急診醫(yī)學(xué)科QCC品管圈PDCA持續(xù)改進(jìn)案例合集

縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在急診科滯留的時(shí)間主講人：PDCA案例展示大賽院領(lǐng)導(dǎo)高度重視存在問(wèn)題可改善，成本可控制確定題目創(chuàng)傷黃金1小時(shí)選題背景（F）確定題目小組名稱嚴(yán)重創(chuàng)傷病人急救流程優(yōu)化項(xiàng)目小組小組成立時(shí)間2013年7月項(xiàng)目名稱縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在急診科滯留時(shí)間活動(dòng)頻次1次/半月組長(zhǎng)活動(dòng)日期2013、7——2014、12小組成員16人成立CQI小組（O）DOCHECKACTIONPLAN成立CQI小組（O）DOCHECKACTIONPLAN序號(hào)姓名性別職務(wù)文化程度組內(nèi)分工1女醫(yī)師本科負(fù)責(zé)人2男科主任本科輔導(dǎo)員3男科副主任本科輔導(dǎo)員4男科副主任本科輔導(dǎo)員5女科護(hù)長(zhǎng)碩士輔導(dǎo)員6女科護(hù)長(zhǎng)本科輔導(dǎo)員7男醫(yī)師碩士收集數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)8女醫(yī)師碩士收集數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)成立CQI小組（O）DOCHECKACTIONPLAN序號(hào)姓名性別職務(wù)文化程度組內(nèi)分工9女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)制作圖表10女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)制作圖表11男醫(yī)師碩士收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施12男醫(yī)師碩士收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施13女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施14女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施15女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施16女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施原有情況（C）PLANDOCHECKACTION標(biāo)桿法：創(chuàng)傷救治“黃金1小時(shí)”標(biāo)準(zhǔn)

NISS評(píng)分：NISS≥16分為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人

改善前達(dá)標(biāo)率僅58%（113例）！

原有情況（C）PLANDOCHECKACTION工作記錄本調(diào)閱病人病歷資料DOCHECKACTIONPLAN根因分析(U)超時(shí)登記簿小組會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)訪談DOCHECKACTIONPLANDOCHECKACTIONPLANDOCHECKACTIONPLAN序號(hào)存在原因驗(yàn)證情況是否根因負(fù)責(zé)人1需等待檢查報(bào)告出來(lái)才能進(jìn)行下一步處理現(xiàn)場(chǎng)訪談，98.6%醫(yī)護(hù)認(rèn)為這一步耗時(shí)長(zhǎng)且沒(méi)有必要。是XX2急診檢查報(bào)告無(wú)優(yōu)先處理到輔助科室現(xiàn)場(chǎng)考察，急診患者與普通患者無(wú)區(qū)分，檢查報(bào)告無(wú)優(yōu)先處理。是3要等辦理住院手續(xù)后才能送手術(shù)室或ICU實(shí)地跟蹤考察，急診科到出入院辦理處路途較遠(yuǎn)，每辦妥一個(gè)住院病人所需要時(shí)間394秒。是4輔助檢查科室布局分散、距離遠(yuǎn)實(shí)地跟蹤考察，從創(chuàng)傷室到放射科平均所需時(shí)間136秒，從創(chuàng)傷室到B超室平均所需時(shí)間322秒，占目標(biāo)值（60分鐘）約12.7%。是5急診醫(yī)護(hù)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者處理流程不熟悉近2年急診科醫(yī)護(hù)人員變動(dòng)較大，約有24.3%為新入科人員，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者處理流程欠熟悉。是6抬護(hù)人員不足，轉(zhuǎn)運(yùn)受阻實(shí)地跟蹤考察，沒(méi)有合理安排工作，人員相對(duì)不足。否7急診醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷患者評(píng)估、認(rèn)識(shí)不足現(xiàn)場(chǎng)考察，有相應(yīng)評(píng)估表，能做出正確評(píng)估，但沒(méi)有給予重視。否8急診無(wú)獨(dú)立床邊檢查機(jī)器或?qū)ｉT(mén)檢查區(qū)間現(xiàn)場(chǎng)考察，大部分X光、彩超可床位檢查，但部分位置檢查，如X光側(cè)位片，頸椎片，血管、心臟彩超檢查暫無(wú)法床邊完成否要因驗(yàn)證現(xiàn)場(chǎng)訪談實(shí)地考察查找相關(guān)制度DOCHECKACTIONPLAN對(duì)策擬定及決策(S)腦力激蕩DOCHECKACTIONPLAN1分最低，5分最高，累計(jì)=可行性X效益性X成本X時(shí)效DOCHECKACTIONPLAN改進(jìn)計(jì)劃（P）CHECKACTIONPLANDO制訂急診嚴(yán)重創(chuàng)傷病人診療流程，醫(yī)護(hù)配合情景模擬演練,加強(qiáng)學(xué)習(xí)。4項(xiàng)對(duì)策

改造流程急診醫(yī)護(hù)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者處理流程不熟悉2013年12月——2014年7月實(shí)施階段（D）CHECKACTIONPLANDO改善前執(zhí)行者不明確部分程序未完善明確各工作人員的職責(zé)明確各項(xiàng)工作的執(zhí)行者改善后CHECKACTIONPLANDO改善前接診醫(yī)師和創(chuàng)傷區(qū)當(dāng)值護(hù)士參與搶救改善后當(dāng)值醫(yī)護(hù)組長(zhǎng)參與指揮搶救CHECKACTIONPLANDO科內(nèi)學(xué)習(xí)操作演練制定急診手術(shù)章和搶救章，以提示輔助科室盡快出報(bào)告。制訂急診嚴(yán)重創(chuàng)傷病人診療流程，醫(yī)護(hù)配合情景模擬演練,加強(qiáng)學(xué)習(xí)。CHECKACTIONPLANDO4項(xiàng)對(duì)策

改造流程急診檢查報(bào)告無(wú)優(yōu)先處理CHECKACTIONPLANDO改善前CHECKACTIONPLANDO改善后優(yōu)先檢查優(yōu)先上傳影像學(xué)資料到PACS系統(tǒng)優(yōu)先發(fā)報(bào)告初步口頭報(bào)告制訂急診嚴(yán)重創(chuàng)傷病人診療流程，醫(yī)護(hù)配合情景模擬演練,加強(qiáng)學(xué)習(xí)。制定急診手術(shù)章和搶救章，以提示輔助科室盡快出報(bào)告。CHECKACTIONPLANDO4項(xiàng)對(duì)策

改造流程病人完成檢查后不等報(bào)告直接進(jìn)入下一步處理，會(huì)診醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生在PACS系統(tǒng)閱片檢查報(bào)告出來(lái)才能進(jìn)行會(huì)診、辦理住院制定急診手術(shù)章和搶救章，以提示輔助科室盡快出報(bào)告。CHECKACTIONPLANDO4項(xiàng)對(duì)策

