護理學(xué)基礎(chǔ)課件

褥瘡的預(yù)防和護理教學(xué)目標(biāo)運用：1、能根據(jù)褥瘡的臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確判斷褥瘡的病理分期，并提供適當(dāng)?shù)淖o理措施2、學(xué)會皮膚按摩操作，做到手法正確，施力均勻適當(dāng)，病人感覺舒適識記：1、準(zhǔn)確復(fù)述褥瘡的定義2、正確陳述褥瘡發(fā)生的原因理解：1、舉例說明預(yù)防褥瘡的主要護理措施2、列舉褥瘡的易發(fā)人群褥瘡:

bedsorepressuresorepressureulcerdecubitusdecubitalulcer壓瘡壓力性潰瘍

褥瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一種嚴重并發(fā)癥。褥瘡的定義：身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到障礙，皮膚及皮下組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良，以致局部組織失去正常機能而發(fā)生的組織潰爛和壞死。褥瘡發(fā)生的原因和機理（一）力學(xué)原因1、壓力（pressure）2、摩擦力（friction）3、剪切力（shearingforce）（二）潮濕（三）全身營養(yǎng)不良kPammHg小動脈端平均壓力4.332中間毛細血管床平均壓力2.720靜脈側(cè)平均壓力1.612Landis測量到身體各部位所承受的壓力為：

壓力：是指垂直作用于物體表面的力臥位承重部位

kPammHg仰臥位骶.臀.足跟.枕5.3~8.040~60俯臥位膝.胸6.750坐位坐骨結(jié)節(jié)1075Lindan等報告：

壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化

壓力極大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐漸減低

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適摩擦力：是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)生的阻礙相對運動的力。剪切力：由于兩層物質(zhì)相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進行性的相對移位時所產(chǎn)生的力。

潮濕（汗、大小便等）皮膚浸漬、松軟皮膚抵抗力下降易感性增強褥瘡刺激皮膚延緩傷口的愈合年老體弱長期消耗性疾病惡病質(zhì)病人消化吸收障礙者營養(yǎng)不良機體免疫力下降低蛋白血癥大量消耗承受壓力的脂肪墊褥瘡易發(fā)老年人身體瘦弱者肥胖者

癱瘓者意識不清者服用鎮(zhèn)靜劑者水腫病人

發(fā)熱病人大小便失禁病人疼痛病人煩躁不安被約束病人營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血病人使用牽引、石膏、繃帶者褥瘡的易發(fā)人群

褥瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處，以及皮膚皺褶處，以尾骶部最多見，其次是踝、足跟等。褥瘡的護理診斷皮膚完整性受損（impairedskinintegrity）指個體的表皮和真皮組織已有損害。潛在的皮膚完整性受損（impairedskinintegrity）指個體的皮膚處于受損害的危險狀態(tài)，但尚未引起損害。

3、正確使用夾板、石膏、牽引，襯墊應(yīng)平整、松軟適度，并仔細觀察皮膚情況褥瘡的預(yù)防“七勤”：勤觀察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更換勤整理勤交班（一）避免局部長期受壓：解除壓迫1、定期變換臥位2、保護骨隆突處，支持身體空隙處（特殊床墊）姓名床號日期時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者床頭翻身卡（二）保護皮膚，避免局部刺激1、維持皮膚衛(wèi)生2、翻身時禁止拖、拉、推以免擦破3、正確使用便盆褥瘡的預(yù)防褥瘡的預(yù)防（三）促進局部血液循環(huán)1、經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處2、按摩褥瘡的預(yù)防（四）全身支持1、加強營養(yǎng)2、糾正貧血和低蛋白血癥3、控制糖尿病等褥瘡易發(fā)的危險因素褥瘡的預(yù)防（五）加強床旁交班（六）加強健康教育

褥瘡的預(yù)防褥瘡的分期和臨床表現(xiàn)（一）瘀血紅潤期（Ⅰ度褥瘡）

受壓皮膚呈暗紅色，組織呈輕度硬結(jié)，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、麻木或觸痛

損傷限于表皮褥瘡的分期和臨床表現(xiàn)（二）炎性浸潤期（Ⅱ度褥瘡）

局部皮膚表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚水腫而變薄，表面可出現(xiàn)水皰，擦破即可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。

損傷延伸到皮下脂肪層褥瘡的分期和臨床表現(xiàn)（三）潰瘍期（Ⅲ度褥瘡）

組織壞死，形成潰瘍；一旦潰瘍感染，可向周圍及縱深發(fā)展；嚴重時還會導(dǎo)致全身感染，引起敗血癥、膿毒敗血癥。

損傷侵至肌層2.5%碘酒涂硬結(jié)處，2次/日紅外線燈照射褥瘡的治療和護理瘀血紅潤期：去除危險因素，避免褥瘡進展綜合運用預(yù)防措施

大水泡：消毒皮膚——抽水泡內(nèi)滲液

——涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液

——無菌紗布覆蓋褥瘡的治療和護理小水泡：用厚滑石粉包扎減少摩擦，讓其自行吸收炎性浸潤期——保護創(chuàng)面，預(yù)防感染褥瘡的治療和護理潰瘍期——控制感染，促進肉芽組織生長(1)清除壞死組織——清創(chuàng)術(shù)（2）治療感染：清創(chuàng)、引流、換藥、抗生素（3）防止創(chuàng)面污染：貼膜、敷料（4）促進褥瘡愈合（5）皮瓣移植藥物應(yīng)用物理治療藥物名稱使用方法作用多抗甲素液清創(chuàng)后使用，加燈烤，濕敷免疫增強劑，刺激增強免疫功能，促進創(chuàng)面組織修復(fù)磺胺嘧啶銀霜清創(chuàng)，H2O2沖洗后涂藥清創(chuàng)后消毒劑，降低創(chuàng)面細菌數(shù)，促進新鮮肉芽生長DuoDerm(多美膚）水解膠敷料清潔傷口后涂抹患處使傷口保持濕潤，促進壞死組織自溶，加速傷口愈合

