腫瘤外科總論(研1015)

腫瘤外科總論傅劍華腫瘤的準(zhǔn)確診斷與治療分期診斷治療腫瘤?？漆t(yī)生化療手術(shù)放療內(nèi)分泌治療分子靶向生物治療介入治療定性（病理）診斷近代腫瘤外科的回憶1809McDowell卵巢切除術(shù)

1846Warren(乙醚麻醉)1867Lister(消毒法、抗菌藥)1860－1890Billoth胃、食管、喉1894Halsted乳癌根治術(shù)1898(1906)Wertheim宮頸癌根治術(shù)1906Grile頸清掃術(shù)1935Whipple胰腺癌根治術(shù)目前腫瘤外科的地位最古老的治療方法仍是大局部實(shí)體瘤治愈的方法〔80％〕I期5－YS90％II－III期30－60％IV期提高QOL預(yù)防、診斷、分期、治療、整形〔90％〕〔60％〕綜合治療中的主導(dǎo)作用腫瘤外科的治療原那么準(zhǔn)確的診斷……臨床、病理、分期沒有準(zhǔn)確的診斷，就沒有準(zhǔn)確的治療如何取得病理診斷？脫落細(xì)胞學(xué)、活檢如何獲取準(zhǔn)確的分期〔UICC〕？體檢、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡、探查手術(shù)等(深圳食管癌案例、廣東電視臺(tái)案例、GuilineofEsophagealCa)分期策略頸腹胸部CT（PET/CT）EUS支氣管鏡患者病理診斷無M有M食管吞鋇、食管鏡TN分期〔劉德元〕左鎖上LN,體檢未及B超探及：穿刺：鱗癌〔王大義〕左鎖上LBN體檢未及肝門LN平掃不清腫瘤外科的治療原那么制定合理的治療方案，選擇合理的術(shù)式

根據(jù)：1.病理診斷、分期2.腫瘤的生物學(xué)特性、異質(zhì)性3.PS狀態(tài)制定個(gè)體化治療方案：單純OR？綜合治療？如何綜合治療？切除范圍如何決定？如何保持生理功能？美容要求如何？

外科切除T1aN0T1bNoI/IIaIIB/IIIIVERESD術(shù)前CRT(鱗/腺)CT（腺）姑息治療食管癌腫瘤外科的決策思維根治〔延長生命并不影響生活質(zhì)量〕延長生命提高QOL術(shù)式的應(yīng)用診斷性手術(shù)：穿刺細(xì)胞學(xué)檢查〔優(yōu)、缺點(diǎn)〕穿刺活檢〔特殊穿刺針〕切取活檢〔大腫瘤、軟組織腫瘤、骨腫瘤〕切除活檢〔診－惡、治－良〕〔手術(shù)刀、腔鏡〕

術(shù)式的應(yīng)用治愈性手術(shù)：根治術(shù)……(癌)原發(fā)器官、區(qū)域LN〔En-bloc〕廣泛切除術(shù)……(肉瘤)所在組織、鄰近軟組織術(shù)式的應(yīng)用姑息性手術(shù)

目的：提高QOL，延長生存期方式：器官切除轉(zhuǎn)流術(shù)造瘺術(shù)血管結(jié)扎術(shù)術(shù)式的應(yīng)用轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)

肝轉(zhuǎn)移瘤肺轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤骨轉(zhuǎn)移瘤

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征癌癥治療理念發(fā)生了根本性變化以往“以疾病為核心〞，最大限度地殺傷腫瘤的治療模式目前“以病人為核心〞謀求最好生活質(zhì)量的人性化治療模式突出“以人為本，帶瘤生存〞的理念衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

本錢與效果并重本錢最低原那么：假設(shè)有多種治療模式，其臨床效果根本是一樣的，那么，首選的是經(jīng)濟(jì)費(fèi)用最低的方案。本錢效果原那么：其根本含義是單位時(shí)間內(nèi)付出的本錢應(yīng)獲得一定量的健康效果。本錢效用原那么：在本錢同樣的情況下，選擇在預(yù)算內(nèi)能到達(dá)最大質(zhì)量調(diào)整生存年的治療模式。本錢效益原那么：用貨幣為單位進(jìn)行計(jì)算，效益大的首選。腫瘤外科地位的變遷標(biāo)準(zhǔn)化地位放療的柔合－－1895年Roenttgen的發(fā)現(xiàn)OR＋RT全麻、輸血術(shù)、抗生素的應(yīng)用化療的應(yīng)用……II戰(zhàn)中氮芥的問世生物治療的問世〔1960`s,BCG治療小兒白血病〕綜合治療時(shí)代〔EvidenceBasisMedicine—循證醫(yī)學(xué)〕“一刀切〞的概念

