嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，血庫(kù)血液來(lái)源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。改進(jìn)措施：（1）不斷充實(shí)、改進(jìn)、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實(shí)。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。（2）加強(qiáng)血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血和出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。（3）加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標(biāo)。（4）血庫(kù)每月對(duì)臨床用血情況統(tǒng)計(jì)考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對(duì)臨床用血存在的問(wèn)題及時(shí)反饋意見或通報(bào)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭纯刂戚斞腥痉桨讣皩?shí)施情況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。改進(jìn)措施：（1）制定并實(shí)施控制輸血感染的方案。（2）嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血液處理規(guī)定。（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)記錄。（4）輸血器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購(gòu)入和使用。（5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時(shí)后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。改進(jìn)措施：（1）輸血前，做好臨床輸血申請(qǐng)單所查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全的核對(duì)工作。（2）嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對(duì)后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全。（3）血庫(kù)工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤。（4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過(guò)2000毫升需報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門批準(zhǔn)。（6）加強(qiáng)輸血科工作人員醫(yī)院感染知識(shí)的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理。（十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場(chǎng)查看。改進(jìn)措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進(jìn)措施，結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)際工作需要，不斷修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)2.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場(chǎng)考核、檢查感染知識(shí)知曉度。改進(jìn)措施：健全醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，持證上崗。兼職人員責(zé)任到位，須達(dá)培訓(xùn)要求。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項(xiàng)培訓(xùn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3.醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。改進(jìn)措施：醫(yī)院感染管理三級(jí)組織及相關(guān)人員明確各級(jí)管理責(zé)任，有切實(shí)可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，重點(diǎn)控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、措施，全員重視，多方合作。檢查標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)查看布局、設(shè)施、工作流程。改進(jìn)措施：根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本院的建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查，針對(duì)目前布局存在以往遺留的有待改進(jìn)的問(wèn)題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項(xiàng)目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計(jì)人員及感染管理部門意見，爭(zhēng)取三區(qū)劃分合理。檢查標(biāo)準(zhǔn)5.落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度?？己朔椒ǎ翰殚喸假Y料、年度檢測(cè)登記本、滅菌登記資料。改進(jìn)措施：定期開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告。逐步由全面綜合性監(jiān)測(cè)進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)、前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，每月將報(bào)告網(wǎng)上反饋。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實(shí)查>90%，力爭(zhēng)≥96%；清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實(shí)查率，加強(qiáng)臨床上報(bào)制度，進(jìn)一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，建議有明確規(guī)定后，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)6.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。考核方法：查看重點(diǎn)部門感染控制措施、管理資料。改進(jìn)措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時(shí)檢查的督促方式，及時(shí)反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進(jìn)行宣教，加大知曉程度。檢查標(biāo)準(zhǔn)7.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等?？己朔椒ǎ核诳剖椰F(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。改進(jìn)措施：加大重點(diǎn)項(xiàng)目專項(xiàng)培訓(xùn)，請(qǐng)相關(guān)專家專門指導(dǎo)。制定相關(guān)規(guī)程及報(bào)告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實(shí)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)收集、規(guī)范，及時(shí)處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)8.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。改進(jìn)措施：督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認(rèn)識(shí)其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。采取重點(diǎn)科室、疾病及微生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合的措施督促落實(shí)制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問(wèn)題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。檢查標(biāo)準(zhǔn)9.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)?？己朔椒ǎ簩?shí)地檢查考核。改進(jìn)措施：院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進(jìn)行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達(dá)到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識(shí)的不足。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。檢查標(biāo)準(zhǔn)10.開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。改進(jìn)措施：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專家指導(dǎo)小組，強(qiáng)化臨床藥學(xué)工作。開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)及MRSA的監(jiān)測(cè)工作，高度重視MRSA監(jiān)測(cè)，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危險(xiǎn)區(qū)域常規(guī)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。及時(shí)準(zhǔn)確為臨床提供藥敏試驗(yàn)結(jié)果，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。通過(guò)正試運(yùn)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供的3.0版系統(tǒng)，進(jìn)行整理，定期分析、反饋。檢查標(biāo)準(zhǔn)11.加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)檢查，測(cè)試，問(wèn)卷調(diào)查。改進(jìn)措施：完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時(shí)進(jìn)行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問(wèn)題。根據(jù)特殊部門的防護(hù)要求配備防護(hù)用品。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護(hù)工作，保障職工安全。（十三）質(zhì)控辦（病案）持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強(qiáng)化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012版）質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實(shí)際情況進(jìn)行落實(shí)。