監(jiān)護(hù)技術(shù)課件

ICU監(jiān)護(hù)技術(shù)1.體溫監(jiān)護(hù)心電圖監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測腎功能監(jiān)護(hù)肝功能監(jiān)護(hù)凝血功能監(jiān)測ICU監(jiān)護(hù)技術(shù)2.體溫監(jiān)護(hù)的意義

高熱容易損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生譫妄或昏迷；低溫導(dǎo)致循環(huán)障礙、缺氧，甚至發(fā)生室顫。因此，體溫時(shí)急危重癥患者的重要生命體征之一。體溫監(jiān)護(hù)3.測溫部位（1）直腸溫度（2）食管溫度（3）鼻咽溫度（4）耳膜溫度（5）口腔與腋下溫度（6）皮膚溫度與中心溫度差意義①連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變。②正常溫差：皮膚溫度與中心溫度之差小于2℃。③連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，是了解外周循環(huán)灌注是否改善的有價(jià)值指標(biāo)。④溫度差值逐漸進(jìn)行性擴(kuò)大，是病情惡化的指標(biāo)之一體溫監(jiān)護(hù)4.異常體溫監(jiān)測1、體溫過高稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱高熱護(hù)理常規(guī)降溫病情觀察維持水、電解質(zhì)平衡補(bǔ)充營養(yǎng)和水分發(fā)熱板寒戰(zhàn)、四肢發(fā)冷患者，給予保暖，以改善周圍循環(huán)。基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理2、體溫過低

體溫過低時(shí)一種危險(xiǎn)信號(hào)，常提示疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后，應(yīng)盡快給予復(fù)溫。低溫護(hù)理常規(guī)環(huán)境溫度：室溫22~24℃保暖措施：蓋被、加溫輸液加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病因治療體溫監(jiān)護(hù)5.一、臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常，判斷藥物的治療效果。心肌缺血或心肌梗死，持續(xù)的心電監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血。監(jiān)測電解質(zhì)的變化，最常見的是低鉀血癥和低鈣血癥，持續(xù)心電監(jiān)測對早期發(fā)現(xiàn)有重要意義。觀察起搏器功能。二、心電監(jiān)測儀的種類心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測儀遙控心電圖監(jiān)測儀三、心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇1、三導(dǎo)聯(lián)法RA（白色）→右鎖骨中線下LA（黑色）→左鎖骨中線下LL（紅色）→左側(cè)肋弓處2、五導(dǎo)聯(lián)法

RA（白色）→右鎖骨中線下LA（黑色）→左鎖骨中線下LL（紅色）→左側(cè)肋弓處RL（綠色）→右側(cè)肋弓處V（棕色）→心前區(qū)v1-v6任何位置心電圖監(jiān)測6.四、心電圖正常值心電圖監(jiān)測7.心電圖監(jiān)測8.9.一、脈搏的監(jiān)護(hù)正常值安靜狀態(tài)下60-100次/分體溫每升高1℃，成人心率增加10次/分，兒童增加15次/分護(hù)理常規(guī)：判斷脈搏有無異常。動(dòng)態(tài)監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟情況。盡量減少對異常脈搏患者的刺激，避免過多搬動(dòng)。保持環(huán)境安靜，煩躁者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，減少心肌的耗氧量。加強(qiáng)觀察：脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱等，觀察并記錄藥物的治療效果和不良反應(yīng)，有起搏器者應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理。準(zhǔn)備急救物品和急救儀器。做好心理護(hù)理。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測10.二、血壓的監(jiān)護(hù)正常值90-140/60-90mmHg下肢比上肢高20-30mmHg有創(chuàng)較無創(chuàng)收縮壓高5-20mmHg有創(chuàng)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥：循環(huán)功能不穩(wěn)定者

各種急、危、重癥患者

需要反復(fù)抽血做動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)

