眼科斜視與弱視診療規(guī)范2023版

眼科斜視與弱視診療規(guī)范2023版

第一節(jié)隱斜視

第二節(jié)內(nèi)斜視

第三節(jié)外斜視

第四節(jié)AV型斜視

第五節(jié)非共同性斜視

第六節(jié)特殊類型斜視

第七節(jié)眼球震顫

第一節(jié)隱斜視

【概述】

隱斜視是一種能被雙眼融合功能控制的潛在的眼位偏斜。任何去融合的方法

均可暴露潛在的眼位偏斜，如遮蓋單眼時被遮蓋眼出現(xiàn)眼位偏斜，去遮蓋后偏斜

眼立刻恢復(fù)正位。正常人多數(shù)都有隱斜視，無癥狀時不做臨床診斷。

【臨床表現(xiàn)】

1.根據(jù)視軸偏斜方向，可以有內(nèi)隱斜、外隱斜、上隱斜（垂直隱斜時以上斜

眼做診斷）及旋轉(zhuǎn)隱斜。

2.畏光，陽光下喜閉一眼。

3.視物不能持久，視疲勞，內(nèi)隱斜較外隱斜更容易產(chǎn)生癥狀。

4.有時可有復(fù)視。

【診斷要點】

1.交替遮蓋時眼位有移動；單眼遮蓋時對側(cè)眼無移動，被遮眼出現(xiàn)眼位偏斜,

去遮蓋后偏斜眼立即回到正位。

2.患者有癥狀。

3.三棱鏡中和眼位可以緩解癥狀。

4.隱斜應(yīng)與微小斜視相鑒別。微小斜視一般小于8°,但屬顯斜范疇，并

建立了和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

【治療方案及原則】

1.有隱斜無癥狀者一般不診斷為隱斜視，也無須處理。

2.垂直隱斜、內(nèi)隱斜不適宜訓(xùn)練，可用三棱鏡矯正，以能緩解癥狀的最低度

數(shù)為處方原則。

3.外隱斜的治療以訓(xùn)練為主。青壯年不宜配戴三棱鏡。

第二節(jié)內(nèi)斜視

一、先天性內(nèi)斜視

【概述】

先天性內(nèi)斜視為生后6個月內(nèi)發(fā)病，一般不合并明顯屈光異常，如雙眼交

替出現(xiàn)斜視則無弱視。單眼性斜視可合并弱視。由于雙眼視野交叉，可以有假

性外展限制。先天性內(nèi)斜視可以合并下斜肌亢進、DVD、眼球震顫等。

【臨床表現(xiàn)】

1.生后6個月內(nèi)發(fā)病。

2.無明顯屈光異常。

3.單眼性斜視可合并弱視。

4.斜視度數(shù)較大。

5.假性外展限制，娃娃頭實驗可以排除。

6.可以合并下斜肌亢進、DVD、眼球震顫等。

【診斷要點】

1.依據(jù)病史。

2.對嬰幼兒視力的檢查重在定性，確定是否有單眼弱視及注視能力。

3.睫狀肌麻痹下驗光。

4.眼底檢查排除先天性異常。

5.眼球運動檢查確定是否合并下斜肌亢進、DVD、眼球震顫等。

【治療方案及原則】

1.排除單眼弱視，如有單眼弱視，需先行治療至雙眼視力平衡。

2.先天性內(nèi)斜視需手術(shù)治療。

3.合并下斜肌亢進和DVD者，手術(shù)設(shè)計時應(yīng)給予相應(yīng)的考慮。

4.手術(shù)后應(yīng)保留10°微小內(nèi)斜，以利建立周邊融合和粗立體視。

二、共同性內(nèi)斜視

（一）調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

【概述】

調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視分為屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。屈光性

調(diào)節(jié)因素出現(xiàn)在2歲半左右，個別也可以出現(xiàn)在1歲內(nèi)。有些患者可由混合因

素所引起?；旌闲驼{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視為屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與高AC/A型內(nèi)斜視合并