一、組織機(jī)構(gòu)建立院科二級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評(píng)價(jià)工作，各科室成立以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。二、教育培訓(xùn)制定并實(shí)施對(duì)全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全院各級(jí)人員進(jìn)行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強(qiáng)化全員質(zhì)量意識(shí)。做好培訓(xùn)記錄。三、建立重點(diǎn)部門及重要崗位監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時(shí)間段進(jìn)行監(jiān)管。（一）事故高發(fā)重點(diǎn)科室：ICU、手術(shù)室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。（二）醫(yī)院感染重點(diǎn)科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。（三）關(guān)鍵環(huán)節(jié)：ICU病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對(duì)、手術(shù)按時(shí)開臺(tái)、病理標(biāo)本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。（四）事故易發(fā)時(shí)間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。檢查內(nèi)容和時(shí)間：按照專業(yè)不同特點(diǎn)，定期和不定期檢查，嚴(yán)格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評(píng)價(jià)打分。運(yùn)用激勵(lì)和約束機(jī)制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點(diǎn)放在提升質(zhì)量管理的效果和改進(jìn)上。四、以病歷書寫為著力點(diǎn)，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實(shí)病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實(shí)15項(xiàng)醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時(shí)也是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（一）每月對(duì)出院病歷，按?？齐S機(jī)抽10份進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護(hù)理文書質(zhì)量、各種檢查申請(qǐng)單、檢驗(yàn)單、報(bào)告單的填寫、合理用藥。按《吳中人民醫(yī)院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)和病例示范》一書考核，與績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。（二）針對(duì)核心制度的落實(shí)，每月單項(xiàng)檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術(shù)分級(jí)制度的執(zhí)行。五、促進(jìn)病種管理“三合理”指導(dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標(biāo)開展單病種費(fèi)用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。六、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)不良事件報(bào)告制度及處理流程目前我院已建立的不良事件報(bào)告制度有：藥品/器械不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件、實(shí)驗(yàn)室的危機(jī)值報(bào)告制度。但報(bào)告的范圍、時(shí)限、級(jí)別不清晰、處理流程及責(zé)任不明確。為更好的落實(shí)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2009年患者安全目標(biāo)》，督促醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、物流中心、臨床實(shí)驗(yàn)中心建立健全不良事件報(bào)告制度及處理流程。并對(duì)制度的落實(shí)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)查看上報(bào)項(xiàng)目及例數(shù)和問(wèn)題解決的結(jié)果。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上。六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。在推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，指導(dǎo)科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。使服務(wù)效率提高、責(zé)任落實(shí)、病人就醫(yī)更加方便、安全。七、設(shè)定醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量監(jiān)控檢查分別從工作效率指標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、管理指標(biāo)中設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺(tái)次、單病種管理指標(biāo)、人均醫(yī)療費(fèi)用（門診、病房）、醫(yī)院費(fèi)用率等，隨時(shí)監(jiān)控指標(biāo)的變化，對(duì)變化做出評(píng)價(jià)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。（十四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全。（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。考核方法與改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)介入科能力建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員上崗前必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）介入工作室技術(shù)人員需經(jīng)過(guò)DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識(shí)，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，做到專人負(fù)責(zé)機(jī)器的維護(hù)和保養(yǎng)。（3）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系xx，建立了綠色通道，具備24小時(shí)診療服務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)?？己朔椒ǎ翰榭瘁t(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。改進(jìn)措施：（1）進(jìn)一步完善介入治療管理制度，建立健全各項(xiàng)圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。（3）進(jìn)一步完善介入科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。（4）進(jìn)入介入中心人員須按照規(guī)定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時(shí)更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位置。（5）手術(shù)間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時(shí)～1小時(shí)，術(shù)后清潔后應(yīng)照射半小時(shí)。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次。每月做空氣、醫(yī)護(hù)人員的手、治療室的臺(tái)面的培養(yǎng)，如菌落數(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。（6）每天檢查無(wú)菌物否過(guò)期，無(wú)菌物品與污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。（7）建立臨床隨訪制度，并做好詳細(xì)記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥考核方法：質(zhì)控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格遵循《冠狀動(dòng)脈介入治療指南》的要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認(rèn)真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南。（2）對(duì)須做介入治療的患者實(shí)行術(shù)前三級(jí)醫(yī)師討論制度，嚴(yán)格把握指證，做到因病施治，合理治療。（3）充分尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預(yù)期達(dá)到的目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)和所需費(fèi)用。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。考核方法與改進(jìn)措施：（1）建立介入診療器材登記制度并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）加強(qiáng)醫(yī)院感染常識(shí)的教育，氧氣管、吸痰管等一人一用一管。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ǎ簩?shí)地查看環(huán)境和個(gè)人防護(hù)情況。改進(jìn)措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)浒?。?）環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識(shí)。（3）術(shù)中保持室內(nèi)清潔，污物及時(shí)處理，防止污染環(huán)境。（4）加強(qiáng)影像專業(yè)人員的放射安全防護(hù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)，高度關(guān)注放射線防護(hù)及患者安全，定期健康檢查，使個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（十五）血液凈化質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)中心依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。血液凈化的質(zhì)量管理依據(jù)有：1.《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》，衛(wèi)生部頒發(fā)；2.《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》（2008年12月），3.《江蘇省省血液透析質(zhì)量管理規(guī)范》4.《醫(yī)院感染管理辦法》，衛(wèi)生部頒發(fā)，2006年；5.《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)