重癥肌無力胸腺切除術(shù)及圍術(shù)期處理課件

重癥肌無力胸腺切除術(shù)及

圍術(shù)期處理上海長海醫(yī)院胸心外科楊立信歷史ThomasWillis(1621-1675)

1672Firstwrittendescription重癥肌無力MyastheniaGravis(MG)AChR-Ab介導的、細胞免疫及補體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變主要累及NM突觸后膜上的acetylcholinereceptor〔AChR)。機制胸腺病毒或其他非特異性因子感染胸腺肌樣細胞外表的AchR構(gòu)型發(fā)生變化啟動免疫系統(tǒng)AchR―Ab產(chǎn)生與AchR發(fā)生應答使AchR大量破壞?突觸后膜傳遞障礙肌肉無力免疫反響引起MG的機制1980年Drachman提出抗體介導的免疫反響可能通過三個方面的機制影響正常神經(jīng)肌肉傳遞。自體免疫反響的證據(jù)1983年Seybold等在80%的MG患者檢測到了AchR1985年Destron等證實了AchR抗體存在于MG患者的NMJ處。臨床診斷流行病學臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷嚴重程度分型病因分型定量評分〔QMGscore〕改進Osserman分型MGFA臨床分型Osserman分型gradeIocularinvolvement;gradeIIAmildgeneralizedocularMG;gradeIIBmoderategeneralizedMGinvolvingbulbarmusculature;gradeIIIacutefulminantform;gradeIVseverelatemyasthenia.MGFA

分型ClassⅠAnyocularmuscleweaknessMayhaveweaknessofeyeclosureAllothermusclestrengthisnormalClassⅡMildweaknessaffectingotherthanocularmusclesMayalsohaveocularmuscleweaknessofanyseverityⅡaPredominantlyaffectinglimb,axialmuscles,orbothMayalsohavelesserinvolvementoforopharyngealmusclesⅡbPredominantlyaffectingoropharyngeal,respiratorymuscles,orbothMayalsohavelesserorequalinvolvementoflimb,axialmuscles,orbothClassⅢModerateweaknessaffectingotherthanocularmusclesMayalsohaveocularmuscleweaknessofanyseverityⅢaPredominantlyaffectinglimb,axialmuscles,orbothMayalsohavelesserinvolvementoforopharyngealmusclesⅢbPredominantlyaffectingoropharyngeal,respiratorymuscles,orbothMayalsohavelesserorequalinvolvementoflimb,axialmuscles,orbothClassⅣSevereweaknessaffectingotherthanocularmusclesMayalsohaveocularmuscleweaknessofanyseverityⅣaPredominantlyaffectinglimband/oraxialmusclesMayalsohavelesserinvolvementoforopharyngealmusclesⅣbPredominantlyaffectingoropharyngeal,respiratorymuscles,orbothMayalsohavelesserorequalinvolvementoflimb,axialmuscles,orbothClassVDefinedbyintubation,withorwithoutmechanicalventilation,exceptwhenemployedduringroutinepostoperativemanagement.TheuseofafeedingtubewithoutintubationplacesthepatientinclassIVb

治療對癥治療ChEI免疫針對性治療長效免疫治療激素其他免疫抑制劑胸腺切除術(shù)短效免疫治療免疫球蛋白血漿置換

對癥治療ChEI治療1934年MaryWalker首先報道了針對MG的特效藥物Prostigmin(Neostigmine)?，F(xiàn)廣泛應用溴吡斯的明。根據(jù)MG治療指南，任何有病癥的MG均應首先使用AchE治療。僅為對癥治療，長期應用ChEI藥效減弱，劑量會不斷增加，副作用漸明顯。胸腺切除術(shù)(ThymectomyTE)HistoryofThymectomyFerdinandSauerbruch

甲狀腺和胸腺切除

治療毒性甲狀腺腫合并MGVonHaberer

1917－transcervicalthymectomyforthyrotoxicosis19121936JohnBlalock最先有意識地采用TE治療合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了緩解；從此開始了TE治療MG的先河。1940年后Blalock對未合并胸腺瘤的MG也實施了TE。從此，TE治療MG在世界范圍內(nèi)推廣。HistoryofThymectomyMG與胸腺的關(guān)系CarlWeigert

(1845-1904)1901MG胸腺的病理改變80%MG患者胸腺有異常10-15%合并胸腺瘤50%~60%胸腺增生30-50%

胸腺瘤合并

MGTE治療MG的理論依據(jù)能夠去除來自于胸腺肌樣上皮細胞上致敏抗原，減少抗體的產(chǎn)生；去除胸腺內(nèi)已致敏的淋巴細胞(包括直接作用于神經(jīng)肌接頭的殺傷性淋巴細胞、留在胸腺內(nèi)的記憶性淋巴細胞以及抗體產(chǎn)生細胞)；去除促進破壞乙酰膽堿受體的“胸腺因子〞。TE適應癥Patientwiththymoma—thethymectomyisindicatedall.Ifnothymoma—thepatientage,symptoms,duration,severity,responsetomedication,sexarefactorsindecision-making.