選擇性造影、動(dòng)脈插管化療時(shí)禁忌癥：穿刺部位或其附近存在感染

凝血功能障礙

患有血管疾病的患者，如脈管炎等

手術(shù)操作涉及同一部位ALLEN試驗(yàn)陽性者禁忌橈動(dòng)脈穿刺測壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測11.有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)常規(guī)①當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時(shí)，考慮動(dòng)脈穿刺針有打折或血栓堵塞。處理：打折進(jìn)行管道調(diào)整，栓塞應(yīng)先抽回血再?zèng)_洗。②為防止動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道外，還應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：加壓氣袋壓力＞300mmHg；每次經(jīng)測壓管抽取動(dòng)脈血后，肝素鹽水快速?zèng)_洗管路；有血塊堵塞應(yīng)抽出，不可推入血管內(nèi)；病人循環(huán)穩(wěn)定后盡快拔除，拔管時(shí)壓迫10分鐘，觀察無滲血，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎③調(diào)試零點(diǎn)、測壓、取血標(biāo)本時(shí)防止空氣栓塞，每班檢查管道連接是否緊密。④防止感染嚴(yán)格無菌操作，置管一般不超過7天⑤防止出血、血腫⑥遠(yuǎn)端肢體缺血的監(jiān)護(hù)ALLEN試驗(yàn)；動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺；選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?；密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色和溫度；固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測12.中心靜脈壓測定正常值5-12cmH2O適應(yīng)癥：急性心力衰竭

大量輸液或心臟病患者輸液時(shí)

危重患者或體外循環(huán)手術(shù)時(shí)禁忌癥：穿刺或切開處局部有感染

凝血機(jī)制障礙血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測13.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給予強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml,于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa（3-5

cmH2O）則提示心功能不全。14.影響因素一、病理因素

①張力性氣胸、心臟壓塞、右心及雙心衰竭、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗死、縱膈壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等均能使CVP偏高。

②低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使CVP偏低二、神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、血管升壓素、腎素、醛固酮分泌增多可使CVP偏高三、藥物因素

①測壓時(shí)或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使CVP升高

②應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使CVP下降

③輸入高糖或脂肪乳后測壓可使CVP下降四、其他因素

①零點(diǎn)位置不正確（高則CVP低，低則CVP高）

②插管過深則偏低，過淺則偏高

③IPPV和PEEP可使CVP升高2-5cmH2O

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測15.呼吸：正常值：16-20次（1）頻率異常：超過24次/分為呼吸增快，低于10次為呼吸減慢（2）深淺度異常：深度呼吸（代酸），淺快呼吸（呼吸肌麻痹、肺或胸膜疾病、瀕死患

者）（3）節(jié)律異常：潮式呼吸，間斷呼吸（4）音響異常：蟬鳴樣呼吸、鼾式呼吸、呼吸困難SpO2：與氧分壓的對應(yīng)關(guān)系呼吸功能監(jiān)測項(xiàng)目數(shù)值SpO2/%5060708090919293949596979899PaO2/mmHg27313744576063666974819211015916.通氣功能監(jiān)測一、潮氣量（VT）：8-10ml/kg二、每分通氣量（V）：6-8L三、生理無效腔/潮氣量（VD/VT）：0.2-0.33四、最大呼氣流量/容積曲線（MEFV或F-V曲線）：主要判斷小氣道阻塞病變，＜80%為小氣道功能障礙換氣功能監(jiān)測一、肺泡通氣量和血流量比（VA/Q）：0.8增大表示血流灌注不足；減小表示通氣不足二、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aO2）：無吸氧10-15mmHg判斷氧從肺泡進(jìn)入血液的難易程度呼吸功能監(jiān)測17.動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測一、PH值【正常參考值】7.35~7.45或(35～45mmol/L)pH是血液內(nèi)氫離子濃度[H+]的負(fù)對數(shù)值，反映血液的酸堿度，是觀察代償或失代償酸堿中毒的重要指標(biāo)?，F(xiàn)國際單位以H+濃度表示，因習(xí)慣仍用pH表示。＞7.45為失代償堿中毒<7.35為失代償酸中毒二、PO2