存在的病例。

【臨床表現(xiàn)】

1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

（1）有中度或高度遠視性屈光不正。

（2）去調(diào)節(jié)可以矯正眼位。去調(diào)節(jié)方法包括藥物或光學(xué)兩種方法，即睫狀

肌麻痹劑散瞳或配戴合適的矯正眼鏡可以矯正眼位。

（3）合并或不合并弱視。

（4）眼球運動無明顯限制。

2.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

（1）有中度或高度遠視性屈光不正。

（2）去調(diào)節(jié)可以部分矯正眼位，即散瞳或戴鏡后內(nèi)斜度數(shù)減少，但不能完

全矯正。

（3）合并或不合并弱視。

（4）眼球運動無明顯限制。

3.高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

（1）看近時比看遠時斜視度＞15°,看遠時可以為正位。

（2）可以合并遠視性屈光不正。

（3）少數(shù)患者在10歲后斜視有自愈趨勢。

（4）眼球運動無明顯限制。

4.混合型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

（1）有遠視性屈光不正。

（2）戴鏡后斜視度減少，看遠減少明顯，看近仍有較大度數(shù)的內(nèi)斜視，看

近時比看遠時斜視度＞15°。

【診斷要點】

1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

（1）平均發(fā)病年齡為2歲半。

（2）有中度或高度遠視性屈光不正。

（3）散瞳或戴鏡可以矯正眼位。

2.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

（1）平均發(fā)病年齡為2歲半。

（2）有中度或高度遠視性屈光不正。

（3）散瞳或戴鏡斜視度數(shù)減少。

3.高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視根據(jù)臨床特點可以診斷。

4.混合型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

（1）戴鏡后斜視度減少，提示有屈光性調(diào)節(jié)因素。

（2）戴鏡后看近時比看遠時斜視度＞15°,說明有高AC/A因素。

【治療方案及原則】

1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

（1）有弱視者先治療弱視。

（2）全屈光處方戴鏡。

（3）此類斜視不應(yīng)當采用手術(shù)矯正。

（4）一般每年重新驗光一次，根據(jù)屈光變化決定是否調(diào)換眼鏡，需要時

可以提前驗光。

（5）調(diào)換眼鏡時應(yīng)滿足視力和眼位正常。

2.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

（1）有弱視者先治療弱視。

（2）全屈光處方戴鏡。

（3）戴鏡6-12個月后眼位不能完全矯正，非調(diào)節(jié)部分應(yīng)手術(shù)矯正。

（4）調(diào)節(jié)部分繼續(xù)戴鏡矯正。每年重新驗光一次，并根據(jù)屈光變化決定是

否調(diào)換眼鏡，需要時可以提前驗光。

（5）調(diào)換眼鏡時應(yīng)滿足視力和眼位正常。

3.高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

（1）戴雙光鏡：全屈光矯正下加+1.5-+3D球鏡。應(yīng)定期復(fù)查。

（2）縮瞳劑：局部形成藥物性近視，減少中樞性調(diào)節(jié)，但不宜長期應(yīng)用。

（3）對合適的病例可以考慮雙內(nèi)直肌減弱手術(shù)。為減少對視遠時眼位的影

響，也可行內(nèi)直肌后固定術(shù)。

4.混合型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視參見屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜

視。

（二）非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

【概述】

內(nèi)斜視的發(fā)生沒有或很少有調(diào)節(jié)因素.散瞳或戴鏡時眼位無明顯改變。

【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)病年齡較晚，常在2歲以后。

2.沒有明顯調(diào)節(jié)因素。

3.單眼斜視可合并弱視。

【診斷要點】

1.發(fā)病年齡較晚，無明顯調(diào)節(jié)因素。

2.眼球運動無明顯限制。

【治療方案及原則】

1.有弱視者先治療弱視。

2.雙眼視力平衡后，應(yīng)及時手術(shù)矯正眼位。

第三節(jié)外斜視

一、間歇性外斜視

【概述】

外斜視在嬰幼兒較內(nèi)斜視少見，但隨年齡增加發(fā)病率逐漸升高?；颊呖捎赏?/p>

隱斜進展為間歇性外斜視，也可以一發(fā)病即為間歇性外斜視。間歇性斜視根據(jù)視

遠、視近時斜視度的不同，臨床可分為4種類型：

L基本型視遠、視近時的斜視度基本相等。

2.分開過強型視遠時比視近時斜視度大于＞15°。

3.集合不足型視近時比視遠時斜視度大于＞30°。

4.假性分開過強型視遠時斜視度明顯大于視近時斜視度，但單眼遮蓋1小

時或雙眼配戴43D球鏡后，視遠、視近時的斜視度基本相等。

【臨床表現(xiàn)】

1.強光下喜閉一眼。

2.控制正位時有一定的雙眼視功能。眼位偏斜時偏斜眼可以有抑制，保持正

常的視網(wǎng)膜對應(yīng)，沒有或很少有弱視。

3.無明顯屈光不正，眼位偏斜與屈光不正無特殊聯(lián)系。

【診斷要點】

1.可以發(fā)病較早，如1歲內(nèi)出現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)較晚。