改造流程病人完成檢查后不等報(bào)告直接進(jìn)入下一步處理，會(huì)診醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生在PACS系統(tǒng)閱片病人上手術(shù)室或ICU與辦住院手續(xù)同步進(jìn)行。辦理住院手續(xù)后才能送手術(shù)室或ICU制訂急診嚴(yán)重創(chuàng)傷病人診療流程，醫(yī)護(hù)配合情景模擬演練,加強(qiáng)學(xué)習(xí)。CHECKACTIONPLANDO改善中達(dá)標(biāo)率時(shí)間（分）12月1月2月3月4月5月6月7月合計(jì)0-900000000010-1900000000020-29000243041330-3984941716677140-49151714221417242815150-5919189291413202314560-6913861568656770-791253256333980-895625642232≥903358532332<60的例數(shù)4239325749495062380總例數(shù)7561488771706375550達(dá)標(biāo)率56%64%67%66%69%70%79%83%69%效果驗(yàn)證（C）改善后達(dá)標(biāo)率檢查表DOCHECKACTIONPLAN2014年8月-2014年10月DOCHECKACTIONPLAN滯留時(shí)間：

前移至20-69分鐘集中時(shí)間：

前移至40-49分鐘DOCHECKACTIONPLAN改善前后原因比例變化DOCHECKACTIONPLAN有形成果成果檢討無(wú)形成果2014年11月上旬DOCHECKACTIONPLAN有形成果1、提高了工作效率，病人滯留時(shí)間明顯縮短，

完成了改善目標(biāo)；2、提高了醫(yī)療品質(zhì)，搶救成功率明顯提升；

（從93.2%提升到97.7%）DOCHECKACTIONPLAN無(wú)形成果1、激發(fā)組員的成長(zhǎng)和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，學(xué)習(xí)新的科學(xué)方法來(lái)解決問(wèn)題。2、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高了對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人診斷能力

與綜合救治能力。3、改善了診療流程，提高診療效率，緩解醫(yī)患關(guān)系。4、培養(yǎng)組員的“主人翁”精神，加強(qiáng)“家”文化建設(shè)。5、組員活動(dòng)能力明顯提升。DOCHECKACTIONPLANDOCHECKACTIONPLAN十、下期活動(dòng)計(jì)劃繼續(xù)以本題目作為活動(dòng)主題把本期未實(shí)施的對(duì)策作為下一期改善的內(nèi)容進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)謝謝2015年縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在搶救室的停留時(shí)間中國(guó)急診質(zhì)控聯(lián)盟Shorteningthestaytimeofseveretraumapatientsinresuscitationroom急診醫(yī)學(xué)科·圈Guangji

Qualitycontrolcircle廣濟(jì)意義·特色·我們是快樂(lè)的白衣天使，我們的夢(mèng)想,是給患者帶來(lái)快樂(lè)，帶來(lái)希望；就像我們的圈名一樣，把希望帶給每一個(gè)需要幫助的人！急診救護(hù)，廣澤濟(jì)世!小組名稱廣濟(jì)圈課題名稱縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在搶救室的停留時(shí)間課題類(lèi)型問(wèn)題解決型成立日期2016.12.1活動(dòng)時(shí)間2017.1.1-2017.7.31活動(dòng)次數(shù)20圈

長(zhǎng)輔導(dǎo)員成員情況姓名文化程度職務(wù)（職稱）小組分工博士研究生醫(yī)生（副主任醫(yī)師）分配組員任務(wù)、與上級(jí)協(xié)調(diào)、成果匯報(bào)博士研究生醫(yī)生（主治醫(yī)師）統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)據(jù)博士研究生醫(yī)生（主治醫(yī)師）統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)據(jù)碩士研究生醫(yī)生（主治醫(yī)師）文獻(xiàn)查找、制作表格、成果匯報(bào)碩士研究生醫(yī)生（主治醫(yī)師）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、整理數(shù)據(jù)本科護(hù)士（主管護(hù)師）整理數(shù)據(jù)、活動(dòng)影像資料收集本科護(hù)士（主管護(hù)師）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、會(huì)議記錄本科護(hù)士（主管護(hù)師）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、幻燈片制作圈員要求1、具有主人翁精神，集體榮譽(yù)感強(qiáng)；2、善于思考，勇于創(chuàng)新；3、有愛(ài)心、責(zé)任心。圈的介紹步驟1

主題選定2活動(dòng)計(jì)劃擬定3現(xiàn)狀把握4目標(biāo)設(shè)定5解析6

對(duì)策擬定7

對(duì)策實(shí)施與檢討8

效果確認(rèn)10

檢討與改進(jìn)9

標(biāo)準(zhǔn)化1主題選定Thethemeselected39

主題選定Thethemeselected

評(píng)價(jià)項(xiàng)目主題上級(jí)政策(20%)重要性(20%)可行性(20%)迫切性(20%)圈能力(20%)總分順序提高手衛(wèi)生依從性3.254.003.503.003.454不選提高預(yù)檢分診符合率4.504.504.504.254.442不選縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在搶救室的停留時(shí)間5.005.004.753.254.491降低急診科病人墜床發(fā)生率3.254.753.503.753.833不選全體圈員參與選題過(guò)程，得出分?jǐn)?shù)第一順位為本次活動(dòng)主題。評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)上級(jí)政策重要性可行性迫切性圈能力1次相關(guān)次重要相對(duì)可行次迫切0-50%3相關(guān)重要可行迫切51-75%5極相關(guān)極重要很可行極迫切76-100%縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在搶救室的停留時(shí)間主題選定名詞解釋及衡量指標(biāo)衡量指標(biāo)病人入急診到出急診的時(shí)間，包括分診登記、完成掛號(hào)、X線檢查，超聲檢查，CT檢查、執(zhí)行醫(yī)囑、完成會(huì)診、完成入院手續(xù)時(shí)間等搶救室停留時(shí)間患者入搶救室到離開(kāi)搶救室的時(shí)間嚴(yán)重創(chuàng)傷病人

ESI評(píng)級(jí)為1-2級(jí)的創(chuàng)傷病人[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）[Z].2015-03-31.病人在搶救室滯留是造成急診室擁擠的根本原因，縮短停留時(shí)間可以減少醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院效益，降低死亡率。全球中國(guó)根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查我院目前嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在急診停留時(shí)間為3.5小時(shí)41

選題背景Selectedtopicbackground[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）[Z].2015-03-31.JTrauma.2011;70:1317–1325搶救室滯留時(shí)間是創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素476例多發(fā)傷患者搶救室滯留時(shí)間和預(yù)后的關(guān)系中華創(chuàng)傷雜志,2014,30,798-8023.2h7.6%12.5h13.3%P=0.053嚴(yán)重創(chuàng)傷早期規(guī)范化處理很重要2計(jì)劃擬定Productionplan46

計(jì)劃擬定Productionplan月份2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月8月負(fù)責(zé)人地點(diǎn)品管圈手法周次步驟1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周選定主題

會(huì)議室評(píng)價(jià)法

頭腦風(fēng)暴計(jì)劃擬定

辦公室甘特圖

小組討論現(xiàn)況把握

EICU病房流程圖

查檢表

柏拉圖目標(biāo)設(shè)定

辦公室數(shù)據(jù)計(jì)算解析

會(huì)議室魚(yú)骨圖

頭腦風(fēng)暴

對(duì)策擬定

辦公室對(duì)策擬定評(píng)分表對(duì)策實(shí)施與檢討

EICU病房DCA計(jì)劃實(shí)施表

頭腦風(fēng)暴

效果確認(rèn)

EICU病房流程圖

查檢表

柏拉圖

雷達(dá)圖

標(biāo)準(zhǔn)化

辦公室作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)檢討改進(jìn)

