抗菌素的合理使用課件

抗菌素的合理使用海大醫(yī)院內(nèi)科張信強1/7/20241/7/2024案例2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗生素造成的后果——因為他有一個特別的生活習(xí)慣。1/7/2024案例患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩粒抗生素，天天吃，日積月累，最后就出了問題。1/7/2024抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在不同程度的濫用現(xiàn)象，并日趨嚴(yán)重。1/7/2024抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。1/7/2024

一、使用抗菌素的適應(yīng)癥。二、如何選擇抗菌素。三、如何使用抗菌素。1、給藥途徑。2、給藥次數(shù)。四、抗菌素的療程。五、聯(lián)合使用抗菌素。1、聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥。2、如何聯(lián)合用藥。六、特殊情況下抗菌素的選擇。1、孕婦如何選擇抗菌素。2、肝功能受損如何選擇抗菌素。3、腎功能受損如何選擇抗菌素。1/7/2024一、使用抗菌素的適應(yīng)癥。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。1/7/2024

綜合病征的預(yù)防用藥指征：對涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、中性粒細(xì)胞減少、免疫缺陷等情況應(yīng)用抗菌藥物并無效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。因此，只有在以下情況才能酌情應(yīng)用：1/7/20241/7/2024常見疾病的預(yù)防用藥綜合病癥預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法：上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一項者：疑有繼發(fā)細(xì)菌感染年齡<3歲或>60歲周圍血象WBC>10×109/L，N>80%針對病原菌選藥，以一級青霉素類為佳。菌尿癥下述病人需留置導(dǎo)尿者：妊娠期婦女，老年人中性粒細(xì)胞<1×109/L免疫功能低下者插導(dǎo)尿管及留置導(dǎo)尿管前半小時各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或諾氟沙星0.2，定期尿培養(yǎng)，若出現(xiàn)菌尿盡量拔管并按優(yōu)勢菌藥敏選用抗菌藥物進(jìn)行治療。留置導(dǎo)尿者在拔管時追加一次藥物。1/7/2024細(xì)菌性心內(nèi)膜炎風(fēng)心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一項：1、進(jìn)行拔牙、扁桃體切除或呼吸道其他手術(shù)操作2、尿路或胃腸手術(shù)或其他侵入性操作術(shù)前靜脈用青霉素G80萬~160萬U，術(shù)后同量q8h×1~2天；青霉素過敏者可選用林可霉素0.6或慶大霉素8萬U肌注或靜滴，術(shù)前一次，術(shù)后8小時再用一次。真菌感染長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物治療的病人細(xì)胞免疫功能低下者大面積燒傷需使用大量廣譜抗菌藥物者1、經(jīng)常觀察有無淺表真菌感染（如口腔、會陰部位）2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培養(yǎng)3、可每1~2周選用抗真菌藥物如制霉菌素或氟康唑預(yù)防用藥3天1/7/2024風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作鏈球菌咽炎的青少年有風(fēng)濕熱病史者有風(fēng)濕性心瓣膜病者長效青霉素120萬u肌注，每月一次，持續(xù)5年以上（或用至25歲）。青霉素過敏者改用紅霉素0.2bid定期服用。流行性腦脊髓膜炎有密切接觸的家屬、陪護(hù)、醫(yī)務(wù)人員磺胺類。對磺胺過敏者改用利福平。輸血瘧疾瘧疾高發(fā)區(qū)受血者輸血同時口服氯喹2片（每片含基質(zhì)0.15g），每天一次，連續(xù)2天。1/7/2024二、如何選擇抗菌素?？咕幬锲贩N的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。1/7/2024常用抗菌藥物分類β-內(nèi)酰胺類中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類天然青霉素半合成耐酶青霉素（甲氧西林，苯唑西林）廣譜青霉素(氨芐西林，阿莫西林)一代（頭孢唑林/拉定）二代（頭孢呋辛=明可欣）三代（頭孢他啶/曲松)四代（頭孢吡肟）碳青霉烯類（泰能，美平）單環(huán)類（氨曲南）頭霉素類（頭孢西丁/美唑：立健諾）β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（頭孢哌酮+舒巴坦)1/7/2024氨基糖苷類

鏈霉素慶大霉素妥布霉素

西索米星奈替米星阿米卡星半合成類天然合成類1/7/2024大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素地紅霉素螺旋霉素克拉霉素羅紅霉素阿奇霉素氟紅霉素

