2023廣東省易栓癥診治多學(xué)科專家共識（完整版）

2023廣東省易栓癥診治多學(xué)科專家共識(完整版)共識編寫組VTE個人史但有VTE家族史的血栓形成傾向女性，妊娠期間其VTE發(fā)生的風(fēng)險會增加2~4倍，且與患病親屬的數(shù)量正相關(guān)[4]。對于伴有先天性抗凝血酶(Antithrombin,AT)缺陷的患者，其VTE風(fēng)險增加5~50倍[5]。而對于伴有遺傳性蛋白C缺陷以及(或)蛋白S缺陷的人群，其VTE發(fā)生風(fēng)險增加6~11倍，且若同時伴有服用口服避孕藥，VTE風(fēng)險甚至可增至600倍[6]。以上均說明了遺傳性因素在易栓癥的診斷以及VTE發(fā)生栓癥的檢測難以對血栓性疾病的臨床決策作出建設(shè)性的檢測技術(shù)的提高以及檢測速度的提升，未來可以向臨對性干預(yù)，有利于患者早期規(guī)避獲得性危險因素，可輔助臨床醫(yī)生判斷是否有必要對VTE患根據(jù)發(fā)病機制，臨床上一般將易栓癥分為兩類極易引起血栓的一組疾病或其它不利因素造成的血栓癥的相關(guān)危險因素詳見表1。獲得性易栓疾病腎病綜合征炎癥性胃腸疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥口服避孕藥及激素替代治療急性內(nèi)科疾病(如心力衰竭、嚴重呼吸疾病等)長期制動1.2.2遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥是由于基因?qū)用娴娜毕輰?dǎo)致患者表2遺傳性易栓癥的常見相關(guān)危險因素及分型A滅活FV,FW能力下降D內(nèi)皮縮胞中毒加速脈管硬化，止血意亂注：FV:FatwV:FU;Fator:APC=活化重白C:PA-1;纖治陶原激活物抑制聲上；t-PA:組織型纖淀酶原激活物；AD:常染性在遺傳性易栓癥人群中的表現(xiàn)尤為明顯：據(jù)報告，多達6%的白人會受FVLeiden突變的影響[10],其中有2%人群受凝血酶原基因突變的影響[11],而抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏則較少見[12],在黑色人種中，有研究表明多達35%的VTE患者合并遺傳性易栓癥，其中凝血因子VⅢ水出G20210A、FVLeiden突變的發(fā)生率很低[13]。而在一項納入3493名分別達到1.15%、1.49%和2.29%[14],即蛋白C、蛋白S和抗凝血酶基遺傳性易栓癥的臨床特征與獲得性易栓癥相似子性質(zhì)與功能的變化更為相關(guān)，且多見于血流淤滯血栓性質(zhì)(動脈血栓或靜脈血栓)的不同可以在一定程度上反映出遺傳性前認為血栓形成的部位可能跟局部血流動力學(xué)畸形(如靜脈竇瘤、動脈硬化狹窄)、流出道受壓或受阻(如肝硬化、骼靜脈壓迫)、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等。因此，這些易栓癥的患者常常在臨床上2、遺傳性易栓癥的診斷遺傳性易栓癥患者通常具有某些相似的臨床費用將會給患者帶來巨大負擔(dān)，造成不必要(1)年輕的VTE發(fā)病者(<50歲);(4)多個部位(兩個以上)發(fā)生靜脈血栓形成；治療)或特發(fā)性VTE;(9)與不良妊娠結(jié)局相關(guān)的VTE(復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等);(10)新生兒出現(xiàn)暴發(fā)性紫癜內(nèi)臟血栓、皮膚出血性壞死者。