護(hù)理程序及習(xí)題練習(xí)

第一節(jié)護(hù)理程序考情分析年份試題數(shù)量主要考點20112收集病人資料的來源，病人主要的護(hù)理問題20132客觀資料的判斷，護(hù)士觀察病人最佳的方法20152主觀資料、首優(yōu)問題的判斷，護(hù)理診斷的正確陳述20163主觀資料的判斷，主要護(hù)理問題的判斷2017健康護(hù)理診斷的判斷，護(hù)理措施的；類型一、護(hù)理程序的概念護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計劃的護(hù)理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護(hù)理對象進(jìn)行主動、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。護(hù)理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題、解決問題的工作方法和思想方法。來源：理論基礎(chǔ)來源于系統(tǒng)論、需要層次論、信息交流論和解決問題論等。系統(tǒng)論組成了護(hù)理程序的框架，需要層次論為評估病人健康狀況、預(yù)見病人的需要提供了理論依據(jù)。護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理計劃護(hù)理實施護(hù)理評價輸入輸出反饋注：系統(tǒng)論是組成護(hù)理程序的理論框架。系統(tǒng)論包括輸入、輸出和反饋三個部分，護(hù)理評估即為系統(tǒng)的輸入，護(hù)理評價即為輸出，評價的結(jié)果反過來又可影響護(hù)理評估即為反饋。護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)（系統(tǒng)論）1.護(hù)理程序的理論框架是（）A.系統(tǒng)論B.信息論C.控制論D.應(yīng)激理論E.解決問題理論二、護(hù)理程序的步驟實施評估評價計劃診斷是程序的開始動態(tài)變化的過程是重要的考點書寫公式：PES、PE、P需要層次論輕重緩急，首優(yōu)原則7天為一個周期對急診或危重病人應(yīng)先采取緊急救護(hù)措施，在書寫完整的護(hù)理計劃確定是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，貫穿于護(hù)理活動的全過程2.有關(guān)“護(hù)理程序”概念錯誤的是（）A.是指導(dǎo)護(hù)士工作及解決問題的科學(xué)方法B.其目標(biāo)是增進(jìn)或恢復(fù)服務(wù)對象的健康C.是以系統(tǒng)論為理論框架D.具有計劃、決策與反饋的功能E.是由評估、計劃、實施、評價四個步驟組成（一）護(hù)理評估是護(hù)理程序的開始，是護(hù)士通過與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對象的資料，為護(hù)理活動提供可靠的依據(jù)的過程。

貫穿于整個護(hù)理程序過程中！方法資料依據(jù)①觀察法②護(hù)理體檢③交談④查閱收集1.資料的類型2.資料的來源3.資料的內(nèi)容4.資料的記錄提供1.護(hù)理診斷2.護(hù)理計劃3.護(hù)理評價（一）護(hù)理評估

1、資料的收集方法：觀察、護(hù)理體檢、交談、查閱①視覺觀察：觀察法②觸覺觀察：③嗅覺觀察：④聽覺觀察：面容與表情脈搏、腫塊的位置、大小，膀胱的充盈辨別發(fā)自病人的各種氣味：腸鳴音、血管雜音3.病人，男性，65歲。護(hù)土巡視病房時發(fā)現(xiàn)其呼出的氣體有爛蘋果味。護(hù)士收集資料的方法屬于（）A.觸覺觀察法B嗅覺觀察法C.聽覺觀察法D.味覺觀察法E.視覺觀察法4.病人,男性,50歲。以“急性闌尾炎”收住院。入院枧察病人呈急性面容,蜷曲體位。這種收集資料的方法屬于（）A.觸覺觀察法B.嗅覺觀察法C.聽覺觀察法D.味覺觀察法E視覺觀察法5.下列哪項病人資料可應(yīng)用觸覺觀察法收集（）A.醉酒步態(tài)B.口唇發(fā)紺C.腸鳴音亢進(jìn)D腹肌壓痛、反跳痛E.嘔吐物呈血性（一）護(hù)理評估1、資料的收集方法：觀察、護(hù)理體檢、交談、查閱系統(tǒng)全面的體格檢查視、觸、叩、聽、嗅身體各系統(tǒng)順序醫(yī)療病例及各種輔助檢查結(jié)果（一）護(hù)理評估1、資料的收集方法：觀察、護(hù)理體檢、交談、查閱交談法①安排合適的環(huán)境---安靜、舒適②說明交談的目的和所需的時間③引導(dǎo)病人抓住交談的主題是護(hù)士觀察病人病情最佳的方法不同時段注意事項交談前有計劃、有準(zhǔn)備，有提綱，按順序引導(dǎo)病人，一般先從主訴、一般資料，到健康狀況及心理社會交談中不要隨意打斷或提出新的話題，有意識的引導(dǎo)病人抓住主題，對病人的陳述或提出的問題，應(yīng)給予合理的解釋和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，如點頭、微笑等交談畢致謝總結(jié)6.通過交談法收集資料時，錯誤的是（）A.讓病人暢所欲言，切忌打斷話題B.告知交談的目的地交談所需的時間C.耐心的傾聽，及時給病人反饋D.選擇適宜的交談環(huán)境E.依交談提綱收集資料7.與病人交談的正確方法是（）A.不評論病人所談到的內(nèi)容B.及時陳述自己的觀點和看法C病人提問時應(yīng)及時做出解答D病人敘述過多時及時轉(zhuǎn)換話題E.病人擔(dān)心預(yù)后時，應(yīng)立即做出保證（一）護(hù)理評估是護(hù)理程序的開始，是護(hù)士通過與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對象的資料，為護(hù)理活動提供可靠的依據(jù)的過程。

