眩暈頭暈鑒別診斷-20121209

頭暈眩暈的鑒別診斷頭暈眩暈的鑒別診斷病歷１：

女性，52歲。發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐3年，近半個(gè)月發(fā)作頻繁，就診。

三年前，無(wú)原因出現(xiàn)發(fā)作新眩暈、惡心。有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴視物模糊，有時(shí)伴短暫意識(shí)模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏生、喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，發(fā)作時(shí)頭位變化可加重。每次發(fā)作2～3h，休息后可緩解。

顱腦MRI可見(jiàn)腦腔隙。

報(bào)告：腔隙性腦梗死ENT未見(jiàn)異常。病例2：男性，52歲。因突發(fā)眩暈伴惡心6h，入院?；颊咴缟铣科饡r(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)和惡心，隨又躺下，再起時(shí)又出現(xiàn)病癥，故不敢起床，中午慢慢起床，后來(lái)珍。目前頭部不動(dòng)時(shí)，眩暈不顫，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)于1年前有過(guò)類(lèi)似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血缺乏，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常ENT未見(jiàn)異常顱腦CT未見(jiàn)異常心電圖未見(jiàn)異常

椎基底動(dòng)脈供血缺乏頭暈Dizzness頸椎病或頸性眩暈眩暈Vertigo梅尼埃病 前庭周?chē)匝烆^暈/眩暈的表現(xiàn)及概念加拿大多倫多大學(xué)耳鼻喉科專(zhuān)家Chan.在論述頭暈的鑒別診斷時(shí)指出:“鑒于多種不同疾病過(guò)程中均可能導(dǎo)致頭暈(dizzness),患者對(duì)其病癥描述，對(duì)于確定頭暈的病因至關(guān)重要〞。應(yīng)該要求患者使用“頭暈〞以外的其它詞語(yǔ)對(duì)其病癥進(jìn)行描述，因?yàn)檫@對(duì)不同的患者可能代表不同的意義。 常見(jiàn)詞語(yǔ)包括: 眩暈(Vertigo)、不穩(wěn)(Unsteadiness)、頭暈(light-headness)、全身無(wú)力(generalizedWeakness)、暈厥(Synecope)。

