重癥醫(yī)學科?？谱o理質(zhì)量評估細則

重癥醫(yī)學科?？谱o理質(zhì)量評估細則評估項目評估要素分值評估方法評分標準ICU科室管理1.病區(qū)布局合理ICU布局合理，符合2009年2月衛(wèi)生部出版《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的有關要求21.查現(xiàn)場布局1.每項不符合扣0.5分①每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；②每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。2.床護比達標ICU、RICU、CCU床護比符合廣東省比例標準床護22.查一年內(nèi)排班表資料2.每項不符合扣0.5分ICU床護比達到1:2.5-3；RICU、CCU床護達到1:1.63.人力安排建立臨床護士分層級管理制度，以連續(xù)、均衡、層級、責任為原則進行ICU的排班。43.現(xiàn)場交談、查資料、抽查當年排班表及當班實際情況3.每項不合格扣1分①查科室是否建立?？谱o士、高級責任護士、初級責任護士隊伍，建立組長帶班制；建立與其職級、職位相對應的崗位職責。②是否增加高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力，提高各班人數(shù)和技術(shù)力量均衡性，保持護理工作的連續(xù)和工作落實。4.護士準入有ICU專業(yè)護士準入制度和夜班準入制度，并遵照執(zhí)行、落實。34.查資料、現(xiàn)場抽查4.每項不合格扣1分ICU專業(yè)護士準入制度和夜班準入制度符合廣東省衛(wèi)生廳《護理工作管理規(guī)范》的要求5.人員培訓①具有完善的層級培訓計劃，并認真落實。②完成相關?？评^續(xù)教育培訓內(nèi)容55.查現(xiàn)場、查資料5.每項不符合要求扣0.5分①按層級管理原則制定本?？婆嘤栍媱潰贗CU護士每年參加本?？评^續(xù)教育培訓，總學分不少于5分6.持續(xù)質(zhì)量改進統(tǒng)計ICU護理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)，建立護理質(zhì)量指標評價系統(tǒng)46.查現(xiàn)場、查資料6.每項不符合扣0.5分ICU需建立、統(tǒng)計和分析護理質(zhì)量指標與護理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)，實施持續(xù)的護理質(zhì)量評價監(jiān)測。規(guī)章制度和工作指引1.ICU落實廣東省《護理工作管理規(guī)范》，落實臨床護理核心制度。71.查看現(xiàn)場、和護士交談1.每項不符合扣0.5分2.建立和落實本專科護理技術(shù)指引/流程和質(zhì)量標準。72.查資料、和護士交談、提問2.每項不符合扣0.5分建立護理安全指引、血管活性藥物觀察、各種引流觀察、院內(nèi)感染的預防相關指引。3.不斷完善專科護理指引。63.查資料3.每項不符合扣0.5分工作指引/流程科學性依據(jù)充分、可操作，工作指引/流程進行動態(tài)調(diào)整持續(xù)改進。?？谱o理質(zhì)量和安全管理1．?？谱o理質(zhì)量①落實危重病患者的基礎護理②落實護理業(yè)務查房及疑難病例討論制度③不同層級的護士掌握相應的?？扑幬铩⒓膊〉闹R并應用于臨床；具有監(jiān)護和搶救的技能10查資料、現(xiàn)場檢查3個病人、查護理記錄、現(xiàn)場提問、考核1.①每項不符合扣0.5分；②每項不符合扣1分；③根據(jù)掌握情況扣1-2分；2.護士獲得危急值信息后，能及時提示臨床醫(yī)生，采取相應的措施。22.查資料、現(xiàn)場提問2.每項不符合扣1分專科護理質(zhì)量和安全管理3.預防護理意外事件發(fā)生①防范與減少不良事件發(fā)生；②加強輸血安全。83.查資料，并現(xiàn)場查護理文書3.每項不符合扣0.5分①具有防范與減少患者意外脫管、燙傷、凍傷、跌倒和墜床等不良事件發(fā)生的指引、規(guī)范，落實病人告知制度；②執(zhí)行輸血治療時，實施床邊雙人核對制度，護理文書可追溯。4.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的消毒隔離制度嚴格遵守無菌操作規(guī)范﹔按照衛(wèi)生部有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生44.查現(xiàn)場、提問及觀察護士實際操作時的執(zhí)行情況4.每項不符合扣0.5分：①執(zhí)行衛(wèi)生部的消毒隔離制度。②嚴格遵守無菌操作規(guī)范③洗手設施和手部消毒裝置按照規(guī)定配備；護士掌握手衛(wèi)生時機并準確執(zhí)行手衛(wèi)生；5.預防導管相關性血流感染(CRBSI)①皮膚消毒規(guī)范，正確選擇敷料；②掌握敷料的選擇及更換的知識；③保持系統(tǒng)密閉性，盡量減少不必要的連接；35.查現(xiàn)場、護理記錄、提問及現(xiàn)場考核更換透明敷料操作5.每項不符合扣0.5分①嚴格遵守無菌操作規(guī)范。掌握置管和局部換藥時的皮膚消毒劑選擇合適，消毒范圍應該夠大，大于15×15cm，原則大于透明敷料的大小，消毒后讓消毒劑自然風干。②掌握敷料的選擇及更換的相關知識。③導管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉性，盡量減少不必要的連接。6．