【正常參考值】80~100mmHg

是指血液中溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力PO2降低，＜80mmHg為輕度缺氧；＜60mmHg為中度缺氧；＜40mmHg為重度缺氧。＜2OmmHg以下，腦細(xì)胞不能再從血液中攝取氧，有氧代謝停止，生命難以維持。呼吸功能監(jiān)測18.THANKYOUSUCCESS2024/1/519.三、PaCO2【正常參考值】35～45mmHgPCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。PCO2增高表示肺通氣不足，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒；降低為換氣過度，為呼吸性堿中毒，或代謝性酸中毒。四、AG【正常參考值】12±4mmol/L陰離子間隙是指血清中所測定的陽離子總和與陰離子總和之差?？筛鶕?jù)血清中的Cl-、Na+、K+、HCO3一等離子的含量計(jì)算所得。其公式為：AG＝（Na＋＋K＋）-（Cl-+HCO3-），由于血清中K＋濃度很低，且相當(dāng)恒定，故上式可簡化為：AG＝Na＋－（Cl-+HCO3-）。六、HCO3-【正常參考值】24±3mmol/L是評判代謝性酸堿失衡的有效指標(biāo)呼吸功能監(jiān)測20.21.項(xiàng)目PaCO2＜35mmHgPaCO235~45mmHgPaCO2＞45mmHgHCO3-＜22mmol/L呼堿+代酸代酸呼酸+代酸HCO3-22~28mmol/L呼堿正常呼酸HCO3-＞22mmol/L呼堿+代堿代堿呼酸+代堿呼吸功能監(jiān)測22.意識(shí)障礙的觀察（一）覺醒障礙（1）清醒（2）嗜睡（3）昏睡（4）淺昏迷（5）深昏迷（二）意識(shí)內(nèi)容障礙（1）意識(shí)模糊（2）譫妄（三）特殊類型的意識(shí)障礙（1）睜眼昏迷或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)（2）持續(xù)性植物狀態(tài)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測23.瞳孔的監(jiān)測正常：2-4mm顱腦損傷時(shí)的瞳孔變化：一側(cè)瞳孔縮小小腦幕切跡疝早期一側(cè)瞳孔縮小伴眼瞼下垂Horner綜合征雙側(cè)瞳孔縮小腦室、腦橋、蛛網(wǎng)膜下腔出血、阿片類中毒雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小、變化不定腦干損傷一側(cè)瞳孔擴(kuò)大中腦受壓一側(cè)瞳孔散大動(dòng)眼神經(jīng)損傷雙側(cè)瞳孔散大臨終狀態(tài)眼球震顫小腦或腦干損傷角膜反射淺昏迷存在中度昏迷減弱深昏迷消失一側(cè)角膜反射消失對側(cè)大腦半球病變或同側(cè)腦橋病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測24.顱內(nèi)壓監(jiān)測正常值成人70-200mmH2O兒童50-100mmH2O中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測25.神經(jīng)系統(tǒng)常見病理反射巴彬斯基征:患者仰臥位:用一鈍尖刺激物刺劃病人的足外側(cè)緣，由足跟向前至小趾根部再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，引起拇趾背屈，其余四趾屈及扇形展開，稱“開扇征”，是典型的巴彬斯基征陽性表現(xiàn)。查多克征:竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性表現(xiàn)同Babinski征。奧本海姆征:醫(yī)生用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。戈登征:檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。一側(cè)陽性：代表同側(cè)椎體束損傷或高位中樞的損傷。兩側(cè)陽性：代表下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)通路病變，雙側(cè)失去上位抑制。一側(cè)椎體束陽性時(shí)，還需做運(yùn)動(dòng)感覺等檢查，以定性定位評估病變位置。凱爾尼格征:患者去枕仰臥，一腿伸直，醫(yī)師將另一下肢先屈髖、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上。如果小于135°時(shí)就出現(xiàn)抵抗，并且伴有疼痛及屈肌痙攣時(shí)為陽性。布魯津斯基征:布氏頸征：病人仰臥，檢查者使其頭向胸部屈曲，若同時(shí)出現(xiàn)雙膝和髖關(guān)節(jié)屈曲，即為布氏頸征陽性。布氏腿征：病人仰臥，囑其一側(cè)下肢屈曲，另一側(cè)下肢伸直。檢查者牽拉其屈曲側(cè)下肢，使其伸直，若此時(shí)見原來伸直側(cè)下肢出現(xiàn)屈曲，即為布氏腿征陽性。