一.頭暈與眩暈區(qū)別二.頭暈/眩暈的病因分類(lèi)非前庭系統(tǒng)前庭系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血壓高低周?chē)孕穆墒С?、血液病良性發(fā)作性位置性眩暈內(nèi)分泌病、糖尿病梅尼埃病環(huán)境及活動(dòng)、高溫中暑前庭神經(jīng)元炎久立、過(guò)勞迷路炎、淋巴管漏癲癇、暈厥前狀態(tài)中樞性頭部外傷綜合癥后循環(huán)缺血腦梗、腦出血藥物影響、中毒腦腫瘤眼肌麻痹抑郁焦慮狀態(tài)三.頭暈/眩暈的常見(jiàn)及少見(jiàn)病因北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科605例分析后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischeniaPCI)142例23.47%良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalsmalpositionalvertigoBPPV)138例22.81%高血壓120例19.83%偏頭痛120例19.83%其它(包括頸椎病、梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性耳聾、帕金森綜合癥)56例26%由此可見(jiàn)最常見(jiàn)5種病因分別為：后循環(huán)缺血〔PCI〕良性陣發(fā)性位置性眩暈〔BPPV〕偏頭痛高血壓精神源性頭暈〔焦慮、抑郁狀態(tài)〕研究說(shuō)明，BPPV已成為眩暈患者最常見(jiàn)的一種病因。偏頭痛導(dǎo)致的頭暈/眩暈〔特別是老人和兒童〕也日益增多。因而在我們的印象中一些眩暈病的病因，包括中樞前庭疾病〔腦瘤、炎癥〕。梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等那么已成為導(dǎo)致眩暈的一些次要原因。國(guó)外的研究也得到相似結(jié)論，2001年Neuhauser等對(duì)神經(jīng)科頭暈門(mén)診200例病例進(jìn)行分析結(jié)果顯示：BPPV占31%、精神源性占20%、偏頭痛等占7%2006年Brandt等對(duì)5353例頭暈門(mén)診分析同樣發(fā)現(xiàn)BPPV是最常見(jiàn)原因四.頭暈/眩暈臨床特點(diǎn)BPPV① 頭位變化時(shí)發(fā)作，起臥床、抬頭或轉(zhuǎn)頭保持一定位置后，病癥消失，直立行走時(shí)病癥不明顯。② 每次發(fā)作以秒計(jì)算，多在10s以?xún)?nèi)。③發(fā)作時(shí)為眩暈④ 冰水試驗(yàn)、Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性⑤ 無(wú)聽(tīng)力下降及耳鳴，少數(shù)有惡心、嘔吐偏頭痛性眩暈/頭暈〔migrainousvertigo〕①女：男=4:1任何年齡均可發(fā)生，多發(fā)生在20～50歲。②發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈，伴惡心，有時(shí)有嘔吐(吐后病癥減輕)畏聲、畏光、喜靜、煩躁、少數(shù)可短暫意識(shí)模糊，可有視物模糊。③發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1h內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過(guò)睡眠次日好轉(zhuǎn)。④無(wú)或有明顯頭痛，頭位變化時(shí)暈感加重，無(wú)方向性。⑤或有偏頭痛史，隨年齡增長(zhǎng)可出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變，例如兒童期表現(xiàn)為頭暈/眩暈，青春期后表現(xiàn)為偏頭痛，進(jìn)入老年期后再轉(zhuǎn)為頭暈/眩暈⑥前庭功能正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。精神性眩暈或頭暈〔psychogenicdizzness〕①眩暈或頭暈的時(shí)間長(zhǎng)，呈持續(xù)性，無(wú)變化②伴隨病癥多〔軀體化病癥〕③受外界及情緒變化影響大④患者愿意找到客觀(guān)病因，例如頸椎病或供血缺乏⑤愿意窮盡檢查和藥物治療⑥應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估前庭神經(jīng)〔元〕炎①前驅(qū)病癥，發(fā)作前多有上呼吸道感染史②突然發(fā)作眩暈伴惡心、嘔吐③眩暈多在1～2周減輕，3～4周緩解④可有自發(fā)性眼震，多向健側(cè)快相⑤不伴耳鳴及耳聾，無(wú)中樞病癥⑥溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱梅尼埃病〔Meniexediseases〕病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂、內(nèi)外淋巴混合前庭感覺(jué)纖維、鉀離子麻痹①四大表現(xiàn)：旋轉(zhuǎn)性眩暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐②反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)③聽(tīng)力減退，隨發(fā)作次數(shù)而明顯④耳鳴持續(xù)性⑤耳內(nèi)脹滿(mǎn)感⑥溫度試驗(yàn)，半規(guī)管功能低下⑦聽(tīng)力曲線(xiàn)高頻下降椎基底動(dòng)脈〔VertebrobasilarinsufficiencyVBI〕①過(guò)去稱(chēng)椎基底動(dòng)脈供血缺乏，現(xiàn)在被PCI概念所代替②患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，高血壓、糖尿病或高脂血癥③起病往往發(fā)作比較急，病癥持續(xù)短暫〈24小時(shí)，多數(shù)在1h之內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘④病癥包括眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)模糊、吞咽困難、口周麻痹等PCI與頭暈

