失眠的分類及診斷要素課件

失眠的分類及診斷要素診斷的要素及其組成診斷是對一種疾病或生理障礙的本質(zhì)的定義一個診斷包含必要特征、排除特征、輔助特征和因素性事實這幾個元素：必要特征：那些可以將一種疾病與其他疾病區(qū)分開來的癥狀或者病征排除特征：如果這些特征出現(xiàn)，即使必要特征符合，也不能做出診斷。輔助特征：那些經(jīng)常但不是肯定出現(xiàn)的，有用但不是診斷必須的特征因素性事實：一些出現(xiàn)在病發(fā)之前，并增加了疾病發(fā)生可能性的事實幾種主要的失眠分類方法目前國際上對睡眠紊亂的診斷分類方法主要有如下幾種：注：ICSD是DCSAD的改進，故重點討論后三者。而ICD目前也已經(jīng)更新到第10版幾種主要的失眠分類方法考慮到DSM-IV以及ICD-10在臨床中應(yīng)用并不廣泛，主要介紹ICSD分類方法：ICSD：制定于1990年，此分類主要將睡眠障礙分為三類：1.失眠；2.過度睡眠；3.繼發(fā)性睡眠紊亂。并且，ICSD又將失眠細分為患者內(nèi)因引起的、外部因素引起的、生理節(jié)律相關(guān)的三種。DSM-IV：此分類主要為精神疾病分類，故主要將睡眠障礙分為原發(fā)性睡眠障礙（包括失眠和過度睡眠）、繼發(fā)于某種精神或藥物問題的睡眠障礙，以及物質(zhì)引起的睡眠障礙。ICD-10：ICD包含了兩大寬泛地睡眠障礙分類：器質(zhì)性睡眠障礙和非器質(zhì)性睡眠障礙。導(dǎo)致失眠的病因及分類對導(dǎo)致失眠的病因，大致可以分類如下：環(huán)境因素：包括（1）睡眠環(huán)境的突然改變；（2）強光；（3）噪聲；（4）溫度異常；（5）臥具不適。生活習(xí)慣因素：包括（1）睡前飲茶、酒、咖啡或者吸煙和食用興奮性的食物；（2）睡眠節(jié)律的改變。軀體因素：即器質(zhì)性因素。精神心理因素：包括（1）考前學(xué)習(xí)壓力、相思、離別、不良事件刺激；（2）緊張、焦慮、擔(dān)憂、抑郁、過度興奮等。精神疾?。荷窠?jīng)癥、抑郁癥、精神分裂癥、老年癡呆、人格異常等。藥物原因：包括（1）可引起睡眠障礙的藥物；（2）戒斷反應(yīng)。年齡因素：如老年性失眠。睡眠相關(guān)的疾病：不寧腿綜合癥、睡眠呼吸暫停綜合癥等。對失眠患者的診斷步驟1.問診：內(nèi)容包括健康時睡眠狀況及失眠階段的睡眠狀況、誘因、生活習(xí)慣、飲酒史及用藥史等2.睡眠量表：通過填寫睡眠量表，得出患者的睡眠評分，判斷是否失眠以及失眠的程度3.精神病學(xué)分析：通過抑郁量表和焦慮量表，分析患者是否存在此類精神問題4.實驗室檢查：一般為腦電圖（EEG），檢查更詳盡的還有多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查。腦電圖檢查方式一般為動態(tài)腦電圖或視頻腦電圖。睡眠分期與相應(yīng)的EEG特征1.NREM（非快動眼睡眠相）：Dement和Kleitman（1957）將此相睡眠分為1~4期（S1~4）。S1為思睡期，S2淺睡期，S3中度睡眠期，S4深睡期。各期在EEG表現(xiàn)和睡眠深度上有較大差別：1）Ⅰ期睡眠（思睡期）：此期是由清醒狀態(tài)向睡眠期過渡的階段。EEG由清醒時的α波為主發(fā)生波幅逐漸降低的變化，表現(xiàn)為α波被低電壓的2~7Hz慢波和15~25Hz的快波替代。隨思睡程度加深，慢波增加，以2~3Hz和4~7Hz中幅波為主。深度思睡的標(biāo)志是出現(xiàn)頂尖波，這是一種復(fù)合電位：一個正相小棘波伴隨一個大的負相慢波，可以單獨出現(xiàn)，也可以12Hz或更快的頻率反復(fù)出現(xiàn)，在頂區(qū)最明顯。2）Ⅱ期睡眠（輕睡期）：背景為低幅EEG腦波，以睡眠紡錘，K復(fù)合波及δ波（<20%）為特征。睡眠紡錘頻率11.5~15Hz左右，持續(xù)0.5S以上，波幅大于15μV，以中央?yún)^(qū)為主。此外，頭頂部還出現(xiàn)周期為100~300ms、波幅為100~300μV的頂尖波。睡眠分期與相應(yīng)的EEG特征3）Ⅲ期睡眠：以中高幅慢波（δ波）為主，其所占比例為記錄單位時間的20~50%，亦可出現(xiàn)睡眠紡錘，但30s記錄過程中不超過2個。行為學(xué)上受檢者睡眠程度加深，已不易被喚醒。4）Ⅳ期睡眠：和S3期一樣統(tǒng)稱為慢波睡眠，δ活動更加明顯，少見紡錘波。單位時間內(nèi)50%以上為高波幅慢波（>75μV）。