第一代第二代：對酸更穩(wěn)定，更長的t1/21/7/2024喹諾酮類第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：諾氟沙星（氟哌酸）依諾沙星（氟啶酸）洛美沙星諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星（可樂必妥）曲伐沙星司帕沙星第四代：帕珠沙星莫西沙星加替沙星吉米沙星1/7/2024糖肽類

萬古霉素替考拉寧多粘菌素桿菌肽1/7/2024磺胺類全身應(yīng)用磺胺類：磺胺異噁唑（SIZ）磺胺嘧啶（SD）磺胺甲噁唑（SMZ，新諾明）局部應(yīng)用磺胺類：柳氮磺嘧啶（水楊酸偶氮磺胺嘧啶）復(fù)方磺胺類：復(fù)方新諾明=甲氧芐啶（TMP）+磺胺甲惡唑（ＳＭＺ）1/7/2024抗真菌藥物兩性霉素B制劑兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B膽固醇復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體吡咯類咪唑類酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬凈1/7/2024抗菌素的作用機(jī)理1、阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)菌在低滲透壓環(huán)境下膨脹破裂死亡，以這種方式作用的抗生素主要是β-內(nèi)酰胺類抗生素。哺乳動物的細(xì)胞沒有細(xì)胞壁，不受這類藥物的影響。2、與細(xì)菌細(xì)胞膜相互作用，增強細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性、打開膜上的離子通道，讓細(xì)菌內(nèi)部的有用物質(zhì)漏出菌體或電解質(zhì)平衡失調(diào)而死。以這種方式作用的抗生素有多粘菌素和短桿菌肽等。

1/7/20243、與細(xì)菌核糖體或其反應(yīng)底物（如tRNA、mRNA）相互所用，抑制蛋白質(zhì)的合成——這意味著細(xì)胞存活所必需的結(jié)構(gòu)蛋白和酶不能被合成。以這種方式作用的抗生素包括四環(huán)素類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素、氯霉素等。4、阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，阻礙DNA復(fù)制將導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞分裂繁殖受阻，阻礙DNA轉(zhuǎn)錄成mRNA則導(dǎo)致后續(xù)的mRNA翻譯合成蛋白的過程受阻。以這種方式作用的主要是人工合成的抗菌劑喹諾酮類（如氧氟沙星）。1/7/2024

革蘭氏陽性菌：葡萄球菌屬（主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）、鏈球菌屬（肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌等）、白喉桿菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、蠟樣芽孢桿菌等，其中，金黃色葡萄球菌、腸球菌等為臨床重要等病原菌。革蘭氏陽性菌通常對青霉素類、第一（或第二）代頭孢菌素、萬古霉素、克林霉素等高度敏感，但是因為抗生素的濫用，多重耐藥菌已經(jīng)嚴(yán)重威脅著人類的生命，這些細(xì)菌感染時，可以考慮使用萬古霉素等。常見致病菌及抗菌素選擇1/7/2024革蘭氏陰性菌：埃希氏菌屬、枸櫞酸菌屬、假單胞菌屬（綠膿桿菌等）、莫拉菌屬（卡他莫拉菌等）、奈瑟菌屬（淋球菌、腦膜炎雙球菌等）、不動桿菌屬（鮑曼不動桿菌、羅菲不動桿菌等）、克雷伯菌屬（主要是肺炎克雷伯菌）、沙門氏菌屬、志賀氏菌屬（痢疾桿菌等）、黃桿菌屬、變形桿菌屬、軍團(tuán)菌屬、耶爾森菌屬、嗜血桿菌屬（杜克雷嗜血桿菌、流感嗜血桿菌等）、產(chǎn)氣桿菌屬、霍亂弧菌、陰溝腸桿菌等。革蘭氏陰性菌在院內(nèi)感染中的細(xì)菌感染中占了大約65%，且大多菌株容易對抗菌藥物耐藥。常見致病菌及抗菌素選擇1/7/2024革蘭氏陰性菌對第三代頭孢菌素、氨基糖苷類、抗假單胞菌屬的青霉素類（哌拉西林、替卡西林、羧芐西林等）、多粘菌素等高度敏感，對頭霉素類和第二代頭孢菌素也較敏感。多粘菌素、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）、替加環(huán)素等可以用于多重耐藥菌等治療，但要慎用，否則很可能會到無藥可醫(yī)的地步（綠膿桿菌和鮑曼不動桿菌的一些菌株甚至已經(jīng)對碳青霉烯類有耐藥性）。頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、氧頭孢烯類（拉氧頭孢、氟氧頭孢等）對某些多重耐藥菌也有特效，可以考慮與其他抗菌藥物（磷霉素等）聯(lián)用。常見致病菌及抗菌素選擇1/7/2024表1常見部位感染的病原菌感染部位可能病原體皮膚軟組織葡萄球菌化膿性鏈球菌厭氧菌呼吸道（社）肺炎球菌流感嗜血桿菌卡他莫蘭菌