布氏對側(cè)腿征：病人仰臥，兩下肢伸直，檢查者提起其一側(cè)下肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲呈直角，然后抬舉小腿，使膝關(guān)節(jié)伸直。若見另側(cè)伸直下肢的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲，即為布氏對側(cè)腿征陽性?；驒z查者將病人一側(cè)下肢盡量屈髖屈膝，直至大腿貼近腹部。若此時(shí)病人對側(cè)下肢也隨同出現(xiàn)屈曲，此征陽性。布氏仰臥屈頸試驗(yàn)：病人仰臥，兩下肢伸直，兩手置于胸前，在不用兩手輔助下，囑其屈頸并做仰臥起坐動(dòng)作。若病人此時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下肢后部和腰部疼痛，即為布氏仰臥屈頸試驗(yàn)陽性。均屬腦膜刺激征中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測26.一、尿量正常值1000-2000ml尿量<30ml/h腎灌注不足尿量<400/d有一定腎功能損害尿量<100/d腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)二、尿比重正常值1.015-1.025三、尿色PH5-7四、血生化Ccr正常值80-100ml/分BUN正常值3.2-7.0mmol/LCr正常值88-177umol/L腎功能監(jiān)測27.肝功能監(jiān)測一、臨床觀察黃疸鞏膜、皮膚肝臟觸診移動(dòng)性濁音腹水腹腔積液腹圍測量二、血生化1、蛋白代謝檢測血清總蛋白（STP）血清白蛋白（A）血清球蛋白（G）STP:60-80g/LA40-55G20-30A:G1.5-2.5:12、膽紅素代謝監(jiān)測總膽紅素（TBIL）0-17.1umol/L直接膽紅素（DBIL）0-4.5間接膽紅素（IBIL）0-1328.肝功能監(jiān)測TBIL17.1-34.2隱性黃疸或亞臨床黃疸TBIL34.2-171輕度黃疸TBIL171-342中度黃疸TBIL>342高度黃疸<85.5溶血性黃疸17.1-171肝細(xì)胞黃疸171-265不完全性梗阻性黃疸>342完全性梗阻性黃疸29.肝功能監(jiān)測3、血清酶學(xué)檢測血清轉(zhuǎn)氨酶-谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶ALT0-40U/L血清堿性磷酸酶0-50U/L堿性磷酸酶ALP30-1154、血氨測定谷氨酸脫氫酶11-35mmol/L升高生理性進(jìn)食高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后病理性嚴(yán)重肝損害、上消化道出血、尿毒癥等降低低蛋白飲食、貧血30.凝血功能監(jiān)測凝血酶原時(shí)間PT11-15s超過正常3s為異常延長：DIC、嚴(yán)重肝病、纖溶亢進(jìn)縮短：DIC早期、心梗、腦血栓形成、DVT活化部分凝血活酶時(shí)間APTT28-44s延長10s以上為異常嚴(yán)重肝損傷、應(yīng)用肝素、纖溶亢進(jìn)、血液高凝狀態(tài)是監(jiān)測肝素的首選指標(biāo)纖維蛋白原含量FiB2-4g/L增高見于急性心梗、急性感染、休克降低見于DIC、肝硬化、嚴(yán)重肝炎等血小板PC100-300*109個(gè)/L31.疼痛與鎮(zhèn)靜的評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療----------------“適度”基礎(chǔ)-----------疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評估疼痛評估:病人的自我描述觀察行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢)生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)

定時(shí)評估:調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)32.疼痛與鎮(zhèn)靜的評估疼痛評估語言評分法(Verbalratingscale,VRS)視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)(B級(jí)推薦)面部表情評分法(FacesPainScale,

FPS)鎮(zhèn)靜評估

主觀評估客觀評估

Ramsay評分（臨床上使用最為廣泛、可靠）Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分(Sedation-AgitationScale,SAS)肌肉活動(dòng)評分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）心率變異系數(shù)食道下段收縮性33.鎮(zhèn)靜評估-Ramsay評分分?jǐn)?shù) 描述判斷1焦慮、躁動(dòng)不安，不能耐受通氣過淺2配合，有定向