腎結(jié)石的治療課件

腎結(jié)石的治療

腎結(jié)石的治療原則（一），腎結(jié)石治療的總原則是：解除痛苦，解除梗阻，保護(hù)腎功能，有效祛除結(jié)石，有效治療病因，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。（二），保護(hù)腎功能是結(jié)石治療的中心。（三），具體的治療方法需要個(gè)體化，根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的治療方案。

腎結(jié)石的治療主要包括以下內(nèi)容：嚴(yán)重梗阻的緊急處理，腎絞痛的處理，合理有效祛除結(jié)石，病因治療等幾方面。一、嚴(yán)重梗阻的緊急處理 結(jié)石引起的梗阻，如果造成腎積膿、腎功能不全，無尿等嚴(yán)重情況，危機(jī)患者生命，需要緊急處理：梗阻合并感染可造成腎積膿，高熱，甚至感染中毒性休克。體外沖擊波碎石后輸尿管“石街”形成時(shí)，容易造成急性輸尿管梗阻感染?；颊呔哂忻黠@要腰部疼痛，體征出現(xiàn)明顯腎區(qū)叩痛。腰大肌壓迫征陽性，血白細(xì)胞增高。如光譜抗生素不能控制感染，需要緊急行超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺，充分引流，同時(shí)根據(jù)血培養(yǎng)及膿液的細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素。此時(shí)留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管有一定效果，單由于膿液黏稠，引流可能不充分，甚至膿液堵塞管腔。如未能留置雙J管，或留置雙J管3日體溫仍不能得到有效控制，此時(shí)需行腎穿刺造瘺。如引流及時(shí)充分，感染通?？梢缘玫娇刂啤Р∏榉€(wěn)定后，在處理結(jié)石。孤立腎或雙腎腎后性完全性梗阻，可造成少尿、無尿甚至腎功能不全及尿毒癥。有時(shí)患者并無明顯疼痛，并以無尿，惡心、嘔吐，等癥狀就診，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎積水，如患者感染表現(xiàn)，可行留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管，如逆行插管失敗，行超聲引導(dǎo)腎穿刺造瘺。如病變?yōu)殡p側(cè)，通常急診只需處理腎實(shí)質(zhì)好的一即可，如為急性腎后性梗阻，影響學(xué)顯示腎實(shí)質(zhì)厚度正常，梗阻解除后腎功能可能恢復(fù)，不必行急診血液透析，帶腎功能恢復(fù)后再處理結(jié)石。如為慢性梗阻，影響學(xué)顯示腎臟萎縮，腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，則腎功能是否能夠恢復(fù)及恢復(fù)的程度，需要持續(xù)引流觀察，而且，在這種情況下，通常需要行雙側(cè)腎臟引流，如充分持續(xù)引流腎功能不恢復(fù)，則按照慢性腎功能不全處理，應(yīng)當(dāng)注意，在急性腎后性梗阻解除后，可出現(xiàn)多尿期，一般持續(xù)2-4天，尿量可能每日超過4000ml，需要注意維持水電解質(zhì)平衡三、腎絞痛的治療腎絞痛時(shí)泌尿外科的常見急癥，需要緊急處理，結(jié)石導(dǎo)致腎絞痛的原因通常為較小結(jié)石移動(dòng)到腎盂輸尿管連接部或進(jìn)入輸尿管所導(dǎo)致的上尿路梗阻。腎絞痛治療前應(yīng)與其他急腹癥相鑒別，腎絞痛的主要治療方法包括藥物鎮(zhèn)痛和解痙。腎絞痛急性發(fā)作期可適當(dāng)限制水入量，利尿劑的應(yīng)用和大量飲水可以加重腎絞痛的發(fā)作。腎絞痛的鎮(zhèn)痛藥物使用遵循三級(jí)鎮(zhèn)痛原則。一級(jí)鎮(zhèn)痛藥物為非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物，常用藥物有：雙氯芬酸（扶他林mg口服），布洛芬（芬必得0.3g口服），吲哚美辛栓（消炎痛100mg肛塞）。此類藥物具有中等程度鎮(zhèn)痛作用，雙氯芬酸鈉還能夠減輕輸尿管水腫，每日3次還可以明顯減少腎絞痛的發(fā)作。但雙氯芬酸會(huì)影響腎功能異常者的腎小球?yàn)V過率，但對(duì)腎功能正常這不會(huì)影響。二級(jí)鎮(zhèn)痛藥物為非嗎啡類中樞鎮(zhèn)痛劑，常用藥物有：曲馬多（50mg口服），該藥無呼吸抑制作用，無便秘，耐受性和依賴性很低。三級(jí)鎮(zhèn)痛藥物為較強(qiáng)的阿片類受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用藥物有：布桂嗪（50-100mng肌注），鹽酸哌替啶（杜冷丁50mg肌注）。阿片類藥物具有眩暈、惡心、便秘及呼吸抑制等副作用，對(duì)于慢性阻塞性肺通氣功能障礙、支氣管哮喘者禁用。該類藥物可加重腎絞痛患者的惡心、嘔吐，在治療腎絞痛時(shí)避免單獨(dú)使用阿片類藥物，一般需要配合硫酸阿托品、氫溴上莨菪堿（654-2）等解痙藥物一起使用。