2.眼斜頻率隨年齡增大逐漸增加。

3.由于受融合控制斜視度數(shù)變化較大，疾病、疲勞及充分破壞融合時斜視度

暴露充分。

【治療方案及原則】

1.以手術(shù)治療為主，手術(shù)時機應(yīng)掌握在雙眼視功能受損前。提倡早期手術(shù)。

2.集合訓(xùn)練可能有暫時效應(yīng)，但不能矯正眼位，不要因集合訓(xùn)練而延誤手術(shù)

時機。手術(shù)前尤其不應(yīng)進行集合訓(xùn)練，否則容易出現(xiàn)手術(shù)后過矯。

二、恒定性外斜視

【概述】

恒定性外斜視較間歇性外斜視少見，可以生后即出現(xiàn)或由間歇性外斜視進展

而來。外斜視不能控制，眼球運動無明顯限制，合并垂直斜視者可能有斜肌異常。

交替性外斜視時弱視不常見，單眼外斜視可以合并斜視性弱視。根據(jù)視遠、視

近時斜視度的不同，恒定性外斜視也像間歇性外斜視一樣可分為基本型、分開過

強型、集合不足型和假性分開過強型四種類型。

【臨床表現(xiàn)】

1.外斜的程度變化較大，單眼視力較差時，偏斜度數(shù)較大。

2.經(jīng)常為雙眼交替偏斜，所以弱視不常見。合并屈光參差或單眼斜視時，可

以出現(xiàn)弱視。

3.5歲前出現(xiàn)眼位偏斜者可以有抑制存在，5歲后發(fā)病可以有復(fù)視存在。

4.可以合并垂直偏斜。

【診斷要點】

1.外斜視恒定存在，眼位不能被融合機制控制。

2.先天性恒定性外斜視常合并存在神經(jīng)損害，應(yīng)請神經(jīng)科會診。

3.應(yīng)進行屈光檢查，以發(fā)現(xiàn)屈光參差或弱視。

【治療方案及原則】

1.治療以手術(shù)為主。

2.單眼視力差者手術(shù)后眼位欠穩(wěn)定，有時尚需二次手術(shù)。

第四節(jié)AV型斜視

【概述】

有些水平斜視在水平方向斜視角無明顯變化，但是在垂直方向注視不同位置

時斜視角有明顯變化。例如外斜視向上注視時斜視角明顯大于向下注視時的斜視

角，呈英文字母V狀，此種情況為V型外斜視或稱外斜V征。當外斜視向下

注視時斜視角明顯大于向上注視時的斜視角，呈英文字母A狀，此種情況為A

型外斜視或稱外斜A征。內(nèi)斜視向上注視時斜視角明顯大于向下注視時的斜視

角，呈英文字母A狀，此種情況為A型內(nèi)斜視或稱內(nèi)斜A征。當內(nèi)斜視向下

注視時斜視角明顯大于向上注視時的斜視角，呈英文字母V狀，此種情況為V

型內(nèi)斜視或稱內(nèi)斜V征。AV型斜視也可以理解為在垂直注視方向上有非共同

性的水平斜視。AV型斜視可因斜肌異?；蛩郊‘惓；蚧旌弦蛩厮?。上斜

肌功能亢進常與A型斜視伴行，下斜肌功能亢進常與V型斜視伴行。

【臨床表現(xiàn)】

1.V型外斜視,上方斜視角大于下方；A型外斜視,下方斜視角大于上方。

2.V型內(nèi)斜視,上方斜視角小于下方；A型內(nèi)斜視,下方斜視角小于上方。

3.眼球運動無明顯異?；蛳滦奔】哼M（V型斜視），或上斜肌亢進（A型斜

視）。

【診斷要點】

1.向上25°和向下25°分別測量注視遠目標時的斜視角。

2.V型斜視上、下分別注視時的斜視角相差＞15°。