Thymectomyisnotrecommendedfortheneonataltypeofmyastheniagravis.Injuvenileform—thereservethymectomyforpatientwithmoreseveresymptomsandlackofresponsetomedicaltherapy.

適應癥Inadult—patientwithgeneralsymptomsshouldreceiveearlythymectomyassoonasthediagnosisestablished.Theoculartype—maytrymedicaltherapyforayearandifthesymptomsinterferethedailylife,thethymectomyshouldbeconsidered.Highincidenceofunsuspectedthymomainpatientolderthan40y/owithocularsymptomonly.

適應癥手術(shù)方式經(jīng)頸胸腺切除(TranscervicalTE)縱劈胸骨胸腺切除(TranssternalTE)胸骨局部劈開胸腺切除〔PartialsternaltomyTE)胸腔鏡微創(chuàng)胸腺切除(VATSTE)TranscervicalTEVonHaberer1917－transcervicalthymectomyforthyrotoxicosis〔oftencombinedwiththymichyperplasia〕Carlens(1968),Crile(1965),Akakura(1965)—re-describetheoldtechniqueoftranscervicalthymectomy.Papatestas(1987)—performmorethan700transcervicalthymectomy.TranscervicalTETranscervicalTEAdvantage

incisiononlyinvolvesofttissue,rarelyenterthepleuralspace,welltoleratedbypatients.Cooper(1988)—addself-retainingretractortoaidintranscervicalexposureandabletoextenttransternalresection.

DisadvantageIncompletethymectomyisthemostimportantproblem.TranssternalTE最常用的手術(shù)徑路。暴露充分，胸腺及周圍脂肪組織切除徹底。遠期效果可能較好。缺點：創(chuàng)傷稍大。TranssternalTE

VATSTE近幾年新興的微創(chuàng)手術(shù)方法；優(yōu)點：創(chuàng)傷小，操作者熟練可到達經(jīng)縱劈胸骨入路的切除范圍；缺點：初學者可能會出現(xiàn)大出血，神經(jīng)損傷，等并發(fā)癥。有時會中轉(zhuǎn)開胸；手術(shù)遠期效果有待進一步對照研究。VATSTE手術(shù)切除范圍手術(shù)要點力求完整切除包括胸腺瘤在內(nèi)的全部胸腺組織和前縱隔脂肪組織。盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，防止擠壓胸腺和腫瘤組織。注意保護胸膜腔的完整，防止損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。手術(shù)要點手術(shù)效果胸腺切除是目前公認的治療MG的最有效方法，總緩解率在80%以上。無胸腺瘤病人5年完全緩解率30%，10年完全緩解率50%以上；合并胸腺瘤者完全緩解率較低。但術(shù)后發(fā)生危象卻是危及生命的嚴重并發(fā)癥〔發(fā)生率10%~20%〕。加強圍術(shù)期處理是提高手術(shù)療效的重要手段。選擇適當?shù)氖中g(shù)時機；重癥者采取免疫針對性治療進行術(shù)前準備；標準手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理。圍術(shù)期處理手術(shù)時機的選擇

MG自然病程演變規(guī)律：復發(fā)—緩解—相對靜止—加重或復發(fā)。緩解期和靜止期運動終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無力危象的可能性也較小。

因此，MG胸腺切除手術(shù)應在緩解期或靜止期實施(要求激素和ChEI的用量最小)。免疫誘導緩解治療基于MG的發(fā)病機制，免疫針對性治療是誘導MG獲得緩解的主要方法，包括：血漿置換、靜脈滴注大劑量免疫球蛋白及大劑量皮質(zhì)類固醇激素沖擊等。其誘導緩解率可達50%~80%。由于大劑量皮質(zhì)類固醇激素可引起嚴重并發(fā)癥，目前國內(nèi)外學者多采用術(shù)前血漿置換來獲得緩解。Ronager等對照研究說明：靜脈滴注大劑量免疫球蛋白誘導緩解治療可以到達與血漿置換同等的效果且容易實施，副作用和并發(fā)癥少，對預防術(shù)后危象的發(fā)生可起到較好的保護作用。