1、排石排石治療的適應(yīng)癥為：腎結(jié)石≤6mm、未導(dǎo)致尿路梗阻或感染、疼痛癥狀可以得到有效控制，直徑≤4mm的結(jié)石自然排石率為80%，再輔以排石藥物，可進(jìn)一步提高排石率。直徑≥7mm的結(jié)石自然排除率很低。排石治療的措施有：1、每日飲水3000ml以上，保持24小時(shí)尿量2000ml，且飲水量應(yīng)24小時(shí)內(nèi)均勻分配；2、服用上述非甾體類藥物或α受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑；3、服用利濕通淋的中藥，主要藥物為車前子，長用中成藥有排石顆粒，尿石通等，常用方劑如八正散，三金排石湯和四逆散等。4）輔助針灸療法常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交和足三里。。較小腎盞結(jié)石可長期滯留，無臨床表現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，定期復(fù)查。若結(jié)石增大，或引起嚴(yán)重癥狀，或造成積水或腎盞擴(kuò)張、繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)行其他外科治療手段。二、溶石溶石治療時(shí)通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或碎片，以達(dá)到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，長作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術(shù)取石后的輔助治療。主要用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的治療。溶石手段包括口服藥物、增加尿量、經(jīng)腎造瘺管注入藥物等。三、有效祛除結(jié)石祛除結(jié)石適應(yīng)癥包括結(jié)石直徑≥7mm、結(jié)石造成尿路梗阻、感染、腎功能損害等。祛除結(jié)石的方法包括：體外沖擊波碎石（ESWL），輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL），開放手術(shù)取石等。四、結(jié)石治療注意事項(xiàng)。1、雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則：（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；虺鲇谀I功能不全代償期，血肌酐值≤178.0umol/l，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石。如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能好一側(cè)的結(jié)石，條件允許的情況下可兩側(cè)同時(shí)處理。（2）雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主管癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)。（3）一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。（4）雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能出于氮質(zhì)血癥期或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待患者腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石。（5）孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)雙尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，只要患者情況允許，應(yīng)及時(shí)外科處理，如不能耐受手術(shù)，應(yīng)積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，帶患者一般情況好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。（6）對(duì)于腎功能出于尿毒癥期，并有水電解質(zhì)紊亂的患者，建議先行血液透析，盡快糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境，并同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石。2、合并尿路感染的結(jié)石的處理原則：

由于結(jié)石是尿液淤滯并發(fā)感染，同時(shí)結(jié)石作為異物促進(jìn)感染的發(fā)生，可相互促進(jìn)，對(duì)腎功能造成嚴(yán)重破壞。再未祛除結(jié)石之前，感染不易被控制，嚴(yán)重者可并發(fā)菌血癥或膿毒血癥，甚至危機(jī)生命。

