燒傷病人的護(hù)理-馮翠課件

燒傷病人的護(hù)理--馮翠學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】燒傷病人面積、深度的評(píng)估，急救原則，補(bǔ)液方法和護(hù)理措施?！臼煜ぁ繜齻∪说牟±砩怼玖私狻繜齻母拍顭齻?burn)

指由各種致熱因子（包括由火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等）因素引起的始于皮膚，由表及里的一種損傷。一、病理生理和臨床分期休克期36-48小時(shí)感染期2--4周修復(fù)期病理生理

1、急性滲出期（休克期）立即反應(yīng)是體液滲出，一般持續(xù)36-48小時(shí)，體液滲出是逐步的，2-3小時(shí)最為急劇，6-8小時(shí)達(dá)到高峰，隨后逐步緩解，48小時(shí)漸趨恢復(fù)。最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克.病理生理

2、急性感染期皮膚生理屏障破壞創(chuàng)面滲液利于細(xì)菌生長繁殖組織缺血、代謝障礙機(jī)體防御能力降低焦痂燒傷創(chuàng)面膿毒癥MODS病理生理3、修復(fù)期

I°燒傷：3-7天脫屑痊愈淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著

深I(lǐng)I°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕靠殘存的上皮島融合Ⅲ°燒傷：靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢痕

修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生二、傷情判斷（一）面積判斷1.手掌法2.中國九分法燒傷面積判斷

手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。燒傷面積判斷

中國九分法:將人體體表面積劃分為11個(gè)9%,另加1%,構(gòu)成100%。適用于大面積燒傷的評(píng)估。3.3.35.6.713.13.15.7.13.21頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會(huì)陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）（二）燒傷深度分類

三度四分法

I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷

III°燒傷淺度燒傷深度燒傷（二）燒傷深度

僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感I?燒傷淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水皰剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈局部溫度增高表皮游離、滲液較多大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水皰，水泡較小，皰壁厚，創(chuàng)面基底紅白相間，痛覺較遲鈍，有拔毛痛。局部溫度略低

深二度燒傷，基地部紅白相間

皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，干燥如皮革狀呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痂下血管栓塞痛覺消失，局部溫度低

傷勢(shì)程度？燒傷面積+燒傷深度+有無合并傷及其程度（三）吸入性損傷（呼吸道燒傷）吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷病人死于吸入性窒息【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)四、治療措施

補(bǔ)液

處理創(chuàng)面

保持呼吸道通暢

防止感染重視形態(tài)、功能的恢復(fù)一治療原則（二）現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理1.迅速脫離熱源

a.小面積燒傷：用清水沖洗、浸泡可以止痛，痛并帶走余熱。b.火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣服，就地打滾或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆蓋隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。c.熱液燒傷：冷水沖淋2.施行生命救治

a.迅速搶救危及生命的損傷

b.心跳、呼吸停止，實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)c.頭頸部、呼吸道損傷，備好氧氣和氣管切開包d.合并CO中毒應(yīng)通風(fēng)，氧氣吸入3.保護(hù)創(chuàng)面脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面，避免再污染或損傷避免用有色藥物涂抹4.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)休克病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征5.初期處理輕度燒傷：創(chuàng)面處理淺Ⅱ?燒傷：小水皰皮可保留，大水皰抽去皰內(nèi)液體深度燒傷：清除水皰皮，涂燒傷軟膏選擇包扎或暴露療法，簡(jiǎn)要評(píng)估，備好急救用物，估算燒傷面積和深度，確定下一步治療計(jì)劃并做好記錄（三）后續(xù)治療1.液體療法補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)液體療法—迅速建立可靠靜脈通道靜脈穿刺部位選擇：周圍靜脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈靜脈穿刺針選擇:頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管什么時(shí)候從哪兒輸液？液體療法液體療法

液體療法--輸液量第1個(gè)24小時(shí)輸液總量

（Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg體重×（電解質(zhì)和膠體溶液）1.5+2000ml生理需要量第2個(gè)24小時(shí)輸液總量電解質(zhì)和膠體液為傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理需要量例如燒傷面積50％（Ⅱ°+Ⅲ°）體重60kg第1個(gè)24小時(shí)輸液總量

50×60×1.5+2000=6500ml第2個(gè)24小時(shí)輸液總量

（50×60×1.5）×

?+2000ml=4250ml輸液多少？液體療法

液體療法--輸液種類電解質(zhì)溶液---平衡鹽溶液、林格氏液膠體---血漿、白蛋白、全血、血漿代用品生理需要量---5%GS或10%GS電解質(zhì)溶液︰膠體為1:0.5（特重?zé)齻?.75:0.75）例如：第1個(gè)24小時(shí)輸入6500ml液體電解質(zhì)溶液50×60×1.0＝3000ml

膠體溶液50×60×0.5＝1500ml生理需要量2000ml輸什么液體？液體療法

液體療法—合理安排輸液速度和順序第一個(gè)24小時(shí)輸液總量的一半在傷后8小時(shí)輸完，剩下一半在以后16小時(shí)輸完。

延遲復(fù)蘇患者在入院后2-3小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)給第一個(gè)24小時(shí)總量的一半，并根據(jù)病情變化調(diào)整速度

例如：第1個(gè)24小時(shí)液體總量6500ml，在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入3250ml，剩余量在16小時(shí)輸完。怎么輸液？補(bǔ)液原則——先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀液體療法—觀察液體復(fù)蘇效果

尿量觀察成人：30-50ml/小時(shí)小兒：20ml/小時(shí)吸入性損傷20ml/小時(shí)

液體療法輸液效果怎么樣？液體療法—觀察液體復(fù)蘇效果

脈搏心跳有力，脈搏在120次/分以下呼吸平穩(wěn)患者安靜，無煩躁不安無明顯口渴收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上中心靜脈壓正常6-12cmHO液體療法輸液效果怎么樣？創(chuàng)面處理

無需特殊處理創(chuàng)面處理

深度創(chuàng)面切痂削痂植皮

3.防治感染

感染期為燒傷后48-72h后，燒傷病例中51.8%都是死于燒傷后感染。防治感染的關(guān)鍵：及時(shí)糾正休克，正確處理創(chuàng)面，盡早使用抗生素，加強(qiáng)支持治療。六、護(hù)理措施1.一般護(hù)理

a.溫度維持在30-32℃,濕度40%-60%；

b.迅速建立靜脈通道

c.吸氧d.定時(shí)翻身拍背變換體位

e.營養(yǎng)支持與護(hù)理

f.心理護(hù)理

六、護(hù)理措施2.病情觀察與護(hù)理a.病情觀察：生命體征.尿量.中心靜脈壓、補(bǔ)液量、呼吸功能b.呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理管理：定時(shí)吸痰.濕氣道.加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理六、護(hù)理措施3.創(chuàng)面護(hù)理（1）包扎療法護(hù)理（2）暴露療法的護(hù)理

（3）特殊部位燒傷護(hù)理（1）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無條件使用暴露療法者【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)境要求較低【缺點(diǎn)】：——換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護(hù)理要點(diǎn)】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)——保持創(chuàng)面清潔干燥，抬高患肢（2）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料【缺點(diǎn)】：

護(hù)理工作繁重對(duì)環(huán)境條件要求高【護(hù)理要點(diǎn)】：——注意隔離，控制室溫于30℃～32℃，濕度40%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；痂下感染積膿，及時(shí)去痂引流；適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；定時(shí)翻身創(chuàng)面可