辦公室小組討論pDCA計(jì)劃線實(shí)施線3現(xiàn)狀把握Thestatusquotograsp改善前流程圖入急診收入EICU急診處置登記掛號(hào)送入搶救室創(chuàng)傷評(píng)估明確診斷查檢重點(diǎn)治療措施等待床位辦入院轉(zhuǎn)入院超聲檢查X光檢查CT檢查離開(kāi)急診

現(xiàn)狀把握Thestatusquotograsp查檢時(shí)間（When）查檢方法（How）查檢對(duì)象（Who）查檢地點(diǎn)（Where）查檢人員（Who）2017.1.1~2017.1.14

查閱病歷急診科嚴(yán)重創(chuàng)傷病人30例

浙醫(yī)二院急診科搶救室

，王萍項(xiàng)目時(shí)間（min）百分比（%）累計(jì)百分比（%）分診登記→完成掛號(hào)時(shí)間52.3

2.3完成掛號(hào)→完成超聲檢查時(shí)間44.320.9

23.2完成超聲檢查→送放射科行X線檢查36.217.2

40.4送回?fù)尵仁摇瓿稍\斷18.68.8

49.2完成診斷→安排治療并聯(lián)系EICU住院50.223.7

72.9等待安排床位→離開(kāi)搶救室56.426.76

100合計(jì)210.7100改善前嚴(yán)重創(chuàng)傷病人搶救室停留時(shí)間查檢表

現(xiàn)狀把握Thestatusquotograsp

現(xiàn)狀把握Thestatusquotograsp76%縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在搶救室的停留時(shí)間改善重點(diǎn)：1.提高創(chuàng)傷規(guī)范評(píng)估的比率2.加快EICU病人周轉(zhuǎn)4目標(biāo)設(shè)定Goalsetting英國(guó)學(xué)者Graff認(rèn)為理想的收治病人時(shí)間為1.3小時(shí)，而延遲到4小時(shí)就會(huì)造成急診室擁擠，我們?nèi)∑骄?.65小時(shí)作為我院收治嚴(yán)重創(chuàng)傷的時(shí)間，2017年1月我院這類(lèi)病人的停留時(shí)間中位數(shù)為3.5小時(shí)，根據(jù)圈能力和改善重點(diǎn)計(jì)算后可以縮短半小時(shí)，使停留時(shí)間較少到3小時(shí)目標(biāo)值設(shè)定=現(xiàn)況值-改善值目標(biāo)值設(shè)定=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值-理想值）×改善重點(diǎn)×圈能力=3.5-（0.85×76%×75%）=3降幅：（3.5-3）/3.5=14.3%經(jīng)全員討論后將目標(biāo)定為3小時(shí)1目標(biāo)2目標(biāo)設(shè)定理由3小時(shí)

目標(biāo)設(shè)定Goalsetting14.3%5解析Analysis評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時(shí)間長(zhǎng)

患者無(wú)家屬陪同患者靜脈條件差工作量大護(hù)士血型血常規(guī)未及時(shí)送醫(yī)生必須需要患者信息后才能建卡就診未行床邊FAST物品放置不合理醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者放射科拍片家屬文化水平低，溝通困難評(píng)估患者的方法運(yùn)用不合理病人多工作忙工作熱情不高未能提供足夠的人員沒(méi)有簡(jiǎn)單適用的評(píng)估工具放射科技師不熟悉床邊DR使用未DR床邊拍片

培訓(xùn)方法單一部分放射人員設(shè)備使用不熟練檢查單打印不完善醫(yī)生不清楚轉(zhuǎn)運(yùn)箱位置電腦醫(yī)囑系統(tǒng)故障無(wú)教育手冊(cè)

科室培訓(xùn)力度不夠54

解析Analysis患者和家屬醫(yī)護(hù)物環(huán)法綠色通道未5min內(nèi)開(kāi)不知道搶救室有備藥貴重物品交接慢

患者無(wú)名氏，無(wú)法了解過(guò)敏史等過(guò)去史末端因素票數(shù)末端因素票數(shù)1.評(píng)估患者的方法運(yùn)用不合理316.工作熱情不高52.病人多417.檢查單打印不完善43.血型血常規(guī)未及時(shí)送318.電腦醫(yī)囑系統(tǒng)故障24.未行床邊FAST819.沒(méi)有簡(jiǎn)單適用的評(píng)估工具45.沒(méi)有足夠的人員320.患者無(wú)家屬陪同36.懶惰僥幸心理421.無(wú)名氏患者57.護(hù)士工作量大422.無(wú)教育手冊(cè)58.工作熱情不高323.必須需要患者信息后才能建卡就診59.必須需要患者信息后才能建卡就診424.科室培訓(xùn)力度不夠410.物品放置不合理225.檢查單打印不完善411.工作忙526.培訓(xùn)方法單一612.未DR床邊拍片727.患者靜脈條件差313.科室培訓(xùn)力度不夠528.醫(yī)生不清楚轉(zhuǎn)運(yùn)箱位置614.電腦醫(yī)囑系統(tǒng)故障629.科室宣教不夠415.放射科技師不熟悉床邊DR使用4為什么嚴(yán)重創(chuàng)傷病人規(guī)范評(píng)估率不高注：圈員投票，依據(jù)80/20,6.0分以上為要因（不包括6分）為什么EICU周轉(zhuǎn)不快缺乏堅(jiān)持性

患者年齡大理解力差未意識(shí)到轉(zhuǎn)出的重要性患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握不全面?？茻o(wú)床工作量大護(hù)士溝通能力差醫(yī)生

溝通病情方式方法不合理缺乏個(gè)性化管理方法缺乏加強(qiáng)醫(yī)患溝通的方式家庭不關(guān)心

文化水平低反復(fù)發(fā)作評(píng)估患者的方法運(yùn)用不合理工作忙工作熱情不高未能提供足夠的監(jiān)督?jīng)]有簡(jiǎn)單適用的評(píng)估工具?？茻o(wú)床專科醫(yī)生不愿收ICU轉(zhuǎn)科病人教育方法單一患者無(wú)人陪護(hù)對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足多社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持不足

護(hù)工費(fèi)無(wú)報(bào)銷(xiāo)渠道

周末節(jié)假日?？撇唤邮軣o(wú)教育手冊(cè)科室宣傳力度不夠治療效果不滿意，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生不信任依賴心理56

解析Analysis患者和家屬醫(yī)護(hù)物環(huán)法末端因素票數(shù)末端因素票數(shù)1.患者年齡大316.醫(yī)生護(hù)士工作熱情不高52.病情反復(fù)發(fā)作417.患者無(wú)人陪護(hù)43.患者文化水平低318.患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握不全面24.?？茻o(wú)床719.專科醫(yī)生不愿收ICU轉(zhuǎn)科病人85.治療效果不滿意，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生不信任320.無(wú)報(bào)銷(xiāo)渠道36.對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足421.家庭收入低57.理解力差422.健康教育手冊(cè)里沒(méi)有包含這些內(nèi)容58.缺乏堅(jiān)持性323.家庭不關(guān)心

