冠心病臨床常用藥物（詳細(xì)完整版）

冠心病臨床常用藥物（詳細(xì)完整版）穩(wěn)定性冠心病（SCAD）主要包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）之后穩(wěn)定的病程階段3種情況。穩(wěn)定性冠心病藥物治療主要是緩解癥狀和預(yù)防心血管事件兩個(gè)目的。一、緩解癥狀、改善缺血目前改善缺血、減輕癥狀的藥物主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及鈣通道阻滯劑（CCB）等。其中β受體阻滯劑同時(shí)兼具緩解癥狀和預(yù)防心血管事件兩方面的作用。01、β受體阻滯劑如無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。臨床更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有α和β受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定型心絞痛（CSA）的治療中也有效。無固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時(shí)CCB是首選藥物。（1）美托洛爾急性心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛在無禁忌證的情況下，主張?jiān)谠缙诩醋畛醯膸仔r(shí)內(nèi)使用?？上褥o脈注射一次2.5~5.0mg（2min內(nèi)），每5分鐘1次，共3次，總劑量為10~15mg。之后15min開始口服25~50mg、每6~12小時(shí)1次，共24~48h，然后口服50~100mgbid。急性心肌梗死發(fā)生房顫時(shí)若無禁忌可靜脈使用美托洛爾，方法同上。（2）比索洛爾口服，通常5mg/d，按需要調(diào)整劑量，最多一日不超過10mg。（3）阿替洛爾口服，成人常用量開始6.25~12.50mgbid，按需要及耐受量漸增至50~200mg/d。02、竇房結(jié)If通道阻滯劑伊伐布雷定推薦的起始劑量為5.0mgbid，早、晚進(jìn)餐時(shí)服用。治療2周后，可將劑量增加至7.5mgbid?！?5歲的老年患者，應(yīng)考慮以較低的起始劑量開始給藥（2.5mgbid）；腎功能不全且肌酐清除率>15ml/min的患者無需調(diào)整劑量；輕度肝損害患者無需調(diào)整劑量。03、硝酸酯類只要存在明確的缺血客觀依據(jù)，均應(yīng)使用硝酸酯類藥物等進(jìn)行抗缺血治療。舌下含服或噴霧用硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可于運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。（1）硝酸甘油片劑：成人0.25~0.50mg/次舌下含服，每5分鐘可重復(fù)1片，直至疼痛緩解。如15min內(nèi)總量達(dá)3次后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。在活動(dòng)或大便之前5~10min預(yù)防性使用，可避免誘發(fā)心絞痛。注射液：靜脈滴注，起始劑量5~10μg/min，每3~5分鐘可增加5~10μg/min，劑量上限一般不超過200μg/min?；颊邔?duì)本藥的個(gè)體差異很大，靜脈滴注無固定適合劑量。（2）硝酸異山梨酯片劑：口服，預(yù)防心絞痛，5~10mg/次、2~3次/d，一日總量10~30mg。由于個(gè)體反應(yīng)不同，需個(gè)體化調(diào)整劑量。舌下給藥，5mg/次，緩解癥狀。注射液：靜脈滴注。初始劑量可以從1~2mg/h開始，然后根據(jù)患者個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整，最大劑量通常不超過8~10mg/h。但當(dāng)患者有心力衰竭時(shí)，可能需要加大劑量，達(dá)到10mg/h，個(gè)別患者甚至可高達(dá)50mg/h。（3）單硝酸異山梨酯口服，片劑，10~20mg/次、2~3次/d；緩釋制劑，40~50mg/d。靜脈注射，以1~2mg/h開始，根據(jù)反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，最大劑量為8~10mg/h。劑量需個(gè)體化。04、鉀通道開放藥尼可地爾具有雙重冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用，可有效擴(kuò)張各級(jí)冠狀動(dòng)脈。口服，成人5mgtid，根據(jù)癥狀輕重可適當(dāng)增減。靜脈滴注，尼可地爾溶于0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中制成0.01%~0.03%溶液。以2mg/h為起始劑量，可根據(jù)癥狀適當(dāng)增減劑量，最大劑量<6mg/h。05、鈣通道阻滯劑對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。非二氫吡啶類CCB地爾硫?和維拉帕米常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者，可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療；不宜用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。（1）硝苯地平口服，起始劑量10mgtid，常用維持劑量為10~20mgtid。最大劑量不宜>120mg/d。緩釋制劑20~40mgbid，控釋制劑30~60mg/d。（2）氨氯地平治療心絞痛起始劑量為5~10mg/d。老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療。（3）左旋氨氯地平口服，起始劑量為2.5mg/d；根據(jù)患者的臨床反應(yīng)可增加劑量，最大可增至5mg/d。（4）非洛地平口服，起始劑量2.5mgbid；維持劑量為5mg/d或10mg/d。