預防呼吸機相關性肺炎（VAP）①抬高床頭的依從性高；②正確實施口腔護理；③掌握氣管插管的護理；④濕化及加溫安全、有效；⑤呼吸機螺紋管更換和處理符合要求；⑥正確記錄呼吸機使用參數(shù)和各項監(jiān)測指標。36.查現(xiàn)場、護理記錄、提問及現(xiàn)場考核6.每項不符合扣0.5分①護士對于抬高床頭的依從性高，并掌握抬高床頭的禁忌癥；②正確實施口腔護理，保持患者口腔清潔，護士能夠根據(jù)患者情況選擇口腔護理方法和材質(zhì)；③掌握人工插管的護理，氣囊壓力測定的正常范圍和意義；④機械通氣患者濕化及加溫安全、有效；⑤呼吸機螺紋管更換符合要求，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水處理得當。建議呼吸機螺紋管送供應室集中消毒；⑥正確記錄呼吸機使用參數(shù)和各項監(jiān)測指標。專科護理質(zhì)量和安全管理?？谱o理質(zhì)量和安全管理7．提高人工氣道患者吸痰的安全性①護士掌握按需吸痰的概念，并能做出正確判斷和評估；②護士掌握吸痰操作要求；③使用開放式吸痰時，吸痰管應一次性使用；④吸痰過程中嚴密監(jiān)測；⑤掌握密閉式吸痰的優(yōu)勢。57.現(xiàn)場提問或操作考核7.每項不符合扣0.5分①護士掌握按需吸痰的概念，對于機械通氣的患者能通過各種指標及時評估氣道內(nèi)是否有分泌物，吸痰后護士能正確判斷、處理正確。②護士正確掌握吸痰操作要求：無菌、壓力、吸痰時間等，不應常規(guī)使用氣道內(nèi)滴濕化液。③使用開放式吸痰時，吸痰管應一次性使用，口腔吸痰管和人工氣道吸痰管有分開。④吸痰過程中注意觀察心率、心律、血壓、氧飽和度等情況。⑤掌握密閉式吸痰的優(yōu)勢，有條件的醫(yī)院應使用密閉式吸痰管。8．保障患者的管道安全①確保管道位置正確；②護理措施到位；③保留多種管道時標識清楚、護理觀察準確、護理記錄準確。58.查現(xiàn)場、護理記錄及提問8.每項不符合扣0.5分①護士能使用多種客觀方法評估各種管道的位置正確，對于可在X射線下顯像的氣管插管、鼻胃管、中心靜脈導管等，建議結(jié)合X射線判斷其位置是否正確；②留置引流管保持整個引流系統(tǒng)的有效性，各種管道的接頭連接緊密，各種管道固定結(jié)合牢固，管道的放置安全，每班記錄管道（如氣管插管、CVC導管、鼻胃管、引流管等）外露、內(nèi)置刻度；③停留多種管道時標識清楚，護士及時準確觀察引流液的性狀、量，護理記錄準確。9．提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性① 制定指引，實施安全轉(zhuǎn)運；②正確評估，采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式；③轉(zhuǎn)運前保持氣道通暢、妥善固定各管道，儀器及藥品確保功能完好；④保證轉(zhuǎn)運過程安全。59.查資料、提問、如有轉(zhuǎn)運病人時現(xiàn)場查看9.每項不符合扣0.5分① 醫(yī)院/科室制定有關危重癥患者安全轉(zhuǎn)運的指引，實施安全轉(zhuǎn)運。②根據(jù)需要使用《危重癥患者轉(zhuǎn)運護理記錄單》，評估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運的風險性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者安全順利轉(zhuǎn)運到目的地。③轉(zhuǎn)運前保持氣道通暢、妥善固定各管道，按醫(yī)囑確定運送攜帶的儀器及藥品，確保其功能完好，運作正常。④轉(zhuǎn)運和檢查過程中，需嚴密監(jiān)測生命體征變化，保持各管道安全固定及藥物安全輸入。10．提高危重患者保護性約束的安全性①充分告知，并簽訂《約束患者知情同意書》；②護士能選擇合適的約束工具及約束方法，護理觀察準確。310.查看現(xiàn)場、護理記錄和提問10.每項不符合扣0.5分①向家屬解釋保護性約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂《約束患者知情同意書》。②護士能選擇合適的約束工具及約束方法，使用約束帶時，護士能正確觀察使用的有效性及避免并發(fā)癥發(fā)生。?？谱o理質(zhì)量和安全管理11．預防與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生①正確評估，根據(jù)壓瘡分險評估的結(jié)果，選擇相應的預防措施；②發(fā)生壓瘡時能正確評估、護理措施落實到位；③及時申請壓瘡護理會診。311.查看現(xiàn)場、護理記錄和提問11.每項不符合扣0.5分①護士正確評估壓瘡風險情況，并能根據(jù)壓瘡分險評估的結(jié)果，選擇相應的預防措施。②發(fā)生壓瘡時能正確評估傷口情況、護理措施落實到位。③根據(jù)壓瘡分級情況及處理措施的效果，及時申請壓瘡護理會診。Ⅲ以上的壓瘡有會診記錄及會診措施。12．提高血管活性藥物使用的安全性①靜脈管道選擇正確，血管活性藥物有高危藥物標識；②建議血管活性藥獨立輸液通路；③安全使用藥物，有防藥物外滲的預防措施，護士觀察和處理到位；④根據(jù)醫(yī)囑和患者情況及時調(diào)整藥物劑量并記錄。312.查看現(xiàn)場藥物使用情況、護理記錄和提問12.每項不符合扣0.5分①使用多種血管活性藥物以及其他的高危藥物，高濃度補鉀、高滲溶液等，應從中心靜脈導管輸入。多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物應該選擇粗大靜脈輸入，建議從中心靜脈輸入。血管活性藥物有高危藥物標識。②建議血管活性藥獨立輸液通路。不應從血管活性藥物通道推注其他藥物。③護士能安全使用這些藥