59.對(duì)自身疾病重視不足424.社會(huì)關(guān)注度不夠410.未定時(shí)評(píng)估患者225.缺乏加強(qiáng)醫(yī)患溝通的方式411.患者有依賴心理526.教育方法單一612.缺乏個(gè)性化管理527.溝通病情方式方法不合理313.醫(yī)生溝通能力差328.科室宣傳力度不夠614.評(píng)估患者的方法運(yùn)用不合理4415.醫(yī)生護(hù)士工作忙4為什么EICU床位周轉(zhuǎn)不快注：圈員投票，依據(jù)80/20,6.0分以上為要因（不包括6分）項(xiàng)目不符合次數(shù)2.12.22.32.42.52.62.7綠色通道預(yù)檢后5min內(nèi)未開(kāi)過(guò)床硬板未墊頸托未帶止血帶應(yīng)用不規(guī)范或未用血型、血常規(guī)未10min內(nèi)送出氨甲環(huán)酸未規(guī)定時(shí)間使用暴露未完全患者私人物品未貼患者身份未床邊超聲FAST評(píng)估加溫毯未及時(shí)使用胸帶未及時(shí)使用腹帶未及時(shí)使用骨盆帶未及時(shí)使用心電圖未在15min內(nèi)做未DR床旁拍片即刻轉(zhuǎn)運(yùn)前氧氣未準(zhǔn)備輸液桿未準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀未準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)箱未準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)工人未準(zhǔn)備醫(yī)生沒(méi)到位轉(zhuǎn)運(yùn)前交接單未完成創(chuàng)傷ATLS規(guī)范處置的不符合次數(shù)查檢表項(xiàng)目人數(shù)所占百分比

調(diào)查總數(shù)40行床邊FAST1537.5%未行床邊FAST2562.5%要因1：未行床邊FAST真因驗(yàn)證調(diào)查時(shí)間：2017.1.15—1.291調(diào)查人:、王萍2調(diào)查對(duì)象：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人3地點(diǎn)：搶救室4調(diào)查方法：查閱病歷，詢問(wèn)醫(yī)生和護(hù)士559

解析Analysis真因要因2：未DR床邊拍片真因驗(yàn)證調(diào)查時(shí)間：2017.1.15—1.291調(diào)查人:2調(diào)查對(duì)象：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人3地點(diǎn)：搶救室4調(diào)查方法：病歷調(diào)查5項(xiàng)目人數(shù)所占百分比

調(diào)查總數(shù)40行床邊DR37.5%未行床邊DR3792.5%結(jié)果：未行床邊DR比例高60

解析Analysis真因項(xiàng)目人次所占百分比調(diào)查總數(shù)22延遲原因?yàn)闆](méi)有空床1046%要因4：專科無(wú)空床真因驗(yàn)證調(diào)查時(shí)間：2017.1.15—1.291調(diào)查人:2調(diào)查對(duì)象：EICU轉(zhuǎn)科延遲患者3地點(diǎn)：監(jiān)護(hù)后病房4調(diào)查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看562

解析Analysis真因項(xiàng)目人次所占百分比調(diào)查總數(shù)22延遲原因?yàn)獒t(yī)生不愿收836.4%要因4：?？漆t(yī)生不愿收ICU轉(zhuǎn)科病人真因驗(yàn)證調(diào)查時(shí)間：2017.1.15—1.291調(diào)查人:2調(diào)查對(duì)象：EICU轉(zhuǎn)科延遲患者3地點(diǎn)：監(jiān)護(hù)后病房4調(diào)查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查563

解析Analysis真因6對(duì)策擬定TheResearchmethod對(duì)策擬定問(wèn)題點(diǎn)真因?qū)Σ叻桨冈u(píng)

價(jià)總分采納對(duì)策編號(hào)負(fù)責(zé)人時(shí)間地點(diǎn)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性嚴(yán)重創(chuàng)傷病人評(píng)估過(guò)程中急診醫(yī)生未行床邊超聲FAST檢查依賴超聲科醫(yī)生進(jìn)行檢查提高急診一線醫(yī)生超聲檢查的重要性的認(rèn)識(shí)403535110急診處理醫(yī)生缺乏B超使用經(jīng)驗(yàn)。加強(qiáng)培訓(xùn)。5044501441高玉芝2.16--3.15急診ICU患者病情危重，沒(méi)時(shí)間行床邊B超檢查提高急診醫(yī)生使用床邊超聲的意識(shí)443540119病人多，醫(yī)生少，忙不過(guò)來(lái)

搶救室配備足夠人員454550105培訓(xùn)力度不夠，督導(dǎo)力度不夠定組長(zhǎng)（醫(yī)療組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督，搶救室主管醫(yī)生時(shí)也檢查監(jiān)督。554045140問(wèn)題點(diǎn)真因?qū)Σ叻桨冈u(píng)

價(jià)總分采納對(duì)策編號(hào)負(fù)責(zé)人時(shí)間地點(diǎn)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性嚴(yán)重創(chuàng)傷病人未行DR床邊拍片急診科醫(yī)生不知道可以進(jìn)行床邊DR檢查進(jìn)行告知宣傳。403535110急診放射科值班醫(yī)生不會(huì)床邊使用床邊DR。對(duì)放射科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。5044501441錢(qián)安瑜王萍2.16--2.18放射科和搶救室患者病情危重，沒(méi)時(shí)間行床邊DR檢查提前準(zhǔn)備好機(jī)器。443540119病人多，醫(yī)生少，忙不過(guò)來(lái)

搶救室配備足夠人員504320113培訓(xùn)力度不夠，督導(dǎo)力度不夠定組長(zhǎng)（醫(yī)療組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督，搶救室主管醫(yī)生時(shí)也檢查監(jiān)督。554045140對(duì)策擬定問(wèn)題點(diǎn)真因?qū)Σ叻桨冈u(píng)

價(jià)總分采納對(duì)策編號(hào)負(fù)責(zé)人時(shí)間地點(diǎn)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性?？漆t(yī)生不愿收ICU轉(zhuǎn)科病人節(jié)假日不愿接受ICU病人床位協(xié)調(diào)中心統(tǒng)一調(diào)配床位。5044501441黃曉霞2.1--2.15急診ICU患者病情危重，容易反復(fù)提前與家屬溝通443540119病情復(fù)雜，多系統(tǒng)均有累及制定可行方案，加強(qiáng)核查204650116醫(yī)院管理部門(mén)監(jiān)督力度不夠定醫(yī)務(wù)部副主任一級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)專人負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督，ICU主管醫(yī)生每月上報(bào)延遲轉(zhuǎn)出情況。5540451403錢(qián)安瑜2.28--3.7急診科示教室對(duì)策擬定問(wèn)題點(diǎn)真因?qū)Σ叻桨冈u(píng)

價(jià)總分采納對(duì)策編號(hào)負(fù)責(zé)人時(shí)間地點(diǎn)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性?？茻o(wú)空床康復(fù)科轉(zhuǎn)科慢床位協(xié)調(diào)中心統(tǒng)一調(diào)配床位。5044501441張巧玲2.1--2.15急診ICU患者病情危重，容易反復(fù)，家屬不愿出院提前與家屬溝通443540119欠費(fèi)，多部門(mén)扯皮制定可行方案，加強(qiáng)溝通204650116管理部門(mén)監(jiān)督力度不夠科主任每月負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督，主管醫(yī)生每月上報(bào)延遲出院原因。5540451403丁武錢(qián)安瑜2.28--3.7急診科示教室對(duì)策擬定7對(duì)策實(shí)施與檢討CountermeasurestoImplement對(duì)策實(shí)施一：加強(qiáng)急診醫(yī)生床邊超聲使用的培訓(xùn)。

對(duì)策一對(duì)策名稱加強(qiáng)急診醫(yī)生床邊超聲使用的培訓(xùn)主要原因培訓(xùn)完成率不高，使用不多，經(jīng)驗(yàn)不足改善前：培訓(xùn)不夠，使用不多，經(jīng)驗(yàn)不足對(duì)策內(nèi)容：開(kāi)培訓(xùn)班

,加強(qiáng)帶教,科內(nèi)培訓(xùn).