期使用性激素人群及頻繁長途飛行的人群，若存在VTE病史或者家族史，(1)對于遺傳性易栓癥發(fā)生VTE患者，其一級親屬在發(fā)生獲得性易栓疾病或存在獲得性易栓因素時，建議進行相應(yīng)(2)對于合并腫瘤的VTE患者，鑒于患者需長期持續(xù)的抗凝藥物治(3)如正處于抗凝治療的VTE患者，或者急性VTE患者，體內(nèi)抗凝蛋白水平降低，不推薦進行抗凝蛋白活性檢測，但可進行相關(guān)基因檢測基因檢測的禁忌，因為獲得性易栓癥常常作為因型的陽性符合率僅約30%~50%[20,21]。2.2.1常用實驗室表型檢測目前我國比較常見的遺傳性易栓癥是各類抗凝蛋白的缺陷，如蛋白C、蛋白S和抗凝血酶，因此這些抗凝蛋白通做各類凝血因子活性、血漿同型半胱氨酸等其他易栓癥的篩查和表型檢測。目前實驗室常用的易栓癥篩查檢測如下：(1)凝血因子濃度檢測：凝血VⅢ因子(CoagulationfactorVⅢ)、(2)抗凝系統(tǒng)因子的檢測：蛋白C(ProteinC)、抗凝血酶纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(Fibrindegradationproduct,FDP)、纖維(1)急性VTE患者，抗凝蛋白急速消耗，水平的短暫下降，因此不應(yīng)在停用后24小時方可測定AT;法林后進行檢測，具體檢測時間為橋接1~2周后(4)當(dāng)狼瘡抗凝物質(zhì)為強陽性時，將會對以凝固法為機制的(6)遺傳性易栓癥患者出現(xiàn)血栓可以是以獲得性易栓癥為誘發(fā)，獲得性易栓癥亦可影響到抗凝蛋白活性水平的定時，至少復(fù)診兩次陽性，間隔4~6周[20]。(7)使用NOACs的檢測時間為停藥至少5個半衰期[17]。究表明易栓癥基因DNA檢測在遺傳性易栓癥的病因診[20,22,23],亞裔人群中血栓性疾病患者遺傳性易栓癥基因檢出率最高達77.1%;另外，正常人群中易栓癥基因變異率同樣不低。易栓癥基因檢測不受疾病狀態(tài)、所用藥物的影響，受干擾因素少；且用血量少(約4mL),陽性率(40%~70%),遠高于實驗室表型診斷。另外，基因DNA檢測可以直接確診及了解病因分子學(xué)機制，減少漏診2.3.1一代測序家系驗證對于已經(jīng)確診存在遺傳性易栓基因的家系成員(如父母、子女、兄弟姐妹、旁系親屬等)適用一代測序驗證，只針對具體突變位點的檢測，總價格較低，可提前了解特征，適用于尚未明確基因突變位點的可疑患者位點，但總價較一代測序家系驗證高。將目前已知遺傳分析及數(shù)據(jù)解讀時，均需密切結(jié)合本地人群3、易栓癥的管理及治療栓風(fēng)險，如外科常用的Caprini血栓評分量表，或內(nèi)科常用風(fēng)險評分量表。目前，易栓癥的診斷金標準分結(jié)果來判斷血栓風(fēng)險，在無禁忌情況下，無論物預(yù)防聯(lián)合進行機械預(yù)防。在使用藥物預(yù)防前需或消失，立即加用藥物預(yù)防[1,6]。推薦復(fù)雜病例或特殊病例，對原發(fā)病血風(fēng)險再評估，并且在應(yīng)用抗凝藥物期間也應(yīng)相關(guān)出血危險因素進行出血風(fēng)險評估[25,26];非手術(shù)患者應(yīng)用評估DVT風(fēng)險的常用工具——IMPROVE評分表進行出血風(fēng)險評估[26,27]。