病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫根本標準中日友好醫(yī)院病案統(tǒng)計公室秦文敏編輯課件病歷書寫根本標準2002年，衛(wèi)生部公布?病歷書寫根本標準〔試行〕?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號〕

2021年，1月22日，衛(wèi)生部印發(fā)?病歷書寫根本標準?[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕11號]，自2021年3月1日起施行。編輯課件2021版“標準〞內(nèi)容第一章根本要求第二章門〔急〕診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章打印病歷內(nèi)容及要求第五章其他共五章，38條編輯課件根本要求客觀、真實、準確、及時、完整、標準。

使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。標準使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。編輯課件人員資質(zhì)亞要求由醫(yī)務人員書寫。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。編輯課件文字、數(shù)字和時間格式使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。一律使用阿拉伯數(shù)字日期和時間，采用24小時制記錄。編輯課件患者知情同意書簽字要求患者本人簽署患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。

編輯課件時限控制工程1.住院病歷6小時內(nèi)完成搶救記錄8小時內(nèi)完成首次病程記錄24小時內(nèi)完成住院記錄、手術記錄、轉入〔轉出〕記錄、交〔接〕班記錄、出院記錄48小時內(nèi)完成首次主治醫(yī)師查房記錄編輯課件時限控制工程1.住院病歷72小時內(nèi)完成首次主〔副〕主任醫(yī)師查房記錄注：未在上述時限要求內(nèi)完成病案書寫的，視為乙級病歷30天內(nèi)完成階段小結病危：每天1次〔病情變化隨時記錄〕病重：每2天1次〔病情變化隨時記錄〕病情穩(wěn)重：每3天1次編輯課件時限控制工程2.留觀病歷1〕急診留院觀察記錄要即時完成。2〕每班：至少2次記錄病情變化時，隨時處置并記錄。3〕患者留觀12小時內(nèi)要有首次上級醫(yī)師查房記錄。編輯課件時限控制工程2.留觀病歷即時完成，時間具體到時、分。12小時內(nèi)完成首次上級醫(yī)師查房記錄每班：至少2次記錄病情變化時，隨時記錄。

編輯課件住院缺乏24小時患者〔死亡〕出院24小時內(nèi)24小時入出院記錄入院24小時死亡記錄編輯課件病程記錄時間問題問題：首程、上級醫(yī)師查房、術前小結記錄時間為：同月同時同分鐘〞2021-01-2104：57〞

編輯課件病程記錄時限問題問題：未按時限記錄病程2021年1月27日，該患者以“咳嗽咳痰2月〞收入院，2月10日手術。①1.29-2.9間10天未記錄病程。②1月29日胸穿病理結果匯報沒有病程記錄。編輯課件第二章門〔急〕診病歷-?標準?要求初診病歷就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名復診病歷就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名

編輯課件門診病歷問題--案例案情：患兒主因“發(fā)熱伴咳嗽伴喘憋1天〞，3次到本市某兒童醫(yī)院門診就診，后因病情加重于當晚入住該院，15天后患兒在該院去世。審理情況：原告為證明某兒童醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，提交了患兒在該院門診就醫(yī)的病歷手冊。病歷手冊中醫(yī)務人員書寫的門急診病歷字跡潦草難以識別，最終導致司法鑒定機構在進行醫(yī)療過錯及因果關系的鑒定中無法識別病歷內(nèi)容。最終醫(yī)院承擔45%的賠償責任，賠付各項損失共計40余萬元。反映問題：1.違反了?病歷書寫根本標準?第六條規(guī)定：“病歷書寫應標準使用醫(yī)學術語。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。〞2.病歷具有保存、再現(xiàn)醫(yī)務人員診斷和治療情況的功能，同時也具有對患者及家屬進行書面告知的作用。3.判斷醫(yī)療機構對患者的診療行為有無過錯的重要鑒定材料，如因病歷書寫潦草而導致不能確定病歷內(nèi)容的，將致使鑒定無法進行。因鑒定不能系醫(yī)療機構過錯所致，故將推定由醫(yī)療機構承擔責任。編輯課件第三章住院病歷-?標準?要求主訴：病癥〔體征〕+持續(xù)時間〔或本次治療目的〕現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。既往史：患者過去的健康和疾病情況。包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史婚育史、月經(jīng)史、家族史