對(duì)策實(shí)施：

負(fù)責(zé)人：，高玉芝

實(shí)施日期：2月16日

至3月15日

實(shí)施地點(diǎn)：EICU改善對(duì)象：全體急診科住院醫(yī)師改善方法與對(duì)策實(shí)施：1、每周四下午4-5點(diǎn)住院醫(yī)師集中培訓(xùn)2、考核全體住院醫(yī)師超聲操作

對(duì)策處置：1、創(chuàng)傷應(yīng)急團(tuán)隊(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化2、經(jīng)由效果確認(rèn)對(duì)該對(duì)策為有效對(duì)策

效果確認(rèn)：

床邊超聲完成時(shí)間縮短10分鐘

對(duì)策前：44分鐘完成對(duì)策后：縮短到34分鐘完成對(duì)策二對(duì)策名稱培訓(xùn)放射科值班醫(yī)生使用床邊DR攝片主要原因DR設(shè)備培訓(xùn)完成率不高改善前：DR設(shè)備培訓(xùn)完成率不高

對(duì)策內(nèi)容：完成全體放射科技師的設(shè)備使用培訓(xùn)。

對(duì)策實(shí)施：

負(fù)責(zé)人：錢(qián)安瑜，王萍

實(shí)施日期：2月15日

至

2月28日

實(shí)施地點(diǎn)：急診搶救室

改善對(duì)象：全體急診X光技師改善方法與對(duì)策實(shí)施：1、每周三下午4-5點(diǎn)集中培訓(xùn)2、考核全體急診X光技師床邊DR機(jī)操作

對(duì)策處置：1、創(chuàng)傷應(yīng)急團(tuán)隊(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化2、經(jīng)由效果確認(rèn)對(duì)該對(duì)策為有效對(duì)策

效果確認(rèn)：床邊DR使用后比送到放射科縮短時(shí)間10分鐘

對(duì)策前：36分鐘對(duì)策后：縮短到26分鐘

對(duì)策實(shí)施二：培訓(xùn)放射科值班醫(yī)生使用床邊DR攝片對(duì)策三對(duì)策名稱提高監(jiān)護(hù)后病房的工作效率主要原因住院時(shí)間偏長(zhǎng)，周轉(zhuǎn)效率不高改善前：2016年平均住院床日為8.8天

對(duì)策內(nèi)容：科主任每月負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督，主管醫(yī)生每月上報(bào)延遲出院原因。

對(duì)策實(shí)施：護(hù)士長(zhǎng)將每個(gè)醫(yī)療小組每天出院人數(shù)上墻公布，科主任每月負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督，主管醫(yī)生每月上報(bào)延遲出院原因。負(fù)責(zé)人：

實(shí)施日期：2月1日

至3月1日

實(shí)施地點(diǎn)：監(jiān)護(hù)后病房

對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)對(duì)該對(duì)策為有效對(duì)策

效果確認(rèn)：

監(jiān)護(hù)后病房住院床日較上年縮短對(duì)策前：8.8天對(duì)策后：8天

對(duì)策實(shí)施三：提高監(jiān)護(hù)后病房的工作效率對(duì)策四對(duì)策名稱床位協(xié)調(diào)中心統(tǒng)一調(diào)配全院床位，ICU病人優(yōu)先轉(zhuǎn)出主要原因?qū)嵤┝Χ炔粔?，督促力度不足改善前：?？平邮躀CU病人時(shí)推諉嚴(yán)重

對(duì)策內(nèi)容：床位協(xié)調(diào)中心統(tǒng)一調(diào)配全院床位，ICU病人優(yōu)先轉(zhuǎn)出

對(duì)策實(shí)施：床位協(xié)調(diào)中心統(tǒng)一調(diào)配床位，醫(yī)務(wù)部副主任專門(mén)負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督，ICU主管醫(yī)生每月向醫(yī)務(wù)部上報(bào)延遲轉(zhuǎn)出情況。詳細(xì)寫(xiě)明科室主管醫(yī)生延遲天數(shù)。

負(fù)責(zé)人：黃曉霞

實(shí)施日期：2月1日

至3月1日

實(shí)施地點(diǎn)：床位協(xié)調(diào)中心和EICU

對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)對(duì)該對(duì)策為有效對(duì)策

效果確認(rèn)：

EICU住院床日縮短，收治病人數(shù)增加對(duì)策前：每月81人對(duì)策后：每月90人

對(duì)策實(shí)施四：床位協(xié)調(diào)中心統(tǒng)一調(diào)配全院床位，ICU病人優(yōu)先轉(zhuǎn)出2016-2017年EICU收治病人數(shù)對(duì)比8效果確認(rèn)ConfirmtheEffect查檢時(shí)間（When）查檢方法（How）查檢對(duì)象（Who）查檢地點(diǎn)（Where）查檢人員（Who）項(xiàng)目

時(shí)間（min）百分比（%）分診登記→完成掛號(hào)時(shí)間52.7完成掛號(hào)→完成超聲檢查時(shí)間34.319完成超聲檢查→送放射科行X線檢查26.214.5完成診斷18.610.3完成診斷→安排治療并聯(lián)系EICU住院50.227.7等待安排床位→離開(kāi)搶救室46.425.7合計(jì)180.7100改善后嚴(yán)重創(chuàng)傷病人搶救室停留時(shí)間查檢表2017.6.1~2017.6.14

查閱病歷急診科嚴(yán)重創(chuàng)傷病人30例

浙醫(yī)二院急診科搶救室

，王萍項(xiàng)目改善前時(shí)間改善后時(shí)間（min）改善環(huán)節(jié)分診登記→完成掛號(hào)時(shí)間55完成掛號(hào)→完成超聲檢查時(shí)間44.334.3√完成超聲檢查→送放射科行X線檢查36.226.2√完成診斷18.618.6完成診斷→安排治療并聯(lián)系EICU住院50.250.2等待安排床位→離開(kāi)搶救室56.446.4√合計(jì)210.7180.7改善后嚴(yán)重創(chuàng)傷病人搶救室停留時(shí)間查檢表一.有形成果縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在搶救室的停留時(shí)間由3.5小時(shí)到3小時(shí)。二.目標(biāo)達(dá)成率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=[（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）]*100%=[（

3.5-3）÷（3.5-3）]*100%=100%三.進(jìn)步率進(jìn)步率=[（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷改善前數(shù)據(jù)]*100%=[（3.5-3）÷3.5]*100%=14.3%

四.附加效益提高了急診工作效率，提高了患者和家屬的滿意度。每年可以為病人節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用52萬(wàn)。每年可以為醫(yī)院多創(chuàng)收224萬(wàn)。