緩釋制劑起始劑量5mg/d，維持劑量5或10mg/d。（5）地爾硫?口服，起始劑量30mg/次、4次/d，餐前及睡前服藥，每1~2天增加1次劑量，直至獲得最佳療效。平均劑量范圍為90~360mg/d。緩釋制劑，90~180mg/d。（6）維拉帕米用于心絞痛時(shí)，口服，80~120mgtid。緩釋制劑開始120或180mg/d，按需要及耐受情況可逐步增加劑量至120或180mgbid，或240mgqd。總量<480mg/d。肝功能不全者及老年人的安全劑量為40mgtid。用藥后8h根據(jù)療效和安全評(píng)估決定是否增量。二、改善預(yù)后主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。01、抗血小板藥無ACS及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）病史者，推薦小劑量阿司匹林長期服用。SCAD患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT，即阿司匹林加P2Y12受體拮抗劑）6個(gè)月。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高?；颊撸煽紤]采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60mg、2次/d）長期治療。（1）阿司匹林所有穩(wěn)定性冠心病患者如無用藥禁忌證均應(yīng)服用阿司匹林，給予小劑量，75~150mg/d。（2）氯吡格雷不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。推薦劑量為75mg/d，與或不與食物同服。（3）替格瑞洛起始劑量為單次負(fù)荷量180mg，此后90mgbid。已經(jīng)接受過負(fù)荷劑量氯吡格雷的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，可以開始使用替格瑞洛。02、調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥SCAD患者如無禁忌，需依據(jù)其血脂基線水平首選起始劑量中等強(qiáng)度的他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量，LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L。若LDL-C水平不達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布等）聯(lián)合應(yīng)用。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后難以降至基本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%。LDL-C達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減量。1、辛伐他汀（1）高膽固醇血癥患者：起始劑量10~20mg/次，晚間頓服。（2）心血管事件高危人群：推薦起始劑量20~40mg/次，晚間頓服。調(diào)整劑量應(yīng)間隔4周以上。（3）純合子家族性高膽固醇血癥患者：推薦40mg/次，晚間頓服；或80mg/d，分早晨20mg、午間20mg和晚間40mg服用。（4）腎功能不全患者：慢性腎臟疾病（CKD）1~3期者無需調(diào)整劑量，4期者減量，慎用。2、阿托伐他?。?）原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型高脂血癥：起始劑量10mg/d。（2）雜合子型家族性高膽固醇血癥：起始劑量為10mg/d。逐步加量（間隔4周）至40mg，如仍不滿意，可將劑量增加至80mg/d或加用膽酸螯合劑。（3）純合子型家族性高膽固醇血癥：10~80mg/d。（4）預(yù)防性用于存在冠心病危險(xiǎn)因素的患者：10mg/d。（5）老年人無需調(diào)整劑量；腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。3、瑞舒伐他汀口服，起始劑量為5mg/d。對(duì)需要更強(qiáng)效地降低LDLC的患者起始劑量可考慮10mg/d。如有必要，可在治療4周后調(diào)整劑量。一日最大劑量為20mg。年齡≥65歲的老年人、甲狀腺功能低下患者應(yīng)注意肌酶的升高，降低起始劑量，調(diào)整劑量時(shí)應(yīng)慎重。腎功能不全患者：CKD1~3期者無需調(diào)整劑量，4期者禁用。4、非諾貝特口服，0.1gtid，維持量0.1g/次、1~3次/d，用餐時(shí)服。老年人如有腎功能不全需適當(dāng)減少劑量。5、依折麥布口服，成人10mg/d?？蓡为?dú)服用或與他汀類聯(lián)合應(yīng)用，可在一日內(nèi)任何時(shí)間服用，可空腹或與食物同時(shí)服用。老年患者無需調(diào)整劑量。腎功能減退時(shí)應(yīng)減少依折麥布劑量。03、ACEI類對(duì)SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病的高?；颊撸灰獰o禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。（1）卡托普利視病情或個(gè)體差異而定，給藥劑量須遵循個(gè)體化原則，按療效予以調(diào)整?？诜鹗紕┝?2.5mg/次、2~3次/d，按需要1~2周后增至50.0mg/次、2~3次/d。宜在餐前1h服藥。近期大量服用利尿劑，處于低鈉/低血容量而血壓正?；蚱突颊撸鹗紕┝?.25mgtid，逐步增加至常用量。（2）依那普利口服，起始劑量為5mg/d，隨血壓反應(yīng)調(diào)整至10~40mg/d，分1~2次服，如療效仍不滿意，可加用利尿藥。腎功能損害患者可根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，30~80ml/min時(shí)，起始劑量為5mg/d，<30ml/min時(shí)，起始劑量為2.5mg/d。（