3.A型斜視上、下分別注視時的斜視角相差＞10°。

4.眼球運動檢查有斜肌運動異?；驘o明顯異常。

【治療方案及原則】

1.合并上、下斜肌亢進的AV型斜視，一般要行上、下斜肌減弱術(shù)后再行水

平斜視矯正術(shù)。

2,V型斜視凡是臨床檢查發(fā)現(xiàn)有下斜肌功能亢進者，無論其程度如何均先

行下斜肌減弱術(shù).無下斜肌功能亢進者，行水平肌上、下移位術(shù)。內(nèi)直肌向V型

尖端方向移位1/2或全肌肉寬度，外直肌向V型開口方向移位1/2或全肌肉

寬度。

3.A型斜視凡是臨床檢查發(fā)現(xiàn)有明顯上斜肌功能亢進者，一般要行上斜肌

減弱術(shù)后再行水平斜視矯正術(shù)。上斜肌功能亢進較輕或無明顯上斜肌功能亢進者

行水平肌肉移位術(shù)，內(nèi)直肌向A型尖端方向移位1/2或全肌肉寬度，外直肌向

A型開口方向移位1/2或全肌肉寬度。

4.A型斜視臨床檢查發(fā)現(xiàn)有明顯上斜肌功能亢進但有立體視者，上斜肌減

弱手術(shù)視為禁忌。A征由水平肌垂直移位矯正。如發(fā)現(xiàn)有內(nèi)旋轉(zhuǎn)眼位偏斜，可

行上斜肌減弱手術(shù)。

第五節(jié)非共同性斜視

臨床上非共同性斜視主要有兩種形式。一種為神經(jīng)肌肉麻痹引起的麻痹性斜

視，常見的病因為相關(guān)組織炎癥、血管性疾病、占位性疾病、先天性異常、外傷

等；另一種為限制因素引起的限制性斜視，常見的原因為外傷后組織嵌頓、手術(shù)

后組織粘連、肌肉變性如甲狀腺相關(guān)性眼病等。非共同性斜視的主要特點為：

1.眼球運動有限制，斜視角隨注視方向的變化而變化；

2.第二斜視角（受累眼作注視眼時的斜視角）大于第一斜視角（健眼作注視

眼時的斜視角）；

3.多數(shù)有代償頭位；

4.后天者及失代償?shù)南忍煨月楸孕孕币暢Ｓ袕?fù)視。

一、先天性麻痹性斜視

【概述】

先天性麻痹性斜視中最常見的為上斜肌不全麻痹，單獨下斜肌和下直肌麻痹

罕見。這里主要介紹先天性上斜肌不全麻痹和先天性動眼神經(jīng)麻痹。

【臨床表現(xiàn)】

1.先天性上斜肌不全麻痹

（1）受累眼上斜視麻痹，可以單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，雙側(cè)多見。雙側(cè)發(fā)病者兩

眼可以對稱或不對稱，有時一眼受累程度輕，臨床不易察覺，稱為隱蔽性上斜肌

不全麻痹。

（2）雙眼受累時第一眼位垂直斜視度較小。

（3）雙眼運動表現(xiàn)為受累眼內(nèi)下轉(zhuǎn)時落后，單眼運動正常，受累眼下斜肌

功能亢進。

（4）先天性上斜肌不全麻痹有典型的代償頭位，面部發(fā)育常不對稱。

（5）失代償時可以有復(fù)視。

2.先天性動眼神經(jīng)麻痹

（1）受累眼上瞼下垂，大度數(shù)外斜視。

（2）先天性動眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)期可出現(xiàn)神經(jīng)迷行現(xiàn)象，受累眼上瞼下垂消