無(wú)形成果編號(hào)項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)總分平均總分平均1解決問(wèn)題能力282.8444.4↑2責(zé)任感262.6474.7↑3溝通協(xié)調(diào)能力212.1404↑4凝聚力222.2434.3↑5自信心272.7414.1↑6積極性232.3424.2↑7團(tuán)隊(duì)協(xié)作262.6484.8↑8品管手法161.6373.7↑注：由圈員10人評(píng)分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分50分按照創(chuàng)傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)急診創(chuàng)傷小組同質(zhì)化地對(duì)危重創(chuàng)傷病人按照ATLS規(guī)范進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)估及救治，體現(xiàn)了急診創(chuàng)傷工作的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范。創(chuàng)傷應(yīng)急團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)和使用嚴(yán)重創(chuàng)傷病人急診評(píng)估checklist表，幫助急診創(chuàng)傷小組同質(zhì)化地對(duì)危重創(chuàng)傷病人按照ATLS規(guī)范進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)估及救治，逐項(xiàng)進(jìn)行操作與核對(duì)，既能防止遺漏，減少不規(guī)范操作引起的傷害和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也便于監(jiān)督及管理，體現(xiàn)了急診創(chuàng)傷工作的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范。急診創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化論文發(fā)表發(fā)表論文謝謝聆聽(tīng)救護(hù)圈成果匯報(bào)縮短腦卒中患者首次頭顱CT檢查時(shí)間匯報(bào)人：

二〇一八年一月

科室名稱急診科成立時(shí)間80年代

科室負(fù)責(zé)人科室人數(shù)69人主要工作急危重癥的診治圈名救護(hù)圈成立時(shí)間2014年圈長(zhǎng)輔導(dǎo)員圈員活動(dòng)時(shí)間2017年9月至2017年12月

紅色十字架：表示醫(yī)療救護(hù)，它在綠色的圈中央，兩者形成一個(gè)救護(hù)圈。綠色的圈：表示綠色通道，暢通無(wú)阻，形成一個(gè)綠色的圓圈。白色英文為慈溪人民醫(yī)院急診科。四顆綠心：四心表示醫(yī)護(hù)人員齊心協(xié)力，救治每一位患者。綠色心臟寓意著生機(jī)，心臟復(fù)活。藍(lán)色雙手：醫(yī)護(hù)人員用雙手托舉愛(ài)心，托舉生命，它又像鴿子，象征著和平、友誼、團(tuán)結(jié)、圣潔。

救人為先無(wú)問(wèn)金錢(qián)主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高危重病人120院前銜接規(guī)范高搶救病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率21271925924降低氣管插管意外拔管率23271729963提高口服藥物及時(shí)服用短急性冠脈綜合征患者D-to-B時(shí)間352729151062提高心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)率23271513786縮短腦卒中患者首次頭顱CT檢查時(shí)間293129211101制表者：羅俠女2017年9月主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高危重病人120院前銜接規(guī)范高搶救病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)率21271925924降低氣管插管意外拔管率23271729963提高口服藥物及時(shí)服用短急性冠脈綜合征患者D-to-B時(shí)間352729151062提高心臟驟停患者自主循環(huán)恢復(fù)率23271513786縮短腦卒中患者首次頭顱CT檢查時(shí)間293129211101名詞解釋腦卒中：腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2004:126.缺血性腦卒中出血性腦卒中王文，朱曼璐，王擁軍，等.2012中國(guó)心血管病報(bào)告[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28(6)：408-412缺血性腦卒中占急性腦血管病比例1260min116min56min[1].JauchEC,Saver,AdamsHP,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:aguidlineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanheartassociation/Americanstrokeassociation[J].Stroke,2013,44(3):870-947.[2].王文，朱曼璐，王擁軍，等.2012中國(guó)心血管病報(bào)告[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28(6)：408-41245min患者入院至拿到CT判讀時(shí)間對(duì)患者而言：更早明確診斷，從而得到更快速的治療。對(duì)同仁而言：增強(qiáng)相互協(xié)作能力，提高工作效率。對(duì)醫(yī)院而言：提升醫(yī)療品質(zhì)，為建立卒中中心奠定基礎(chǔ)。課題達(dá)成型關(guān)系程度問(wèn)題解決型以前未曾有經(jīng)驗(yàn)，首次的工作731原來(lái)已在實(shí)施工作的問(wèn)題大幅度打破現(xiàn)狀731維持或提升現(xiàn)況水平挑戰(zhàn)魅力性品質(zhì)的水平1925確保當(dāng)前品質(zhì)的水平提前應(yīng)對(duì)可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題1927防止已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題再發(fā)生通過(guò)方案探究而達(dá)成課題1131通過(guò)真因探究而消除問(wèn)題判定結(jié)果合計(jì)分?jǐn)?shù)判定結(jié)果采用

□是

√否63145采用

√是

□否虛線為計(jì)劃線………，實(shí)線為實(shí)施線。

制表者：韓曄穎制表時(shí)間：2017年9月25日活動(dòng)計(jì)劃擬定之甘特圖流程圖時(shí)段一時(shí)段三時(shí)段二卒中患者CT完成時(shí)間查檢表46min改善前之柏拉圖46目標(biāo)設(shè)定以目標(biāo)值計(jì)算公式設(shè)定目標(biāo)值，本次品管活動(dòng)圈能力60%（主題評(píng)價(jià)表內(nèi)圈員評(píng)定），改善重點(diǎn)為82.61%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=46-（35×82.61%×60%）=23.3分鐘。2017中國(guó)《急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識(shí)》倡導(dǎo)患者到院45分鐘內(nèi)拿到CT判讀結(jié)果。結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)師可直接通過(guò)電腦系統(tǒng)閱片，無(wú)需等待判讀結(jié)果，故將目標(biāo)值設(shè)為30分鐘。目標(biāo)設(shè)定魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖真因驗(yàn)證之柏拉圖84卒中申請(qǐng)單或卒中患者無(wú)標(biāo)識(shí)無(wú)卒中專用繳費(fèi)窗口繳費(fèi)窗口無(wú)法刷卡患者家屬擅自離開(kāi)取錢(qián)或籌錢(qián)對(duì)策擬定本階段制表者：張鐵營(yíng)

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：韓曄穎2017年11月6日

對(duì)策群1生命直通車(chē)有效對(duì)策對(duì)策群2多元化的現(xiàn)代支付手段有效對(duì)策減少39.57%113.75%效果確認(rèn)改善前后柏拉圖腦卒中患者就診流程5.1預(yù)檢分診：分診護(hù)士懷疑腦卒中，且起病時(shí)間＜5小時(shí)者，直接送至搶救室就診，同時(shí)詢問(wèn)是否有開(kāi)通的醫(yī)?？ɑ蚓驮\卡，有則直接將醫(yī)?？ɑ蚓驮\卡交于搶救室醫(yī)生，無(wú)則由一名分診護(hù)士或保安協(xié)助掛號(hào)。5.2開(kāi)具CT檢查：搶救室醫(yī)生接診后，有重點(diǎn)采集病史及重點(diǎn)查體，考慮為起病時(shí)間＜5小時(shí)的腦卒中患者，立即開(kāi)具頭顱CT檢查，并通知家屬繳費(fèi)，告知大概費(fèi)用及繳費(fèi)方式，經(jīng)濟(jì)困難者，直接記賬開(kāi)具卒中綠色通道。5.3繳費(fèi)形式：繳費(fèi)窗口及預(yù)檢臺(tái)等多處醒目提醒可多重方式自助繳費(fèi)。5.4行CT檢查：管床及辦公護(hù)士密切關(guān)注家屬繳費(fèi)情況，生命體征平穩(wěn)者可先不用藥，由護(hù)士護(hù)送至CT檢查，護(hù)士人員不足時(shí)由規(guī)培醫(yī)生、輪訓(xùn)醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生護(hù)送，確保CT盡快完成。5.5CT閱片：護(hù)送醫(yī)護(hù)返回后告知主管醫(yī)生檢查返回，醫(yī)生即刻查看影響系統(tǒng)閱片。