貫穿于整個護(hù)理程序過程中！方法資料依據(jù)①觀察法②護(hù)理體檢③交談④查閱收集1.資料的類型2.資料的來源3.資料的內(nèi)容4.資料的記錄提供1.護(hù)理診斷2.護(hù)理計劃3.護(hù)理評價類型鑒別點舉例主觀資料（2016）（2017）病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述頭暈、麻木、發(fā)力、瘙癢、惡心、疼痛客觀資料（2013）護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或輔助檢查等獲得的資料黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項、強(qiáng)直、心臟雜音、體溫39.0℃考點速記

主觀資料病人訴，惡心疼痛和麻木；客觀資料護(hù)士查，體溫黃疸心音雜。1.資料的類型及內(nèi)涵病人,女性。因頭痛、頭暈入院,護(hù)士為其進(jìn)行評估收到下列資料。其中屬于客觀資料的是（）A.頭痛B.咽部充血C.頭暈D.睡眠不好、多夢E.感到惡心2.資料的來源直接來源：病人間接來源：1）家屬2）其他醫(yī)務(wù)工作者3）目前或既往的健康記錄或病例，如健康體檢記錄或病例記錄等4）醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文件記錄等病人,男性,55歲,初中文化。因頭暈、頭痛2天在妻子和女兒的陪同下入院。入院后護(hù)士收集病人資料的主要來源是()A.病人妻子B.病人本人C.接診醫(yī)生D.病人女兒E.病歷資料3.資料的內(nèi)容分型具體內(nèi)容一般資料姓名、性別、年齡、年齡等過去健康狀況患病史、住院史等生活狀況和自理程度飲食、睡眠與休息、排泄等護(hù)理體檢生命體征、身高、體重、意識心理社會狀況性格開朗或抑郁、多語或沉默等4.資料的記錄（1）主觀資料盡量用病人自己的話，并加引號。（2）客觀資料應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，所描述的詞語應(yīng)準(zhǔn)確，能正確反映病人問題，避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論。對于病人主觀資料的記錄,正確的是()A.病人希望得到及時地治療和護(hù)理B.家屬希望能為病人提供最好的治療C.家屬說:“只要有利于病人康復(fù),所有治療建議我們都愿考慮”D病人說:“傷口疼痛,尤其是咳嗽時更加劇烈”E.查體后感到:病人精神狀態(tài)好,身體逐漸恢復(fù)對于病人主觀資料的記錄,正確的是（）A.病人希望得到良好的關(guān)心和照顧B.家屬希望能為病人提供良好的治療藥物C.家屬說“只要康復(fù),所有治療建議我們都愿意考慮”D.病人說“記憶力差,閱讀書籍常常讀了后5行,忘了前5行E.查體后感到病人精神好,疼痛消失（二）護(hù)理診斷概念：是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)在的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)是由護(hù)士負(fù)責(zé)制定的組成：名稱+定義+診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四部分組成。（二）護(hù)理診斷