失，向下注視時上瞼遲落。

（3）眼內(nèi)肌受累時瞳孔擴大，對光反射消失或遲鈍。

（4）受累眼內(nèi)轉(zhuǎn)明顯受限，內(nèi)上、外上、外下運動均有不同程度的限制。

【診斷要點】

1.先天性上斜肌不全麻痹

（1）受累眼上斜視，雙眼發(fā)病時呈交替型上斜視，即右眼注視時左眼上斜

視，左眼注視時右眼上斜視。

（2）歪頭實驗（bielschowskyheadtilttest）陽性，即將頭向高位眼傾斜時，

受累眼上翻或上斜視度數(shù)明顯增加。

（3）眼球運動見臨床表現(xiàn)。

2.先天性動眼神經(jīng)麻痹

（1）臨床表現(xiàn)（1）和（4）存在時，即可明確診斷。

（2）合并眼內(nèi)肌麻痹時常為完全性動眼神經(jīng)麻痹。

【治療方案及原則】

1.先天性上斜肌不全麻痹

（1）以手術(shù)治療為主，度數(shù)較小或術(shù)后有殘余度數(shù)者可用三棱鏡矯正。

（2）客觀檢查結(jié)果可靠者應(yīng)盡早手術(shù)。

（3）手術(shù)設(shè)計的主要原則為減弱功能亢進的肌肉，如減弱受累眼的下斜肌

或/和對側(cè)眼的下直肌。加強功能不足的肌肉，如受累眼的上斜肌折疊術(shù)。但加

強手術(shù)不如減弱手術(shù)效果可靠。

2.先天性動眼神經(jīng)麻痹

（1）手術(shù)治療是動眼神經(jīng)麻痹的主要手段，但手術(shù)效果欠佳。

（2）手術(shù)只能矯正眼位，但不能恢復(fù)眼球運動功能。

（3）由于上直肌麻痹，Bell現(xiàn)象消失或不健全，因此上瞼下垂矯正術(shù)應(yīng)慎

重考慮。

二、后天性麻痹性斜視

【概述】

后天性麻痹性斜視主要為外展神經(jīng)麻痹、上斜肌麻痹、動眼神經(jīng)麻痹。對后

天性麻痹性斜視應(yīng)盡量進行病因檢查，以避免漏診、誤診。病因清楚、病情穩(wěn)定

半年后不能恢復(fù)的斜視，可以手術(shù)矯正。

【臨床表現(xiàn)】

1.外展神經(jīng)麻痹

（1）大度數(shù)內(nèi)斜視。

（2）受累眼外轉(zhuǎn)受限，嚴重時外轉(zhuǎn)不能超過中線。

（3）有代償頭位。

2.后天性上斜肌麻痹

（1）復(fù)視是后天性上斜肌麻痹的主要臨床特征。

（2）受累眼上斜視。

（3）受累眼向鼻下運動，不同程度的限制。

（4）有代償頭位，但不如先天性者典型。

（5）投射失誤。

3.獲得性動眼神經(jīng)麻痹

（1）受累眼上瞼下垂，大度數(shù)外斜視，瞳孔正?；蛏⒋?。

（2）受累眼內(nèi)轉(zhuǎn)明顯受限。

（3）受累眼開啟時有復(fù)視。

【診斷要點】

1.外展神經(jīng)麻痹

（1）有外傷史或高熱史，也可以沒有任何明確的原因。

（2）大度數(shù)內(nèi)斜視，外轉(zhuǎn)明顯限制。

2.后天性上斜肌麻痹

（1）神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科和耳鼻喉科檢查病灶，以確定病因。既往照片調(diào)查對

鑒別先天性或后天性上斜肌不全麻痹具有重要意義。

（2）用Parks三步法檢查。先確定高位眼，再確定左側(cè)或右側(cè)視野哪個位

置垂直度數(shù)增大，最后行Bielschowsky歪頭實驗。

（3）復(fù)視像檢查或用Hess屏檢查。

（4）各診斷眼位斜視度檢查。

（5）上述（2）、（3）和（4）檢查均可確定受累眼及受累眼外肌。

3.獲得性動眼神經(jīng)麻痹

（1）病史調(diào)查和病因檢查應(yīng)放在第一位。重點排除顱內(nèi)疾病及重癥肌無力。

（2）上瞼下垂合并大度數(shù)外斜時，要注意內(nèi)轉(zhuǎn)和上、下轉(zhuǎn)動是否受限，陽

性者即可診斷。

（3）有明顯外傷史者要與眶尖綜合征及眶上裂綜合征鑒別。

【治療方案及原則】

1.外展神經(jīng)麻痹

（1）病因檢查應(yīng)包括神經(jīng)科、內(nèi)科和耳鼻喉科。如發(fā)現(xiàn)明確病因，應(yīng)首先

進行病因治療，針對神經(jīng)麻痹可以使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。

（2）病因清楚、病情穩(wěn)定半年后仍有斜視者，應(yīng)施行手術(shù)治療。

（3）外展神經(jīng)部分麻痹可行內(nèi)直肌后徙、外直肌截腱手術(shù)，外直肌全麻痹

者可行內(nèi)直肌減弱聯(lián)合上、下直肌與外直肌連接術(shù)（Jenson手術(shù)），或上、下直

肌移位術(shù)。

（4）內(nèi)直肌注射類肉毒素可以避免或緩解肌肉攣縮，也可以替代內(nèi)直肌后

徙術(shù)。

2.后天性上斜肌麻痹

（1）后天性上斜肌不全麻痹應(yīng)以病因治療為主，經(jīng)多次詳細檢查未查出確

切病因者先行神經(jīng)營養(yǎng)治療。

（2）病因清楚、病情穩(wěn)定6個月后仍有斜視者，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)以