編輯課件第三章住院病歷書-?標準?要求體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。

編輯課件重點質(zhì)控工程-住院記錄1.主訴：簡明扼要，不超過20個字，能到出第一診斷2.現(xiàn)病史：〔1〕現(xiàn)病史與主訴相符?！?〕起病時間與誘因。〔3〕主要病癥、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度，伴隨病癥與體征描述。〔4〕有鑒別意義的陰性病癥、體征?！?〕疾病演變、入院前診治經(jīng)過及效果。3.既往史：〔1〕既往各系統(tǒng)的情況。〔2〕手術、外傷史，重要的傳染病史、輸血史、藥物過敏史。編輯課件重點質(zhì)控工程-住院記錄4.個人史：〔1〕個人生活習慣、嗜好、職業(yè)接觸史、不接性生活史。〔2〕婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。5.家族史：〔1〕遺傳疾病，病史詢問不少于三代。〔2〕直系家族成員健康狀況；死亡者，要描述死因。6.體格檢查：〔1〕各系統(tǒng)工程齊全，填寫完整、正確?！?〕與主訴現(xiàn)病史相關的查體工程重點描述。〔3〕?？茩z查〔限有專科要求〕要全面，應有鑒別診斷體征的記錄。編輯課件重點質(zhì)控工程-住院記錄7.輔助檢查：與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查著名醫(yī)院名稱。8.入院診斷：〔1〕初步診斷合理，名稱標準，主次排列有序。〔2〕醫(yī)師簽名。編輯課件住院記錄問題問題：現(xiàn)病史與主訴不符。主訴：“腰椎骨折術后傷口裂開出血兩天〞現(xiàn)病史：描述是“腰椎管狹窄癥〞…編輯課件現(xiàn)病史問題問題：現(xiàn)病史未描述主要病癥變化情況。該孕婦以“妊娠合并糖尿病〞入院，現(xiàn)病史未描述血糖控制情況。編輯課件現(xiàn)病史問題問題：現(xiàn)病史未描述主要病癥特點該患者因“左側肢體無力〞入院，現(xiàn)病史沒有詳細描述無力的分布情況，如：上、下肢；近遠端等。無力的程度，如：能否站立等編輯課件住院記錄問題問題：現(xiàn)病史與既往史矛盾現(xiàn)病史記錄有糖尿病史20年，既往史中記錄是否有“糖尿病〞，前后矛盾。編輯課件既往史問題問題：同一患者兩次住院既往史完全不同①2021.5.30-6.17，以〞腰椎骨折〞入院。既往史中有“高血壓〞、“糖尿病〞病史。②2021.6.21-7.7，以〞手術后傷口裂開出血〞入院。既往史中否認“高血壓〞、“糖尿病〞病史。編輯課件既往史問題問題：既往史記錄前后矛盾〔邏輯錯誤，責任心問題〕。既往史中前面記錄患者曾行“左髖關節(jié)置換術〞、“扁桃體切除術〞，但后面“否認手術史〞。編輯課件體格檢查問題〔1〕住院記錄查體與首程記錄內(nèi)容矛盾。住院記錄中，查體：“雙肺呼吸音清,…〞；首程中“右肺下葉呼吸音較弱〞，前后矛盾?！?〕沒有重點描述與主訴相關的查體工程病歷主訴“間斷腹脹1月余〞，但在查體中，沒有重點描述“肝脾肋下是否觸及，Murphy征，腸鳴音等，以助于診斷及鑒別診斷的情況。編輯課件輔助檢查問題問題：病歷書寫疏忽，造成錯誤。實驗室及特殊檢查中，血常規(guī)計數(shù)單位書寫錯誤。

編輯課件首次病程記錄-?標準?要求1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排

編輯課件重點質(zhì)控工程-首次病程記錄1.病例特點：將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，，重點突出，邏輯性強。不能照搬病史、體檢、輔助檢查。2.診斷與鑒別診斷：〔1〕緊扣病例特點，寫出入院診斷，〔2〕記錄對診斷的分析過程，說明診斷依據(jù)及鑒別診斷?！?〕必要時對治療中的難點進行分析討論。3.診療方案：具體、有針對性、不采用套話。編輯課件首次病程問題問題：首程第一行記錄中羅列多個診斷。例：焦某，男，77歲，主因“喘憋1天余〞以“1.急性心力衰竭2.急性ST段抬高性心肌梗死3.高血壓4.高脂血癥5.慢性胃潰瘍6.陳舊性腦堵塞〞收入院。