多學(xué)科的綜合治療

理論根底(一)1.“一刀切〞治療腫瘤的局限性(1)主要針對(duì)于早中期腫瘤(2)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)與生存率提高不成比例2.腫瘤生物學(xué)概念的建立(1)“腫瘤〞是一種全身性疾病的概念的建立(2)由于分子生物學(xué)及基因工程的開展對(duì)腫瘤生物學(xué)特性的了解不斷深入理論根底(二)3.〔1〕放療應(yīng)用1898居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳→放射治療開始50年代60Co60年代加速器70年代中子治療機(jī)90年代質(zhì)子放療→現(xiàn)代放療目前立體定位→適形放療，IGRT另外，放療化學(xué)修飾劑的應(yīng)用(2)化療應(yīng)用及藥物的開展(1)姑息性化療→根治性化療〔eg.SCLC〕(2)近20年輔助性化療(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)(3)藥物的開展：a.70S烷化劑b.80s鉑類、長春堿類及蒽環(huán)類c.90s紫杉類、Gamzer、CPT-11(3)生物治療及靶向治療1〕Herceptin/美樂華2)Avastine(VEGF抑制劑)治療肺癌Iressa/Tarceva〔TKI〕治療肺癌3)腺病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)的P53基因治療肺癌(4)內(nèi)分泌治療的開展單一治療方法療效的比較腫瘤外科放射治療化學(xué)治療〔5年生存率%〕〔5年生存率%〕〔緩解期〕支氣管腫瘤22.9~47.35~104~8月食管賁門癌24~444.3~16.87~9月胃癌30~50輔助性3~6月肝癌15~45輔助性12月大腸癌40~68直腸癌5-10輔助性乳腺癌64~8110~378~12月宮頸癌Ⅰ~Ⅱ期68.7~96.568.2~88.2輔助性鼻咽癌無42.5~49.5輔助性 力求機(jī)體生存

力求保存機(jī)體功能、QOL及生存并重

乳腺癌手術(shù)的變遷1853年St.Bartholomew’s〔London〕局部切除術(shù)1882年Halsted根治術(shù)1922年Handely擴(kuò)大根治術(shù)1948年〔Patey〕1952年〔Auchincloss〕改進(jìn)根治術(shù)1980sVeronesi保乳手術(shù)目前，美國BCT>50%,Hasted<4%(2002,ASCO)

奠定“保乳手術(shù)〞的著名臨床試驗(yàn)

VeronesiU,etal.NEnglJMed1981Jul2;305(1):6-11小于2cm,臨床不伴有LNM701例(RCT)根治術(shù)349例復(fù)發(fā)3例區(qū)段切除+腋窩清掃+剩余乳腺放療352例復(fù)發(fā)1例DFS及總生存率無差異經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變表達(dá)為：實(shí)現(xiàn)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療

循證醫(yī)學(xué)

－－－遵行科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)EBM－EvidenceBasedMedicine定義是：自覺地、準(zhǔn)確地和公正地應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來為每個(gè)病人作出治療的選擇。

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源動(dòng)物試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室研究零散臨床研究教科書搜集證據(jù)不系統(tǒng)全面系統(tǒng)全面觀測指標(biāo)不滿意終點(diǎn)滿意終點(diǎn)行為根底經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心肺癌輔助化療評(píng)估〔LACE〕:生存情況

------5項(xiàng)隨機(jī)研究共4584例患者的資料進(jìn)行分析LACE：生存曲線5年絕對(duì)生存獲益：5.3±1.6%LACE：化療療效與分期LACEmeta分析說明Ⅱ期與Ⅲ期的患者可以獲益LACE：結(jié)論以鉑類為根底的輔助化療可以延長患者總的生存期及無疾病生存期以鉑類為根底的輔助化療對(duì)Ⅱ&Ⅲ期的患者5-yrSur受益率4%

目前許多學(xué)術(shù)團(tuán)體：NCCN、ASCO、中國抗癌協(xié)會(huì)行政機(jī)構(gòu):如衛(wèi)生部醫(yī)療單位:如中山大學(xué)腫瘤防治中心都?xì)w納總結(jié)當(dāng)前的最正確證據(jù)，根據(jù)實(shí)際情況制定了治療指引〔Guideline〕.腫瘤異質(zhì)性的認(rèn)識(shí)

個(gè)體化治療定義：

腫瘤異質(zhì)性表現(xiàn)在時(shí)間、空間、結(jié)構(gòu)及基因和功能上,使腫瘤對(duì)放化療的天然抵抗能力不同,侵襲及轉(zhuǎn)移能力不同,形態(tài)及增生周期上不同,故在診斷及治療上有差異。從臨床角度看：

同一分期、同一病理類型、采用同一治療方案，其預(yù)后不一樣。歐洲多中心臨床對(duì)照研究

－－P025試驗(yàn)不同的激素受體表達(dá),其內(nèi)分泌治療效果不同

Letrozole(RR)ER+PR+63%ER+PR-52.9%ER-PR+50.0%ER-PR-8.3%個(gè)體化治療應(yīng)考慮的因素：腫瘤的異質(zhì)性(不同病理、不同分期、不同分子生物學(xué)特性等)患者的功能狀態(tài)〔伴隨疾病、KPS等〕患者自身的生存期望、QOL的要求社會(huì)、心理因素腫瘤切除根治切除擴(kuò)大根治綜合治療功能保全手術(shù)器官重建術(shù)個(gè)體化治療腫瘤外科手術(shù)的缺點(diǎn)同時(shí)切除一定的正常組織術(shù)后