矯正正前方及前下方眼位并恢復(fù)雙眼單視為主要目標。

（3）三棱鏡矯正對小度數(shù)垂直斜視（一般小于10°）有較好的矯正效果，

但對旋轉(zhuǎn)眼位無幫助。

3.獲得性動眼神經(jīng)麻痹

（1）對病因明確者應(yīng)首先進行病因治療，未杳出明顯病因者行神經(jīng)營養(yǎng)治

療。

（2）病因清楚、病情穩(wěn)定6個月后仍有斜視者應(yīng)行手術(shù)治療，但手術(shù)不能

改善運動功能。為矯正大度數(shù)外斜視，常需外直肌超常后徙聯(lián)合內(nèi)直肌節(jié)腱術(shù)。

（3）由于動眼神經(jīng)累及眼外肌多，手術(shù)效果較差，上轉(zhuǎn)運動嚴重限制時上

瞼下垂矯正手術(shù)應(yīng)慎重。

第六節(jié)特殊類型斜視

【概述】

一、垂直分離性斜視（DVD）

垂直分離性斜視（DVD）的發(fā)病機制不明，主要特點為不遵循眼球運動Herlllg

法則。

【臨床表現(xiàn)】

1.交替遮蓋時被遮眼上飄合并外旋，去遮蓋后眼位緩慢回到注視位合并內(nèi)旋。

有些患者精神不集中時即可出現(xiàn)以上表現(xiàn)。看遠時容易暴露。

2.多數(shù)患者合并眼球震顫和弱視。

3.常合并先天性內(nèi)斜視。

4.可以合并下斜肌亢進。

5.DVD常為雙眼發(fā)病，可以為對稱性，但更多的情況表現(xiàn)為非對稱性。也

可有單眼性DVDo

【診斷要點】

1.注視遠目標時，交替遮蓋觀察是否存在交替上飄現(xiàn)象。

2.頭位側(cè)轉(zhuǎn)交替遮蓋時也有交替上飄現(xiàn)象，是與單純雙眼下斜肌亢進鑒

別的要點。

3.用不同密度濾光片組成的串鏡做Bielschowsky實驗，被遮眼隨濾光片的

密度增高眼位上飄，當濾光片密度減低時，上斜眼回落甚至超過注視位呈低位.

則為Beilschowsky實驗陽性。

4.沒有條件時可不做第3項檢查，有1和2項存在即可診斷。

【治疔方案及原則】

1.平時無明顯交替上斜現(xiàn)象，只在檢查時暴露者可保守治療。如患者合并屈

光不正，在配戴眼鏡時可以用光學(xué)手段轉(zhuǎn)換注視眼，即讓眼位上飄明顯的眼轉(zhuǎn)為

注視眼，達到抑制或減少該眼上飄的目的。

2.不合并下斜肌亢進者以減弱上直肌為主，對上飄現(xiàn)象明顯者，上直肌退后

小于7mm時效果不顯著。也可以行上直肌后徙聯(lián)合后固定縫線術(shù)(Fa-den

procedure)o

3.合并下斜肌亢進者行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)，即將下斜肌斷端固定在下直肌附著點

顆側(cè)。

4.DVD合并水平斜視者在矯正DVD的同時予以矯正，但需提醒的是一眼同

次手術(shù)不能超過兩條直肌。

二、上斜肌肌鞘綜合征(Brown綜合征)