3.3.1基本預(yù)防針對易栓癥患者的侵入性操作應(yīng)該更為小心,術(shù)中避免造成血管內(nèi)膜的損傷；規(guī)范使用止血帶；早期活動(包括被動及主動的踝泵運動、直腿伸踝運動等血栓防治體操活動);避免脫水(在患者病情允許的前提下，予以患者適度補液，避免血液濃縮)等；做好患者的健康3.3.2機械預(yù)防醫(yī)護人員應(yīng)告知易栓癥患者及家屬或長期主要照顧械預(yù)防措施，告知應(yīng)用方法、持續(xù)時間及應(yīng)用期間注3.3.3藥物預(yù)防用藥前應(yīng)評估患者是否存在與藥物預(yù)防相關(guān)的潛在線評估，患者出血風(fēng)險降低而血栓風(fēng)險持續(xù)存在時，建議首選藥物預(yù)防為主的血栓防治方案(藥物選擇及應(yīng)用見下文3.4.2)[28]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告或停藥，及時復(fù)查相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，按要求(門診)隨訪。指導(dǎo)觀察有無局部或全身出血傾向，清楚講解潛在藥3.4易栓癥發(fā)生血栓的治療3.4.1易栓癥患者發(fā)生血栓治療概述易栓癥患者發(fā)生血栓的治療原板雙通道處理；溶栓、取栓及開放流出道則需要入或血管外科醫(yī)生選擇具體的治療方案，可以參癥患者合并DVT,腔靜脈濾網(wǎng)的植入是絕對的適應(yīng)征。目前推薦需要注意的是，易栓癥患者發(fā)生血栓是一個復(fù)雜的多因素協(xié)同的過程，與遺傳因素和環(huán)境觸發(fā)因素(手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、急性疾病、癌癥等)和各種生活方式(肥胖、吸煙、壓力、久坐生活方式等)有關(guān)[32,33]。癥存在而影響治療方式，因為易栓癥只是決定治療風(fēng)險的眾多因素之一oralanticoagulants,DOACs);④凝血因子Xa間接抑制劑，常用藥物K拮抗劑，主要為香豆素類，如華法林[30,35]。根據(jù)血栓形成不同部位，充分抗凝，慢性期維持抗凝；后遺癥期延展抗凝(如表3)。表3抗凝藥物的治療原則時期原則日標(VTE發(fā)生14-21天內(nèi))臨床緩解(如Welle-DVT)影像學(xué)(如彩超見血檢不進展)低分子肝素100tAgq12h(14天)或利伐沙班15mghid(21天)(3-6月不等)臨床緩解(如Wells-DVT評分)或利伐沙班20mgφl(3-6月)(6月或1~2年，甚至長期)防止后遺癥發(fā)生或加重VCSS評分)及血檢復(fù)發(fā)需要注意的是，表格所述抗凝方案是針對一般成年易栓癥患者發(fā)生VTE的防治建議，但在臨床實踐中，對于特殊人群或特殊情況的易栓特殊易栓癥人群因為可能本身存在明顯的個齡、體重、代謝等差異帶來的誤差；②肝素血酶缺陷患者使用肝素類藥物效果不佳，應(yīng)避素，胃腸外抗凝可選擇阿加曲班等凝血酶直接抑制劑；②蛋白C和蛋白S缺陷患者謹慎使用華法林，否則可能導(dǎo)致血栓傾向加重、皮膚壞死；以下將各類特殊人群易栓癥的臨床注意要點總結(jié)如下：3.5.1妊娠患者對于妊娠患者，建議首選低分子肝素進行預(yù)防和治療血栓形成，而哺乳期可選擇低分子肝素或華法林[4,36,37]。妊娠期獲得性易栓癥患者(如：APS、膿毒血癥)可合并血小板減少，并非抗凝治療絕對禁忌。當(dāng)血小板>50×109/L:存在血栓形成證據(jù)，即刻啟動抗凝：血小板(25~50)×109/L:需評價血栓形成與出血風(fēng)險，可試用半量抗凝或提升血小板計數(shù)同時加用足量抗凝：血小板計數(shù)<25×109/L:抗凝需慎重，MDT會診后決定是否抗凝。