活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)檢討與今后努力方向主題選定以科室的實(shí)際情況出發(fā)重點(diǎn)不夠突出活動(dòng)計(jì)劃擬定以5W1H擬定活動(dòng)進(jìn)度甘特圖繪制欠熟練現(xiàn)況把握?qǐng)F(tuán)隊(duì)合作好，查檢表設(shè)置合理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)偏少目標(biāo)設(shè)定審慎評(píng)估，盡力而為對(duì)圈能力期望過(guò)高，需重新評(píng)估解析頭腦風(fēng)暴氣氛活躍真因驗(yàn)證時(shí)間倉(cāng)促對(duì)策擬定改善措施針對(duì)性強(qiáng)，可操作性高圈能力不足，有些需其他部門(mén)配合對(duì)策實(shí)施檢討能按計(jì)劃正確及時(shí)實(shí)施PDCA的完成需加強(qiáng)效果確認(rèn)能收集數(shù)據(jù)并分析多項(xiàng)對(duì)策合并實(shí)施，無(wú)法逐項(xiàng)確認(rèn)效果標(biāo)準(zhǔn)化流程簡(jiǎn)單明了，可行性高完善標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言圈會(huì)運(yùn)行情況配合良好，溝通愉快圈會(huì)時(shí)間少，疲勞工作影響效果主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高搶救室患者診療醫(yī)囑開(kāi)具及時(shí)率192919331003

提高機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜評(píng)估率11192131826

降低氣管插管意外拔管率21272129984

提高胸痛表單完成率352525191042

降低搶救室患者滯留率1715319727

提高異常監(jiān)護(hù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)及時(shí)率23192921925

縮短急性冠脈綜合征患者D-to-B時(shí)間352729151061★謝謝聆聽(tīng)項(xiàng)目部門(mén)：急診科

匯報(bào)人：XX

運(yùn)行時(shí)間：2020年5月—2020年8月急診科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短缺血性腦卒中患者在急診科停留時(shí)間匯報(bào)內(nèi)容

CONTENTSP 計(jì)劃階段DCA實(shí)施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干P

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干計(jì)劃階段選題背景《Circulation》雜志上關(guān)于中國(guó)腦卒中的一項(xiàng)全國(guó)性橫斷面調(diào)查研究顯示，我國(guó)每天約有240萬(wàn)人新發(fā)腦卒中，每年約有110萬(wàn)人死于腦卒中，現(xiàn)存的腦卒中患者1100多萬(wàn)人。其中AIS是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，約占70%。由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》要求，對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定。醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》強(qiáng)調(diào)，建立完善的急救救治體系、合理安排醫(yī)療資源、提高腦卒中急救救治效率以及有效縮短院前急救時(shí)間是目前我國(guó)腦卒中治療亟待解決的問(wèn)題。2017年至2019年我院前15位疾病分布第一位均為腦梗死。2020年2-5月急診科接診缺血性腦卒中103例，在急診科平均停留時(shí)間82.5分鐘。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)l《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》

l《中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》l《中國(guó)急診缺血性腦卒中急診診治專家共識(shí)》l《2019AA/NACCS指南：腦外傷和腦卒中患者的安全轉(zhuǎn)移》l《新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期腦卒中綠色通道管理專家共識(shí)》l

依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011

版）》4.8.6.2要求同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目定義缺血性腦卒中患者在急診科停留時(shí)間指自患者到達(dá)急診科時(shí)間始至完成各項(xiàng)輔助檢查、急會(huì)診后離開(kāi)急診科時(shí)間終。計(jì)算公式：*100%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干CQI小組成立同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干姓名部門(mén)

職稱組內(nèi)職責(zé)職責(zé)分工XX急診科

副主任醫(yī)師組長(zhǎng)全面組織，制定工作方案，協(xié)調(diào)項(xiàng)目實(shí)施急診科

主管護(hù)師副組長(zhǎng)護(hù)理環(huán)節(jié)工作調(diào)研，匯總分析數(shù)據(jù)，對(duì)策實(shí)施急診科

主治醫(yī)師副組長(zhǎng)醫(yī)療環(huán)節(jié)工作調(diào)研，匯總分析數(shù)據(jù)，對(duì)策實(shí)施醫(yī)務(wù)科

副主任醫(yī)師組員協(xié)助相關(guān)環(huán)節(jié)工作調(diào)研，參與改進(jìn)并督導(dǎo)實(shí)施進(jìn)度放射科

副主任醫(yī)師組員對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集檢驗(yàn)科

副主任檢驗(yàn)師組員對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集神經(jīng)內(nèi)科

副主任醫(yī)師組員對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集神經(jīng)內(nèi)科

主治醫(yī)師組員對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集急診科

副主任醫(yī)師組員原始數(shù)據(jù)資料收集、分析及整理、總結(jié)整改效果活動(dòng)計(jì)劃同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查缺血性腦卒中患者在急診科停留時(shí)間記錄表/質(zhì)控記錄同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干設(shè)定目標(biāo)值缺血性腦卒中患者急診科停留時(shí)間2月停留時(shí)間100 平均值：94min3月停留時(shí)間平均值：82min4停留時(shí)間5停留時(shí)間平均值：81min80平均值：73min目標(biāo)值：60min60402002月停留時(shí)間平均值 3月停留時(shí)間平均值 4月停留時(shí)間平均值 5月停留時(shí)間平均值 目標(biāo)值l