【概述】

Brown綜合征曾經(jīng)被認為是上斜肌肌鞘過度發(fā)育或上斜肌反轉(zhuǎn)腱短，當眼

球內(nèi)轉(zhuǎn)時反轉(zhuǎn)腱繃緊限制眼球的鼻上轉(zhuǎn)動。現(xiàn)在認為是受累眼鼻上象限上斜肌

肌腱與滑車粘連。

【臨床表現(xiàn)】

1.第一眼位無明顯斜視或受累眼輕度下斜視。

2.受累眼鼻上運動明顯限制甚至不能超過中線，多數(shù)情況下不合并上斜肌亢

進。

3.代償頭位以下頜輕度上抬為主，也可以無明顯頭位。

【診斷要點】

1.各診斷眼位定量檢查，受累眼鼻上方向垂直斜度最大。

2.應(yīng)和下斜肌麻痹鑒別診斷，主要方法為牽拉實驗，被動牽拉實驗陽性者為

Brown綜合征，陰性者為下斜肌麻痹。

【治療方案及原則】

1有明顯代償頭位者或受累眼有明顯旋轉(zhuǎn)斜視者，可以手術(shù)切斷上斜肌反

轉(zhuǎn)腱以解除上斜肌機械性粘連，或行上斜肌反轉(zhuǎn)腱延長術(shù)。

2.術(shù)后頭位可以消除或明顯改善，但是很少能使眼球運動恢復(fù)正常。

三、眼球后退綜合征（Duane綜合征）

【概述】

眼球后退綜合征可以因為肌肉纖維化或肌肉異常所引起，也可因內(nèi)、外直肌

神經(jīng)異常支配所引起。臨床上以眼球運動限制、眼球后退和異常頭位為主要特征。

【臨床表現(xiàn)】

1.眼球后退綜合征臨床上分為三型：

（1）I型：受累眼外轉(zhuǎn)受限、內(nèi)轉(zhuǎn)無明顯限制，可以合并內(nèi)斜視。

（2）II型：受累眼內(nèi)轉(zhuǎn)受限、外轉(zhuǎn)無明顯限制，可以合并外斜視。

（3）III型：受累眼內(nèi)、外轉(zhuǎn)均受限，可以無斜視或合并內(nèi)斜視或外斜視。

2.多數(shù)患者均有外轉(zhuǎn)限制，外轉(zhuǎn)時瞼裂開大。內(nèi)轉(zhuǎn)時眼球后退、瞼裂變小,

常合并眼球上射或/和下射現(xiàn)象。

3.常有明顯代償頭位。多數(shù)患者保持較好的雙眼單視功能，很少發(fā)生弱視。

4.可以為雙眼發(fā)病，但多數(shù)為單眼，且臨床發(fā)現(xiàn)左眼為好發(fā)眼。

【診斷要點】

L受累眼有明顯的外展限制.內(nèi)轉(zhuǎn)時瞼裂明顯縮小、眼球后退。

2.有明顯代償頭位。

3.被動牽拉實驗陽性。

【治療方案及原則】

L第一眼位無明顯斜視和代償頭位者無特殊治療。

2.對有明顯代償頭位和第一眼位有斜視者應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)僅限于改善眼位

和代償頭位，而對恢復(fù)眼球運動無幫助。手術(shù)以減弱術(shù)為主，禁忌加強手術(shù)，否

則術(shù)后會加劇眼球后退。

四、甲狀腺相關(guān)性眼?。℅raves眼?。?/p>

【概述】

見第十二章，第一節(jié)。

【臨床表現(xiàn)】

見第十二章，第一節(jié)。

【診斷要點】

見第十二章，第一節(jié)。

【治療方案及原則】

本節(jié)僅從臨床角度介紹甲狀腺性相關(guān)眼病所致斜視的治療。

1.以矯正第一眼位和前下方斜視并消除復(fù)視為目標，其他方向因眼外肌變性

的緣故很難完全消除斜視和復(fù)視。

2.以解除因眼外肌變性造成的眼球運動限制為主要選擇，例如：多數(shù)患者以

下直肌受累為主，受累眼上轉(zhuǎn)明顯限制是由于下直肌炎性反應(yīng)后纖維化所引起。

故此類患者應(yīng)行下直肌后徙或懸吊術(shù)。如果受累肌為上直肌，患眼下

轉(zhuǎn)限制系由于上直肌纖維化所致，則行上直肌后徙或懸吊術(shù)。

3.單純后徙?條直肌不能充分矯正第一眼位斜視時，可以考慮內(nèi)、外直肌移

位術(shù)或連接術(shù)。對雙眼受累者，手術(shù)設(shè)計要考慮在雙眼完成以達到方案1提出

的目標。

4.垂直肌肉手術(shù)時尤其是處理Graves眼病侵害的上、下直肌時，要在直視

下充分分離與眼瞼的聯(lián)系，以避免或盡量減少對眼瞼位置的影響。

五、固定性斜視（廣泛纖維化綜合征）

【概述】

典型的固定性斜視與先天性廣泛纖維化綜合征實際上是一種病，可為常染色

體顯性或隱性遺傳，也可為散發(fā)病例。眼外肌的組織學(xué)檢查可見眼外肌肌纖維被

纖維化組織所取代。

【臨床表現(xiàn)】

1.雙眼嚴重上瞼下垂。

2.典型病例為單眼或雙眼固定在內(nèi)下斜位，眼球不能運動，企圖上轉(zhuǎn)或向任

何一側(cè)注視時可見異常集合運動。

3.下頜明顯上抬。

4.有些病例表現(xiàn)為固定性外斜視或固定性上斜視。

【診斷要點】

1.根據(jù)家族史判斷為遺傳性或散發(fā)病例。

2.望診有上述臨床表現(xiàn)。

3.被動牽拉實驗陽性。

【治療方案及原則】

1.治療以手術(shù)為主，但療效很難令人滿意.