PCI與頭暈

PCI的概念是由VBI演變而來(lái)，正逐步取代原來(lái)的VBI概念后循環(huán)缺血占缺血性卒中的20%左右，后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈，其血供特點(diǎn)為變異較多，側(cè)支循環(huán)較少，而且供給的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極其重要，圖示內(nèi)耳血液供給如果內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈發(fā)生缺血，會(huì)同時(shí)出現(xiàn)耳聾和眩暈病癥。如果使前庭動(dòng)脈缺血，那么病癥以眩暈為主。PCI的定義同時(shí)包括了后循環(huán)的VBI和腦梗死。另外，頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要病因。1980年Adams等對(duì)32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI，與32例同齡同性別對(duì)照著頸椎放射學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行比較，平均年齡為77.6歲。結(jié)果未見(jiàn)兩組的放射學(xué)表現(xiàn)存在顯著差異。包括椎間盤(pán)間隙狹窄和骨刺的嚴(yán)重程度。因此沒(méi)有理由將X光作為診斷VBI的常規(guī)檢查。2003年Weintraub等1108例存在各種對(duì)心腦血管危險(xiǎn)因素的患者，進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查，其中136例患有不明原因的后循環(huán)病癥的患者中，只有幾例〔9.6%〕有椎動(dòng)脈顱外段受壓。28例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)病癥，包括眩暈9例，頭暈11例，暈厥樣病癥4例，視物不清4例。但頸動(dòng)脈顱外段受壓僅有5例，而且無(wú)一例為頭暈/眩暈。在近972例沒(méi)有病癥與108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)病癥的后循環(huán)病癥患者之間，椎動(dòng)脈顱外段受壓比率無(wú)顯著差異〔4.3%對(duì)7.4%〕。目前關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺點(diǎn)：〔1〕無(wú)法證實(shí)診斷?！?〕缺乏特異性實(shí)驗(yàn)診斷方法。〔3〕無(wú)法解釋有些患者有明顯頸痛卻無(wú)眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻沒(méi)有或輕度頸痛。因此，對(duì)頸性眩暈研究有一定理想意義，卻無(wú)實(shí)際臨床相關(guān)性。PCI最常見(jiàn)病因，任然是動(dòng)脈粥樣硬化，其主要發(fā)病機(jī)制為栓塞或痙攣〔40%〕雖然頭暈/眩暈是PCI常見(jiàn)表現(xiàn)，但頭暈/眩暈病因并不是PCI,特別是單純存在頭暈或眩暈病癥者極少會(huì)是PCI.在PCI診斷方面注意一下幾點(diǎn)：對(duì)于疑為PCI著應(yīng)用MRI顱內(nèi)血管造影更有價(jià)值血壓不高或偏低時(shí)擴(kuò)血管藥慎用Oix-Hallpike檢查頭暈/眩暈的診斷①詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、發(fā)病時(shí)，年、月、日②有無(wú)意識(shí)障礙③鑒別眩暈和非眩暈④誘發(fā)因素與體位關(guān)系、精神狀態(tài)、睡眠⑤伴隨神經(jīng)系統(tǒng)和全身表現(xiàn)⑥有無(wú)聽(tīng)力減退及耳鳴⑦健康狀態(tài)有無(wú)三高、偏頭痛⑧目前用藥情況診斷流程:診斷流程:診斷流程:病例分析前述病例1：女，52歲，發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐三年，近半年頻繁發(fā)作，經(jīng)神經(jīng)科治療，詢(xún)問(wèn)病史有偏頭痛史，診斷為偏頭痛性眩暈。前述病例2：男，52歲，晨起時(shí)，向左轉(zhuǎn)身，突現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心。再起時(shí)又出現(xiàn)，故不起床，曾診為頸性眩暈及椎動(dòng)脈供血缺乏。經(jīng)頭顱CT檢查及心電圖檢查未見(jiàn)異常根據(jù)典型臨床表現(xiàn)診斷為BPPV病例分析病例3：男性，68歲，發(fā)作性眩暈伴活動(dòng)中傾倒3個(gè)月入院?；颊咴诨顒?dòng)中常常出現(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫，行走時(shí)無(wú)原因跌倒。神經(jīng)科會(huì)診眼球僅可水平運(yùn)動(dòng)，上、下視均不能，下肢腱反射亢進(jìn)。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，向后傾倒陽(yáng)性。診斷：進(jìn)行性核上性麻痹。病例分析病例4：男性，72歲，心慌、胸悶一天，頭暈半天入院?；颊哂谌朐呵叭胀?時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，雙