說明：不需要羅列多個診斷，只寫主要診斷即可。

編輯課件病例特點問題病例特點未提煉，重點不突出。該患者以“高血壓II期〞收入院，病歷特點中照搬現(xiàn)病史，特點不突出，既往史也應提煉與此次有關的查體，突出陽性體征或有意義的陰性體征。編輯課件病例特點問題問題：病例特點照搬現(xiàn)病史。

編輯課件病例特點問題問題：病例特點沒有重點描述與診斷相關的查體工程：例：1366636董某某主訴“嘔血2天〞，以“上消化道出血〞收入院,病例特點中輔助檢查未描述HGB結果。編輯課件鑒別診斷問題問題：錯誤粘貼其他病歷。該患者男性，57歲，為車禍致頸椎損傷后雙下肢痙攣狀態(tài)6年，以“外傷后痙攣狀態(tài)〞收入院。診斷與鑒別診斷錯誤粘貼兒童腦癱的病歷內(nèi)容。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷沒有針對主要診斷進行鑒別本次住院主要診斷：“手術后傷口感染〞，沒有圍繞主要診斷進行鑒別，鑒別內(nèi)容完全無關。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷分析不充分。該患者主因“間斷右下腹疼痛1個月〞，以“下腹痛待查〞收入院，首程記錄急性起病，后面查房記錄是慢性闌尾炎，鑒別診斷時應指出是急性闌尾炎，還是慢性闌尾炎。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷簡單，無具體內(nèi)容。診斷與鑒別診斷僅“根據(jù)病史、病癥、體征和輔助檢查〞，列舉“入院診斷〞12種疾病名稱后“診斷明確〞，無任何討論分析。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷未結合本病例進行具體分析科室：呼吸ICU病案號：1035431主管醫(yī)師：陶新曹“發(fā)熱〞與肺結核、肺癌、慢性阻塞性肺病急性加重、風濕免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤性疾病、血液系統(tǒng)疾病等導致的發(fā)熱相鑒別，內(nèi)容廣泛，但只籠統(tǒng)涉及，無具體分析。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷分析討論不深入該患者胰腺癌術后11個月，發(fā)現(xiàn)肝轉移8個月，以“左側腹劇烈墜痛1天〞收入院，本次只對肝功能異常給予對癥支持治療。診斷與鑒別診斷中，將第1次住院時的診斷“胰腺癌〞，再次作為第一疾病鑒別，未分析討論，沒有抓住此次住院主要是因肝轉移導致肝功能損害，進行深入分析討論。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷簡單，無具體內(nèi)容〔鑒別診斷無需逐一進行鑒別，但對主要診斷應詳細書寫〕。

編輯課件診療方案問題問題：1.診療方案不具體。2.使用與診療無關的語句。編輯課件上級醫(yī)師查房記錄-?標準?要求是上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄

編輯課件重點質(zhì)控工程-上級醫(yī)師查房記錄1.首次上級醫(yī)師查房〔1〕記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)。〔2〕記錄上級醫(yī)師查房對疾病的診斷依據(jù)與鑒別診斷分析。〔3〕診療方案，具體醫(yī)囑。2.日常上級醫(yī)師查房〔1〕主治醫(yī)師查房對病情演變分析、明確診療措施、評價診療效果?！?〕副主任醫(yī)師以上查房應有對病情的進一步分析以及對診療的意見。

編輯課件上級醫(yī)師查房記錄問題1.有無病癥及體征的補充未記錄。例：“……，XX主治醫(yī)師查房指示：根據(jù)患者病癥、體征、輔助檢查，目前診斷明確〔羅列多種疾病名稱〕〞或“同意目前診斷、治療〞2.未對主要診斷進行分析討論。3.對診療方案的沒有具體指導。例：“……病史如前、體征如前，診斷：XXX腫物有手術指征或完善相關檢查，擇期手術〞，少有深入分析討論。編輯課件上級醫(yī)師查房問題問題：上級醫(yī)師查房記錄標題與實際查房醫(yī)師不符。查房記錄標題為“馬一蓋主任醫(yī)師查房記錄〞，實際查房為龔明醫(yī)師查房。編輯課件上級醫(yī)師查房記錄首次上級醫(yī)師查房記錄無分析問題：①首次上級醫(yī)師查房沒有對入院主要診斷所涉及的病癥、體征的補充，沒有鑒別診斷分析。②入院2天的各種化驗檢查結果、15種入院診斷的抄錄占據(jù)查房記錄的大局部篇幅，沒有歸納提煉。編輯課件上級醫(yī)師查房問題上級醫(yī)師查房〔最后一次病程記錄〕：患者有“…痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌和金黃色葡糖球菌，繼續(xù)哌拉西林舒巴坦抗感染治療，…繼續(xù)觀察病情，遵醫(yī)囑執(zhí)行。問題：患者當日即辦理出院，沒有記錄患者出院的原因，沒有上級醫(yī)師同意出院的記錄。編輯課件輸血記錄要求編輯課件圍手術期記錄-?標準?要求術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷須知，并記錄手術者術前查看患者相關情況等術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。編輯課件圍手術期記錄-?標準?要求麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術平安核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。編輯課件重點質(zhì)控工程-圍手術期1.術前第一手術者查看病人的記錄2.植入體內(nèi)的人工材料的條形碼要粘貼在病歷中。3.手術記錄應由術者書寫，也可以第一助手書寫，但要求有手術者簽字。4.術后當天病情記錄由參加手術人員書寫。5.術后連續(xù)記錄三天病程記錄〔不含術后當日病程記錄〕。6.術后3天內(nèi)上級醫(yī)師或術者查看病人記錄。7.手術知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情同意書、手術平安核查表等的患者簽名和醫(yī)師簽名。編輯課件術前討論問題