（1）名稱：是對護(hù)理對象健康問題的概括性描述1）現(xiàn)存的：是指護(hù)理對象目前已經(jīng)存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡與局部組織長期受壓有關(guān)”。2）危險的：未發(fā)生的，可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，若不采取護(hù)理措施將會發(fā)生問題，如“有。。。。的危險”3）健康的：是個人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，陳述方式為“潛在的。。。增強(qiáng)”“執(zhí)行。。。有效”（二）護(hù)理診斷（2）定義：是對護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。（3）診斷依據(jù)：是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即診斷該問題時必須存在的相應(yīng)的癥狀、體征和有關(guān)的病史?？煞譃椋孩俦匾罁?jù)（必須要存在）；②主要依據(jù)（通常需要存在）；③次要依據(jù)（支持性的作用）（4）相關(guān)因素：包括生理方面的、治療、年齡等方面的（二）護(hù)理診斷3.稱述方式護(hù)理診斷的稱述方式包括三個要素：問題（P），即護(hù)理診斷的名稱；癥狀和體征（S）；相關(guān)因素（E），多用“與。。。有關(guān)”來稱述。護(hù)理診斷的稱述方式類型內(nèi)涵陳述方式舉例現(xiàn)存的已經(jīng)存在的PSE皮膚完整性受損（P）：壓瘡（S）與局部組織長期受壓有關(guān)（E）危險的還未發(fā)生的，若不采取護(hù)理措施將會發(fā)生的問題PE有感染的危險：與營養(yǎng)不良有關(guān)健康的向更高健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷P母乳喂養(yǎng)有效（二）護(hù)理診斷3.稱述方式護(hù)理診斷的稱述方式包括三個要素：問題（P），即護(hù)理診斷的名稱；癥狀和體征（S）；相關(guān)因素（E），多用“與。。。有關(guān)”來稱述。護(hù)理診斷的稱述方式類型內(nèi)涵陳述方式舉例現(xiàn)存的已經(jīng)存在的PSE皮膚完整性受損（P）：壓瘡（S）與局部組織長期受壓有關(guān)（E）危險的還未發(fā)生的，若不采取護(hù)理措施將會發(fā)生的問題PE有感染的危險：與營養(yǎng)不良有關(guān)健康的向更高健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷P母乳喂養(yǎng)有效護(hù)理診斷的內(nèi)容是針對（）A.疾病的種類B.疾病的病理過程C.疾病的病理變化D.對健康問題的反應(yīng)E.疾病潛在的病理過程護(hù)理診斷中PSE公式中的S代表的是（）A.護(hù)理問題B.病人的既往史C.癥狀和體征D.護(hù)理措施E.相關(guān)因素護(hù)理診斷中PSE公式中的P代表的是A.病人的現(xiàn)病史B.病人的既往史C.狀和體征D.病人的健康問題E.相關(guān)因素有危險的護(hù)理診斷的書寫格式常用A.PES公式B.PE公式C.PS公式D.P公式E.ES公式（二）護(hù)理診斷4.書寫護(hù)理診斷時應(yīng)注意的問題：一對一，不引起法律糾紛，給予護(hù)理措施能夠解決的，有依據(jù)的等5.醫(yī)護(hù)合作性問題：醫(yī)生護(hù)士共同解決，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥不能預(yù)防和獨立處理的并發(fā)癥監(jiān)測病情作為護(hù)理的重點固定的陳述方式：潛在的并發(fā)癥：。。。。。下列屬于醫(yī)護(hù)合作性問題的是A.便秘與長期臥床有關(guān)B.知識缺乏與缺乏高血壓病自我護(hù)理知識有關(guān)C.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)在并發(fā)癥:腦出血E睡眠型態(tài)紊亂與環(huán)境陌生有關(guān)病人,女性,45歲。4月10日因膽石癥收入院,在院期間飲食、作息、排泄均正常,手術(shù)擬于4月18日進(jìn)行,4月16日值班護(hù)士巡視時發(fā)現(xiàn)其晚上入睡困難,夜間常醒來,且多次詢問護(hù)士做手術(shù)是不是很痛,手術(shù)有無危險,對于該病人目前的情況,正確的護(hù)理問題是（）A.睡眠型態(tài)紊亂與生理功能改變有關(guān)B睡眠型態(tài)紊亂與即將手術(shù),心理負(fù)擔(dān)過重有關(guān)C.睡眠型態(tài)紊亂與護(hù)土夜間巡視有關(guān)D.睡眠型態(tài)紊亂與環(huán)境的改變有關(guān)E.睡眠型態(tài)紊亂與入睡困難,夜間常醒有關(guān)患兒,女性,2歲。肺炎,T39.1℃、P98次/分、R30次/分,咳嗽,痰不易咳出,顏面潮紅。其中一項護(hù)理診斷為體溫過高。該護(hù)理診斷的必要依據(jù)是（）A.皮膚發(fā)紅、觸之有熱感B.體溫高于正常范圍C.呼吸、心跳均加快D.痰液不能排出E.不能出汗（三）護(hù)理計劃1.設(shè)定優(yōu)先次序：輕、重、緩、急（1）排序原則1）優(yōu)先解決直接危機(jī)生命，需立即解決的問題2）按馬斯洛的需要層次論，低層次到高層次3）在不違反治療、護(hù)理原則的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先解決病人認(rèn)為重要的問題4）優(yōu)先解決現(xiàn)存的，但不要忽視潛在的目標(biāo)一般少于7天（2）問題排序1）首優(yōu)問題：是指直接威脅病人的生命，需要立即采取行動的問題。例如：心排出量減少、氣體交換受損、清理呼吸道無效等。2）中優(yōu)問題：是指不直接威脅病人的生命，但能導(dǎo)致軀體或精神損害的問題。例如：壓力性尿失禁、便秘等。3）次優(yōu)問題：是指人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題，在護(hù)理過程中可稍后解決的問題。例如：社交孤立、疲乏等。2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)