所有結(jié)石患者都必須進(jìn)行菌尿檢查，必要時(shí)行尿培養(yǎng)。當(dāng)菌尿試驗(yàn)陽性，或者尿培養(yǎng)提示細(xì)菌生長，或者懷疑細(xì)菌感染時(shí)，在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療，對(duì)于梗阻表現(xiàn)明顯，集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進(jìn)行植入輸尿管支架或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)處理。

上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染，尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，否則易發(fā)生炎癥擴(kuò)散甚至出現(xiàn)膿毒血癥，而此類患者單用抗生素治療又難以奏效，此時(shí)不宜行輸尿管鏡取石。通過精辟省微穿刺造瘺及時(shí)行梗阻以上尿路引流可減輕炎癥，使感染及梗阻造成腎功能進(jìn)一步損害。經(jīng)皮腎微穿刺造瘺術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)大了體外沖擊波碎石及腹腔鏡取石的適應(yīng)癥，可減少并發(fā)癥，提高成功率，兩種合并應(yīng)用是上尿路結(jié)石梗阻伴感染的理想治療方法。五、結(jié)石的預(yù)防。一、含鈣結(jié)石的預(yù)防：1、增加液體攝入（推薦每天的液體攝入量在4L以上，使每天尿量在2-2.5L以上）2、飲食調(diào)節(jié)：1）飲食鈣的調(diào)節(jié)，成人每天鈣的攝入量應(yīng)為20-25mmol約800-1000mg）。推薦吸收性高鈣尿癥患者攝入低鈣飲食，不推薦其他患者攝入限鈣飲食。2）限制飲食中草酸鈣的攝入；3）限制鈉鹽攝入，高鈉飲食會(huì)增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應(yīng)少于2g；4）限制蛋白的過量攝入，低碳水化合物和高動(dòng)物蛋白飲食與含鈣結(jié)石形成有關(guān)；5）減輕體重，有研究表明，超重是尿路結(jié)石形成的因素之一；6）增加水果蔬菜攝入，飲食中水果和蔬菜的攝入可以稀釋尿液中成石危險(xiǎn)因子，但并不影響尿鉀和尿枸櫞酸的濃度，因此，增加水果、蔬菜的攝入可預(yù)防低枸櫞酸尿癥患者結(jié)石復(fù)發(fā)。7）增加粗糧及纖維飲食，8）減少維生素C的攝入，維生素C可轉(zhuǎn)化生成草酸，推薦每天維生素C的攝入量不超過1.0g。9）限制高嘌呤飲食，預(yù)防尿酸結(jié)石及草酸鈣結(jié)石。3、藥物預(yù)防性治療用于含鈣結(jié)石預(yù)防性治療的藥物雖然種類很多，但是，目前療效為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌醇。二、感染性結(jié)石的預(yù)防。1、推薦低鈣、低磷飲食，2、根據(jù)尿藥敏試驗(yàn)使用抗生素治療；3、酸化尿液能夠提高磷酸鹽的溶解度。三、尿酸結(jié)石的預(yù)防。1、大量飲水，盡量保持在每日2000ml2、堿化尿液，使尿PH維持在6.5-6.8之間。3、減少尿酸形成，葉酸和別嘌醇能夠有效抑制黃嘌呤氧化酶活性。六、尿路結(jié)石的隨訪尿路結(jié)石臨床治療后的隨訪尿路結(jié)石臨床治療的目的是最大限度地祛除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能，因此，無石率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況和腎功能的恢復(fù)情況是臨床隨訪的主要項(xiàng)目。1、無石率定期（1周、1月、3月、半年）復(fù)查X線、B超或CT。并與術(shù)前對(duì)比，確認(rèn)各種治療方法的無石率。經(jīng)總結(jié)，無石率以PCNL最高，開放手術(shù)次之，而ESWL最低。2、遠(yuǎn)期并發(fā)癥不同的治療方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥不一樣，其中，PCNL遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要