2.REM（快速眼動睡眠相）：表現(xiàn)為類似S1期睡眠時的相對低波幅，混合頻率腦電活動。因此期EEG與覺醒時模式相似，表現(xiàn)為低幅快波，θ波及間歇性低幅α波，故又稱此期睡眠為去同步化睡眠，快波睡眠或異相睡眠。多導(dǎo)睡眠圖（PSG）及睡眠參數(shù)長期以來，EEG一直是睡眠研究的主要對象之一，1937年，美國學(xué)者Loomis首次提出用EEG方法取代行為學(xué)作為睡眠深度判斷的標(biāo)準(zhǔn)。1953年，美國Aserinsky和Kleitman發(fā)現(xiàn)REM現(xiàn)象。1968年，Rechtchaffen和Kales提出睡眠分期的標(biāo)準(zhǔn)，并由美國生理協(xié)會推薦為第一個睡眠分期的國際分類。目前，為了更加精確地對睡眠相關(guān)疾患做出鑒別診斷，在EEG基礎(chǔ)上增加了對眼電、肌電、心電等參數(shù)的同步記錄，形成了睡眠多導(dǎo)圖。但是在所測量的眾多睡眠參數(shù)中，大多數(shù)參數(shù)仍然由EEG所決定。多導(dǎo)睡眠圖（PSG）及睡眠參數(shù)1．

臥床時間TIB（timeinbed）從關(guān)燈到早晨起床的時間（減去夜間離開床的時間）。2．

總體睡眠時間TST（totalsleeptime）：包括所有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和REM期睡眠，運動時間MT，以及任何異常睡眠或分裂睡眠時間的總和。3．

總體睡眠時段TSP（totalsleepperiod）：從睡眠開始到早上最后清醒的時間，包括入睡后所有清醒時間，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和REM期睡眠，運動時間4．

睡眠效率：睡眠時間與臥床時間之比。5．

睡眠潛伏期：從關(guān)燈到出現(xiàn)Ⅱ期睡眠的時間。6．

Ⅲ、Ⅳ期潛伏期7．

REM潛伏期：從睡眠開始到出現(xiàn)REM期睡眠的時間。8．

睡眠中清醒次數(shù)：入睡后到早晨起床期間清醒的次數(shù)，清醒至少持續(xù)15S以上。9．REM期睡眠次數(shù)：為全夜REM期睡眠的次數(shù)。10．睡眠周期轉(zhuǎn)換次數(shù)：每100min內(nèi)進入和離開NREM睡眠、REM睡眠次數(shù)，反映睡眠的穩(wěn)定性。11．周期交替模式（cyclicalternatingpattern,CAP）在NREM期中，可能出現(xiàn)30-180S的安靜睡眠和喚醒的周期性交替，反映了多導(dǎo)睡眠生理變量交替的特征。CAP比=（總體CAP時間/總體NREM時間）×100%EEG與失眠的關(guān)系（依睡眠參數(shù)）對象分類屬性無抑郁、焦慮癥狀的失眠者伴有抑郁、焦慮癥狀的失眠者總睡眠時間低于常人低于常人睡眠潛伏期低于常人低于常人NREM期低于常人低于無抑郁者REM期----I期----II期低于常人低于常人III期----IV期--低于無抑郁者覺醒次數(shù)高于常人高于常人REM潛伏期----睡眠效率低于常人低于無抑郁者睡眠周期小于常人小于無抑郁者相關(guān)研究的不足及今后關(guān)注的方向?qū)κ叩南嚓P(guān)研究所存在的不足：1.調(diào)查研究中少有對失眠做詳細的鑒別分類，通常只考慮正常和失眠兩種狀況。2.由于1，故對于各種睡眠問題的表現(xiàn)與患者失眠所屬的分類沒有明確的對應(yīng)。3.研究方法主要為問卷調(diào)查，受到受試者主觀因素的影響較大，不同研究所得出的結(jié)論有一定的出入今后研究中的主要方向：1.對象人群確定為在校大學(xué)生，并確立少數(shù)幾個區(qū)別較為明確的不同失眠類型作為研究對象2.尋找與失眠分類相對應(yīng)的腦電特征3.將問卷與腦電檢測結(jié)合，建立失眠分類與癥狀和腦電特征之間的對應(yīng)參考文獻[1]張勁農(nóng),等.睡眠及睡眠呼吸障礙學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2009[2]馬惠姿,李鴻培.失眠癥的病因與分類[J].中國醫(yī)刊,2003,38(5):21-23[3]倪杰,白瑞,等.大學(xué)生睡眠狀況及影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2006,8(9):54-55[4]王雪笠,陳建源,賀銀方,等.慢性失眠癥臨床與多導(dǎo)睡眠圖研究[J].北京軍區(qū)醫(yī)藥,1996,8(5):332-334[5]孫瑞琪,張彩娃,楊艷杰,等.大學(xué)生睡眠障礙特點的研究[J].哈爾濱醫(yī)藥,2000,20(2):1-2[6]楊艷杰,彭濤,楊占強,等.大學(xué)生睡眠障礙的影響因素研究[J].健康心理學(xué)雜志,2000,8(3):254-256[7]馬建東,李玉鳳,李轉(zhuǎn)清,等.大學(xué)生失眠癥患者心理社會因素對照研究[J].健康心理學(xué)雜志,2004,12(3):218-220[8]劉賢臣,唐茂芹,胡蕾,等.大學(xué)生睡眠質(zhì)量與心理健康狀況的相關(guān)性研究[J].中國臨床心理學(xué)雜志,1995,3(1):26-311、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經(jīng)濟和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯》，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫?zé)岵∑罚瑓蔷贤ㄖ稖夭l辨》等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀(jì)以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結(jié)合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀：相似觀－分形論等。還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。

2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無明顯癥狀，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實驗室檢查看，有貧血和中性白細胞增多，紅細胞容積測定（MCV）大于95FL,血清膽紅素增高，