依照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》要求，設(shè)定目標(biāo)值為

60分鐘同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析缺血性醫(yī)療區(qū)、支持區(qū)分區(qū)布局不合理導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)管室手術(shù)占臺(tái)輔助檢查時(shí)間長(zhǎng)CT占臺(tái)醫(yī)-醫(yī)、醫(yī)-患反復(fù)溝通知情告知時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者病情不穩(wěn)定患者家屬談?wù)摃r(shí)間過(guò)長(zhǎng)醫(yī)護(hù)人員配備不足腦卒中患“綠色通道“執(zhí)行力度不足啟動(dòng)/響應(yīng)不及時(shí)新進(jìn)、輪科人員培訓(xùn)不到位，診療規(guī)范執(zhí)行性差急會(huì)診醫(yī)師到場(chǎng)時(shí)間超時(shí)預(yù)檢分診時(shí)分區(qū)錯(cuò)誤者急診科停未納入質(zhì)控進(jìn)120接診患者需回到院內(nèi)開(kāi)具檢查醫(yī)囑診療規(guī)范不完善，更新不及時(shí)救治流程不完善檢診分診流程不精確留時(shí)行規(guī)范監(jiān)管未建立院前院內(nèi)信息交流平臺(tái)床旁檢測(cè)儀器設(shè)備配置不足時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理沒(méi)有針對(duì)性獎(jiǎng)罰制度間過(guò)長(zhǎng)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干真因驗(yàn)證同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因次數(shù)占比未建立院前、院內(nèi)信息交流平臺(tái)440%新進(jìn)、輪科人員培訓(xùn)不到位，診療規(guī)范執(zhí)行性差330%救治流程不完善110%未納入質(zhì)控進(jìn)行規(guī)范監(jiān)管110%醫(yī)療區(qū)、支持區(qū)分區(qū)布局不合理110%對(duì)策擬定What問(wèn)題Why原因分析How對(duì)策方案When實(shí)施計(jì)劃時(shí)間Who負(fù)責(zé)人Where實(shí)施地點(diǎn)信息網(wǎng)絡(luò)因素未建立院前院內(nèi)信息交流平臺(tái)建立微信信息平臺(tái)6月15日-6月21日急診科培訓(xùn)因素新進(jìn)、輪科人員培訓(xùn)不到位，診療規(guī)范執(zhí)行性差擬定診療規(guī)范、操作規(guī)范培訓(xùn)考核計(jì)劃，重點(diǎn)培訓(xùn)人群為新進(jìn)、輪科人員，要求覆蓋率合格率均為100%6月15日-7月26日急診科制度因素救治流程不完善依照相關(guān)法律法規(guī)及最新版診療指南，結(jié)合實(shí)際工作，與相關(guān)科室聯(lián)合修訂救治流程6月22日-7月6日急診科同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干D

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干實(shí)施階段對(duì)策實(shí)施微信建立“急診工作群”，群成員涵蓋急診科全體醫(yī)護(hù)及缺血性腦卒中疾病診治相關(guān)科室醫(yī)護(hù)技人員。當(dāng)120接診需要開(kāi)通綠色通道患者時(shí)，能夠在院前完成實(shí)時(shí)發(fā)布協(xié)助信息、開(kāi)具醫(yī)囑、會(huì)診申請(qǐng)、開(kāi)啟導(dǎo)管室、備儀器設(shè)備等操作內(nèi)容。有效提高了工作效率，極大程度上縮短了缺血性腦卒中患者在急診科停留時(shí)間。下一步計(jì)劃擴(kuò)大群成員，將六大病種相關(guān)科室人員均列入急診工作群中，縮短綠色通道患者在急診科停留時(shí)間。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施依照最新版診療規(guī)范、操作規(guī)范制定培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)急診科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論

及操作培訓(xùn)考核，并將新進(jìn)、輪科人員作為重點(diǎn)考核對(duì)象。對(duì)考核不合格人員進(jìn)行再

培訓(xùn)再考核，以全員合格率100%為目標(biāo)。對(duì)急救類(lèi)操作考核以季度為周期反復(fù)進(jìn)行培

訓(xùn)考核，并將考核結(jié)果納入科室績(jī)效管理。截至7月份，急診科共培訓(xùn)人數(shù)86人，考核人數(shù)86人，考核合格率100%，達(dá)到目標(biāo)值。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施聯(lián)合相關(guān)科室完善《急性缺血性腦卒中綠色通道流程》優(yōu)化處置流程，新增利用信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)實(shí)時(shí)溝通，縮短急診科停留時(shí)間同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干C

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段檢查階段改善前停留時(shí)間平均值：2月：94分鐘、3月：82分鐘、4月：73分鐘、5月：81分鐘同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段改善后停留時(shí)間平均值：6月：18例，平均停留時(shí)間41.39分鐘同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段改善后停留時(shí)間平均值：7月：14例，平均停留時(shí)間42.29分鐘同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段改善前改善后柱狀圖對(duì)比10090948281807060504030201002月3月734月5月注：紅線為目標(biāo)值60分鐘標(biāo)準(zhǔn)線41 426月 7月同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干A

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干處理階段標(biāo)

準(zhǔn)

化利用PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行改進(jìn)后，缺血性腦卒中患者在急診科停留時(shí)間，由2020年5月份的平均值81分鐘，7月份停留時(shí)間平均值為42.29分鐘。形成以下標(biāo)準(zhǔn)化管理：（一）優(yōu)化缺血性腦卒中綠色通道流程，新增利用信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)實(shí)時(shí)溝通；（二）依照培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)急診科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論及操作培訓(xùn)考核，新進(jìn)、輪科人員為重點(diǎn)考核對(duì)象。考核不合格人員進(jìn)行再培訓(xùn)再考核，將考核結(jié)果納入科室績(jī)效管理；（三）完善監(jiān)管閉環(huán)管理，科室納入質(zhì)控自檢自查，并將結(jié)果納入科室績(jī)效考核。職能部門(mén)定期對(duì)綠色通道落實(shí)情況進(jìn)行檢查。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)下一步將重點(diǎn)完善六大病種綠色通道管理，優(yōu)化完善處置流程，縮短綠色通道急診科停留時(shí)間。列為下一個(gè)PDCA循環(huán)改進(jìn)目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干感謝聆聽(tīng)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在急診科滯留的時(shí)間PDCA案例展示大賽院領(lǐng)導(dǎo)高度重視存在問(wèn)題可改善，成本可控制確定題目創(chuàng)傷黃金1小時(shí)選題背景（F）確定題目小組名稱嚴(yán)重創(chuàng)傷病人急救流程優(yōu)化項(xiàng)目小組小組成立時(shí)間2013年7月項(xiàng)目名稱縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在急診科滯留時(shí)間活動(dòng)頻次1次/半月組長(zhǎng)

活動(dòng)日期2013、7——2014、12小組成員16人成立CQI小組（O）DOCHECKACTIONPLAN成立CQI小組（O）DOCHECKACTIONPLAN序號(hào)姓名性別職務(wù)文化程度組內(nèi)分工1女醫(yī)師本科負(fù)責(zé)人2男科主任本科輔導(dǎo)員3男科副主任本科輔導(dǎo)員4男科副主任本科輔導(dǎo)員5女科護(hù)長(zhǎng)碩士輔導(dǎo)員6女科護(hù)長(zhǎng)本科輔導(dǎo)員7男醫(yī)師碩士收集數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)8女醫(yī)師碩士收集數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)成立CQI小組（O）DOCHECKACTIONPLAN序號(hào)姓名性別職務(wù)文化程度組內(nèi)分工9女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)制作圖表10女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)制作圖表11男醫(yī)師碩士收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施12男醫(yī)師碩士收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施13女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施14女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施15女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施16女護(hù)士本科收集數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施原有情況（C）PLANDOCHECKACTION標(biāo)桿法：創(chuàng)傷救治“黃金1小時(shí)”標(biāo)準(zhǔn)

NISS評(píng)分：NISS≥16分為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人

改善前達(dá)標(biāo)率僅58%（113例）！

原有情況（C）PLANDOCHECKACTION工作記錄本調(diào)閱病人病歷資料DOCHECKACTIONPLAN根因分析(U)超時(shí)登記簿小組會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)訪談DOCHECKACTIONPLA