是指病人接受護(hù)理后，期望能夠達(dá)到的健康狀態(tài)或最理想的護(hù)理效果。（1）陳述方式：預(yù)期目標(biāo)的陳述方式包括4個部分：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語。（2）目標(biāo)分類1）遠(yuǎn)期目標(biāo)：指需要較長時間才能實現(xiàn)的目標(biāo)。例如：“臥床期間皮膚完整無破損"。2）近期目標(biāo)：指需要較短時間就能實現(xiàn)的目標(biāo)，一般少于7天。例如：“2天后病人可下床獨立行走10m”。（3）陳述目標(biāo)的注意事項

1）目標(biāo)陳述應(yīng)是護(hù)理活動的結(jié)果，主語是病人或病人身體的一部分。2）目標(biāo)陳述應(yīng)簡單明了，切實可行，屬護(hù)理工作范圍。3）目標(biāo)應(yīng)具有針對性，一個目標(biāo)針對一個護(hù)理診斷。4）目標(biāo)應(yīng)有具體日期，并可觀察和測量。5）目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。根據(jù)病人健康問題的輕重緩急,將多個護(hù)理診斷按緊迫性的次序進(jìn)行排序,可依據(jù)（）A.一般系統(tǒng)論B.基本需要層次論C.溝通理論D.應(yīng)激與適應(yīng)理論E.自理模式（四）護(hù)理措施（五）護(hù)理評價對急診病人或者危重病人應(yīng)采取措施后在書寫護(hù)理計劃最主要的是確定病人健康狀況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，雖然是護(hù)理活動的最后一步，但評價始終貫穿于護(hù)理活動的全面過程

3.設(shè)定護(hù)理計劃（制訂護(hù)理措施）（1）護(hù)理措施的內(nèi)容：包括飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理體檢及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行、對癥護(hù)理等。（2）護(hù)理措施的類型類型內(nèi)容舉例（考點巧記）依賴性護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施遵醫(yī)囑給藥獨立性護(hù)士獨立思考、判斷所決定的措施病情觀察、健康教育（2015）協(xié)作性護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護(hù)理活動飲食護(hù)理、康復(fù)護(hù)理考點速記

依賴措施遵醫(yī)囑，獨立措施護(hù)作主，協(xié)作措施齊努力，醫(yī)護(hù)合作為互補(bǔ)。

（3）制訂護(hù)理措施的注意事項

1）護(hù)理措施應(yīng)針對護(hù)理目標(biāo)。

2）護(hù)理措施應(yīng)符合實際，體現(xiàn)個體化護(hù)理。

3）護(hù)理措施應(yīng)具體、明確、全面。

4）護(hù)理措施應(yīng)保證病人安全。

5）護(hù)理措施應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù)。

6）護(hù)理措施應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。（五）護(hù)理評價

評價是將病人的健康狀態(tài)與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行有計劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。評價雖然是護(hù)理程序的最后一步，但評價實際上貫穿于護(hù)理活動的全過程之中。護(hù)理效果的評價是評價中最重要的方面。考點凝煉

評估與評價貫穿于護(hù)理活動的全過程之中。三、護(hù)理病案的書寫1.病人的入院護(hù)理評估單2.護(hù)理計劃單3護(hù)理記錄單:采取PIO格式P：病人的護(hù)理問題I：針對病人的健康問題所采取的護(hù)理措施O：經(jīng)過護(hù)理后的效果用PIO格式進(jìn)行護(hù)理記錄時,P指A護(hù)理問題B.護(hù)理評估C.護(hù)理措施D.護(hù)理評價E.護(hù)理目標(biāo)在護(hù)理記錄中,護(hù)理結(jié)果