2.手術(shù)目的是改善眼位和頭位。

3.有些患者可以考慮適當矯正上瞼下垂，以能暴露瞳孔改善頭位為目的。由

于沒有Bell現(xiàn)象，為避免引起術(shù)后的暴露性眼病，手術(shù)應(yīng)欠矯。

第七節(jié)眼球震顫

【概述】

眼球震顫為一種有節(jié)律的不自主的眼球擺動，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼外肌、視

覺系統(tǒng)和內(nèi)耳迷路疾病的常見體征。按其震顫節(jié)律分為沖動性和鐘擺型兩類。前

者有快、慢相的差別，后者無快、慢相的差別。按其震顫形式分為水平性、垂直

性、旋轉(zhuǎn)性和混合性四型。眼球震顫又可分為生理性和病理性兩大類。后者按發(fā)

病時間分為先天性眼球震顫和后天性眼球震顫兩型。根據(jù)病變發(fā)生部位可以分為

傳入性（知覺性）和傳出性（運動性）眼球震顫。知覺性眼球震顫主要是由于

視力損害或喪失引起的，如礦工性眼球震顫。運動性眼球震顫的損害部位位于大

腦額葉至眼外肌的傳出通路上，如先天性特發(fā)性眼球震顫。眼球震顫又分為顯性

和隱性兩種情況。隱性眼球震顫當兩眼無遮蓋時沒有眼球震顫，當遮蓋一眼時未

遮蓋眼顯示眼球震顫，原因不明。顯性震顫和隱性震顫可以合并存在。

【臨床表現(xiàn)】

1.生理性眼球震顫發(fā)生于正常眼，例如兩眼極度向側(cè)方注視時的終位性眼

球震顫，采用旋轉(zhuǎn)、冷熱、注視黑白條紋轉(zhuǎn)鼓或其他刺激所誘發(fā)的眼球震顫。

2.先天性眼球震顫先天性者無癥狀。

（1）嬰兒型眼球震顫：生后即發(fā)現(xiàn)眼球震顫，且終生不變。雙眼多見，極

個別為單眼。部分患兒常以側(cè)頭視物為主訴。生后2-3個月發(fā)病者，有大

的搖擺性眼球運動；到4-6個月時又有小的鐘擺樣眼球運動；6-12個月時出

現(xiàn)沖動性眼球震顫和零點征（雙眼處于眼球震顫最輕或完全消失位置，即為零點

位或稱中間帶）。常為水平擺動性，偶為斜向性、旋轉(zhuǎn)性或混合性。震蕩的頻率

較高?？砂橛悬c頭動作?？砂l(fā)生代償性頭位異常，面部總是轉(zhuǎn)向快相側(cè)，雙眼轉(zhuǎn)

向慢相側(cè)而形成慢相側(cè)的側(cè)視現(xiàn)象，是為了使雙眼處于眼震的零位。除特發(fā)性眼

球震顫外，常伴有白化病、無虹膜、Leber先天性黑瞭、雙側(cè)先天性白內(nèi)障、視

神經(jīng)或黃斑病變。

（2）隱性眼球震顫：隱性眼球震顫為雙眼睜開時無眼球震顫，遮蓋一眼后

可誘發(fā)雙眼眼球震顫，震顫為沖動型，快相指向注視眼一側(cè)。多合并斜視或弱視。

顯性隱性眼球震顫常發(fā)生于一眼有斜視或視力下降的兒童中，為雙眼睜開時非注

視眼或視力差的一眼起到遮蓋眼的作用，因此僅用一眼注視，就出現(xiàn)眼球震顫。

快相指向注視眼一側(cè)。

（3）眼球震顫阻滯綜合征：為先天性沖動性眼球震顫合并內(nèi)斜視。嬰兒早

期出現(xiàn)眼球震顫時，采取注視眼內(nèi)斜視來減輕或消除眼球震顫。

3.后天性眼球震顫視力嚴重喪失，可因致密的白內(nèi)障、外傷、錐體營養(yǎng)不

良所引起。表現(xiàn)為單眼及雙眼眼球震顫?？梢娪谥卸炯按x性疾病，如

酒精、鋰、巴比妥酸鹽、苯妥英鈉、水楊酸鹽及其他抗驚或鎮(zhèn)靜藥中毒。也可見

于維生素B1缺乏時及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如丘腦出血、腫瘤、卒中、外傷、多發(fā)性

硬化等?？梢娤铝蓄愋停?/p>

（1）蹺板型：為一眼向上向內(nèi)，另眼向下向外。最常見于累及視交叉或/

和第三腦室的病變。可由于側(cè)腦室腫物導(dǎo)致雙顆側(cè)偏盲。先天性者罕見。

（2）集合退縮型：當患者向上注視時，眼球出現(xiàn)集合樣運動，伴有眼球退

縮入眶內(nèi)?；颊呦蛏献⒁暿芟?，眼瞼退縮，以及無反應(yīng)的瞳孔散大?？捎幸?/p>

乳頭水腫。常由松果體腫瘤或其他中腦異常所致。

（3）上跳型：眼球震顫的快相向上。當眼球震顫出現(xiàn)在原位時