（醫(yī)）銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌陰溝桿菌沙雷菌腸道（社）大腸埃希菌痢疾桿菌

（醫(yī)）真菌金葡菌銅綠假單胞菌艱難梭菌泌尿生殖道大腸埃希菌腸球菌L型菌表皮葡萄球菌衣原體支原體1/7/2024組織濃度高的藥物骨組織克林霉素林可霉素骨/血=1-2倍磷霉素喹諾酮類前列腺喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素SMZ-TMP膽汁哌拉西林頭孢哌酮膽汁/血=8-10美洛西林頭孢曲=10四環(huán)素多西環(huán)素=10紅霉素=8-251/7/2024

輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。三、如何使用抗菌素1、給藥途徑1/7/2024抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。三、如何使用抗菌素1、給藥途徑1/7/2024抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥。包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物。眼科感染的局部用藥三、如何使用抗菌素1、給藥途徑1/7/2024

某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。

青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。三、如何使用抗菌素1、給藥途徑1/7/2024Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】三、如何使用抗菌素2、給藥次數(shù)抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素1/7/2024抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類

(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)1/7/2024抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)1/7/2024為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。三、如何使用抗菌素2、給藥次數(shù)1/7/2024四、抗菌素的使用療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。1/7/2024敗血癥：癥狀消退后1-2周，清除病原菌。感染性心內(nèi)膜炎：殺菌劑，4-6周?；撔阅X膜炎：癥狀消失，CSF正常傷寒：體溫正常后7-10天。布魯菌?。?周或以上。溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎：不少于10天。深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程。1/7/2024成人急性42天成人慢性至血沉正常（3月以上）兒童急性葡萄球菌或腸桿菌科細(xì)菌21天兒童慢性急性鏈球菌、腦膜炎球菌、嗜血桿菌14天骨髓炎1/7/2024五、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（一）、聯(lián)合應(yīng)用的指征1.單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。2．病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。3．單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。4．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。1/7/20245．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。6．由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素Ｂ與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。1/7/2024（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素按抗菌藥的作用性質(zhì)—分四類：第一類為繁殖期殺菌劑,如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類。第二類：靜止期殺菌劑,如氨基苷類、多粘霉素類。第三類：快效抑菌劑,如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類。第四類：慢效抑菌劑,如磺胺藥。1/7/2024第一類與第二類合用?？色@得協(xié)同作用第三類與第一類合用有導(dǎo)致后者活性減弱的可能第三類與第二類可獲得累加或協(xié)同作用第三與第四類可獲得累加作用藥物劑量和給藥順序也會影響結(jié)果（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素

1/7/2024（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時，多為無關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細(xì)菌作用較強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）1/7/2024（二）、如何聯(lián)合使用抗菌素兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時，產(chǎn)生增強/協(xié)同作用機(jī)會較多如青霉素+慶大霉素，為增強作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）1/7/2024六、特殊情況下抗菌素的選擇。1、妊娠期患者用藥

1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。1/7/2024FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險性；B類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險性；C類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。1/7/2024抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類)藥物 分類 藥物 分類 藥物 分類氨基糖苷類 D 利奈唑胺 C 磺胺藥/TMP CΒ內(nèi)酰胺類 B 大環(huán)內(nèi)酯類 B 四環(huán)素類 D氯霉素 C 克拉霉素 C 萬古霉素 C喹諾酮類 C 甲硝唑 B 兩性霉素B B克林霉素 B 呋喃妥因 B 氟胞嘧啶 C磷霉素 B 吡咯