但以下情況不推薦首選低分子肝殊情況，如嚴重遺傳性AT缺乏孕期可以使用華法林抗凝效果明確且不增注意的是使用DOACs期間發(fā)生的VTE復(fù)發(fā)大多與不遵守治療要求有關(guān)，年患者病理生理狀態(tài)會發(fā)生許多變化，從而標準預(yù)防劑量：依諾肝素0.4mL,每日1次；達肝素5000U每日1次，皮下注射。對于合并嚴重腎功能不全時，應(yīng)根據(jù)肌抗凝藥，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，與華法林相比，DOACs在老年患者(年齡≥75歲)中總體上具有更好的安全性和有效性[41]。老年患者通常對華法林的根據(jù)腎功能情況進行劑量調(diào)整[42]。值得注意的是通肝素、低分子肝素和華法林。因低分子肝素療效年齡患兒有不同劑量低分子肝素用量(足月兒及早產(chǎn)兒起始推薦劑量分別為1.7mg/(kg·次)、2mg/(kg:次),2次/日,而>2月者劑量為1mg/kg/次，2次/日)[44,45],使用低分子肝素時可于皮下注射4~6小時后監(jiān)測抗Xa因子調(diào)整用藥劑量，其目標抗Xa因子水平為0.5~1U/mL。書仍暫不推薦用于18歲以下患者，盡管EINSTEIN-Jr研究證實了利伐沙行支持，對不同人種人群中不同年齡階段患兒的3.5.5極端體重人群有研究顯示，肥胖和低體重(BMI≥30kg/m2低分子肝素可以根據(jù)體重調(diào)整用藥劑量，方便極胖或低體重患者低分子肝素的吸收、分布、代謝等藥劑量。抗Xa因子監(jiān)測可用于評估體重過低或超重患者的抗凝效果和安3.5.6肝腎功能不全(1)肝功能不全患者對于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，推薦首選低分子肝素預(yù)防VTE,劑量為標準劑量。如需口服抗凝藥物，應(yīng)根據(jù)說明書使用，并定期監(jiān)測肝功能和凝血指標。其華法林原研藥品說明書中未限制肝功能不全患表4FDA及EMA對于肝功能不全患者的口服抗凝藥推薦口服抗凝藥ARCABC不建議使用不建議使用ABC不建議使用不建議使用ABC不建議使用當(dāng)ASI/ALT>2倍正常值上限或總膽紅素>1.5倍正常值上限時謹慎使用不建議使用ABC不建議使用不建議用于AST/ALT>2倍正常值上限或肝臟疾病預(yù)量為每日一次100AxaIU/kg,不建議用于肌酐清除率小于15表5基于腎功能的DOACs劑量調(diào)整網(wǎng)嚷沙班腎功能情況調(diào)整劑量CrC]<30ml/min/m禁用CrCl<30ml/min/m不推薦使用當(dāng)CrCl>15mL/min/m2時劑量為5mgbid;當(dāng)以下三項中符合兩項及以上時，兩整劑量為2.5mgbid:肌酐≥133μml/L,年齡>80歲.體重<60kg:CrCl<15ml/min/m2不推薦使用CCI<30ml/min/m2不推浮使用3.5.7不尋常血栓位置內(nèi)臟靜脈(如門靜脈、肝靜脈、脾靜脈或腸內(nèi)靜脈)和腦靜脈竇血栓栓塞較少見。與典型的下肢深靜脈血栓或肺栓塞相尋求MDT的協(xié)助。這種類型的血栓在診斷上需要考慮以下幾點[50]:①因突變或凝血因子VLeiden突變引起的易栓癥。②除易栓癥有許多其他特異性因素影響血栓形成發(fā)展。性機械壓迫、門靜脈血栓形成時的肝硬化以及栓塞的患者進行易栓癥檢測。如許多指南所述，此3.5.9出血風(fēng)險高或正在出血的患者合并血栓的情況抗凝治療的主要不良反應(yīng)是出血，因此血栓防治策略的選擇需充理預(yù)防。當(dāng)出血停止或出血風(fēng)險降低之后，應(yīng)盡早密切監(jiān)測和評估[24]。對于已有出血且合并血確定患者