問題：術前討論內(nèi)容記錄錯誤本次手術為：支氣管單向活瓣植入術。術前討論中可能出現(xiàn)的意外及防范措施工程，還記錄了：“….術中可能無法完整切除病灶，殘留可能。〞，并且還提請其他科室術中協(xié)助做“術中冰凍〞。編輯課件術前討論拷貝嚴重

例1：手術名稱：食管腫物切除術。例2：體檢發(fā)現(xiàn)食管腫物一周，第一次手術：食管癌根治術。第二次手術：急診行開胸探查術。問題：三份術前討論，上級醫(yī)師具體發(fā)言內(nèi)容都是：“患者診斷明確，術前檢查無明顯禁忌癥，手術指證明確，視術中情況決定具體手術方式，詳細交代病情及手術風險，完善術前準備〞。甚至錯別字“證〞也沒改。編輯課件手術記錄問題手術記錄內(nèi)容錯誤問題：本次患者行直腸癌根治術，手術記錄內(nèi)容錯寫成胃大部切除術。編輯課件手術記錄問題書寫醫(yī)師不認真。問題：手術記錄中手術名稱：“李輝〞。編輯課件手術記錄問題問題：手術記錄問題科室：脊柱外科病案號：1424839主管醫(yī)師：楊峰該患者因頸椎病第一次行“頸椎后路單開門減壓術〞，第二次因術后頸椎右側開門處血腫壓迫脊髓，行“血腫去除術〞，但兩次手術的術前和術中診斷完全一樣。編輯課件術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等編輯課件術后首次查房記錄術后病程問題問題4：科室：脊柱外科病案號：1423253主管醫(yī)師：楊峰術后首次病程記錄的大局部內(nèi)容是描述病史、體格檢查等，而沒有簡要描述手術過程。編輯課件其他病程記錄要求對病情變化要有分析及相應的處理意見對檢查結果異常的分析及相應的處理意見病程記錄要反映會診意見及執(zhí)行情況出院前上級醫(yī)師同意出院記錄編輯課件治療方案改變問題問題：用藥劑量改變和用藥時間未記錄。〔1〕沒有使用可達龍1mg/kg/min前血壓記錄，后多長時間血壓降至90/56mmHg，可達龍改為0.5mg/kg/min的記錄。〔2〕因血壓下降而減少可達龍用量后，心率仍是用藥前184次/分，應采取什么措施無記錄，上級醫(yī)師查房也無相關記錄。〔3〕錯字：“心率決定不齊〞，應為“心率絕對不齊〞。編輯課件搶救記錄-?標準?要求是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘編輯課件搶救記錄問題問題：非參加搶救人員書寫搶救記錄。病案號：1406960科室：消化內(nèi)科主管醫(yī)師：陳少軒搶救記錄中，參加搶救的醫(yī)師及護理人員不是陳少軒，但搶救記錄卻是陳少軒記錄。編輯課件死亡病例討論記錄-?標準?要求是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等編輯課件死亡討論問題

該患者為胰腺癌，惡性程度高且已是晚期，術后3個月發(fā)生肝轉移，雖經(jīng)肝動脈化療、射頻消融等治療，病情仍未能緩解，進入癌癥晚期，肝功能損害，最終惡液質(zhì)、肝性腦病死亡。問題