術(shù)前誘導緩解治療通過獨特性作用中和致病性自身抗體；與自身抗體競爭性結(jié)合于靶組織部位從而起保護作用；通過副反響機制抑制漿細胞產(chǎn)生自身抗體；干擾補體激活途徑，促進免疫復合物的去除。對重癥病人聯(lián)合應用皮質(zhì)類固醇激素抑制免疫反響，能加快和維持誘導緩解。大劑量滴注人血免疫球蛋白誘導MG緩解可能機制通過減少炎性細胞因子及粘附分子的表達，減輕炎性細胞的不良作用；大劑量皮質(zhì)類固醇激素可以誘導免疫細胞的調(diào)亡，干撓淋巴細胞的活化和增生；皮質(zhì)類固醇激素對抗原抗體反響引起的突觸后膜的破壞還有修復作用副作用大，使用不當有可能使MG加重糖皮質(zhì)激素誘導MG緩解機制外科手術(shù)是誘發(fā)MG危象的重要原因之一，標準手術(shù)操作，減輕手術(shù)創(chuàng)傷也是預防術(shù)后危象的重要環(huán)節(jié)之一。術(shù)中管理采用以吸入麻醉為主的復合麻醉，術(shù)中不用或少用肌松劑，縮短了術(shù)后蘇醒的時間，為早期拔管創(chuàng)造了條件。術(shù)中防止擠壓胸腺和腫瘤組織。注意保護胸膜腔的完整，防止損傷雙側(cè)膈神經(jīng)，可防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)中及術(shù)后早期應用烏斯他丁可在一定程度上減輕手術(shù)應激反響和炎癥反響損傷，并減少激素用量，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中管理術(shù)后處理1．早期拔管：一般于手術(shù)當日符合拔管條件時即拔除氣管插管。2．恢復ChEI〔鼻飼〕，減量至術(shù)前1/2~2/3。3．繼續(xù)免疫針對性治療。皮質(zhì)類固醇激素用量同術(shù)前，免疫球蛋白、烏斯他丁1-3天術(shù)后早期處理術(shù)后早期拔除氣管插管免疫針對性治療能夠增加乙酰膽堿受體的合成并修復因免疫攻擊而受損的受體，術(shù)前經(jīng)免疫誘導緩解治療的患者術(shù)后絕大多數(shù)能夠恢復正常的通氣功能。因此，可以早期拔除氣管插管，無需延長機械通氣時間。膽堿酯酶抑制劑減量同樣由于誘導緩解治療后乙酰膽堿受體得到修復，數(shù)量增加，且敏感性增強，膽鹼酯酶抑制劑可適當減量，以減少呼吸道并發(fā)癥及膽堿能危象的發(fā)生。

術(shù)后早期處理2003以來我們對MG實施胸腺切除術(shù)患者，通過采取免疫針對性治療進行術(shù)前準備，標準手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理，近期療效滿意。臨床經(jīng)驗臨床資料一般資料本組共64例〔男34例，女30例〕，年齡15－70歲，平均41.3歲。病程1個月至8年，平均12.4個月。術(shù)前有危象發(fā)生史5例，其中1例于危象期氣管插管下手術(shù)。改進Osserman臨床分型Ⅰ型8例，Ⅱa型11例，Ⅱb型31例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。

一般資料Massoka病理分期

合并胸腺瘤48例，Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例，Ⅳ期4例。胸腺增生16例。一般資料臨床資料術(shù)前準備一、膽堿酯酶抑制劑治療〔全組〕嗅吡斯的明90~480mg/d，分3-5次口服。二、免疫針對性治療〔Ⅱb~Ⅳ〕皮質(zhì)類固醇激素和免疫球蛋白免疫針對性治療1．嗅吡斯的明<360mg/d且病癥穩(wěn)定者小劑量皮質(zhì)類固醇激素〔地塞米松片3mg/d或強的松10~30mg/d〕，術(shù)前2~3天給予免疫球蛋白200~400mg/kg/d靜脈滴注。

術(shù)前準備2．嗅吡斯的明用量大于360mg/d而難以維持穩(wěn)定，病癥惡化和瀕臨危象的Ⅱb~Ⅳ型