貝復(fù)劑清創(chuàng)后噴于患處，或噴濕紗布后敷患處細胞生長因子，促進毛細血管再生，改善局部血循，加速創(chuàng)面愈合中藥（生肌散、甲黃膜等）濕敷或涂或噴于患處清熱解毒，活血化淤，祛腐生肌收斂

利福平膠囊粉清潔創(chuàng)面后外敷患處抗生素局部用藥，防止創(chuàng)面感染中藥(生肌散.甲黃膜等)

雞蛋內(nèi)膜覆蓋

白糖包扎封閉粘貼

氧療

高頻電療和直流電藥物離子導(dǎo)入

氦-氖激光照射

紅外線照射

冷光紫外線照射

促進褥瘡愈合的物理療法純氧治療的作用：1、抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長：2、提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織有氧代謝；3、利用氧氣流將創(chuàng)面吹干，形成薄痂，有利于愈合褥瘡的治療和護理痊愈褥瘡蛋白質(zhì)丟失

低蛋白血癥蛋白質(zhì)消耗

感染侵入血循侵入骨、關(guān)節(jié)敗血癥、膿毒敗血癥骨髓炎、關(guān)節(jié)積膿外科手術(shù)死亡疤痕愈合褥瘡的結(jié)局及合并癥

泌尿道的護理

第一節(jié)泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能

一、泌尿系統(tǒng)的組成與功能腎臟輸尿管膀胱尿道二、排尿的生理排尿反射：當(dāng)膀胱在內(nèi)壓升高15cmH2O（貯尿250-450毫升）膀胱被動擴張→受刺激→膀胱內(nèi)牽張感受器→沖動沿盆神經(jīng)傳入→引起脊椎骶段的排尿中樞興奮（沖動控制腦干大腦皮層引起排尿反射高級中樞→產(chǎn)生尿意），條件允許時大腦皮質(zhì)抑制解除→排尿反射發(fā)生→沖動沿盆神經(jīng)運動下傳→膀胱逼尿肌收縮→尿液→尿道。排尿反射始于脊椎骶段，排尿反射的初級中樞受大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)，陰部神經(jīng)受意識支配第二節(jié)排尿活動的評估和護理

一、排尿活動的評估觀察：尿量次數(shù)、外觀顏色、氣味、酸堿度、比重1.尿量正常的排尿受意識支配，無痛、無障礙，可自主隨意進行，有條件可，無條件可忍，所以脊椎排尿中樞受大腦皮質(zhì)抑制，至有條件，抑制被解除，成人3-5次每日，0-1次每夜，200-400毫升/次、1000-2000毫升/24h。（1）影響尿量因素，腎外排泄器官個人習(xí)慣飲水量（2）異常尿量變化多尿（polyuria）：24小時尿量持續(xù)>2500ml少尿（oliguria）：尿量<400ml/24h（17ml/h）。無尿（anuria）：尿量<100ml/24h。尿頻（micturition）：排尿次數(shù)增加，每次量少，總量正常。2.外觀

正常尿液澄清、透明，淺黃或深黃，放置后，混濁，有絮狀物沉淀。異常尿：膿尿（pyuria）和菌尿（bacteriuria）：尿中含大量膿細胞（白細胞、上皮細胞）或細菌等炎性滲出物，排出新鮮尿—混濁；菌尿—云霧狀；膿尿—白色絮狀沉淀。血尿（hemuresis）：肉眼血尿，內(nèi)含紅細胞，洗肉水樣或混有血凝塊，上泌尿道出血，呈暗淡紅色。血紅蛋白尿（hemoglobinuric）：呈濃茶色，醬油色。含血紅蛋白，溶血反應(yīng)。膽紅素尿（bilirubinuria）：深黃色，黃褐色，見于阻塞性黃疸（甲肝）。膽紅素肝腸循環(huán)，膽道完全梗阻，由尿中排出，大便無色。乳糜尿（chylousurine）：乳白色含淋巴液，絲蟲病→腹腔淋巴管阻塞，尿中出現(xiàn)淋巴液。3.氣味正常尿液放置后會有氨臭味，某些食物、藥物會使尿呈特殊氣味。新鮮尿氨臭味：泌尿系感染，尿中有大量細菌未排出。糖尿病酸中毒：尿中有爛蘋果味。4.酸堿度正常尿：弱酸性PH6.5±（4.5-7.5）疾病：強酸性尿：酸中毒、糖尿病、腎炎強鹼性尿：堿中毒、尿路感染、膀胱炎5.比重尿比重指尿液與純水的重量之比，觀察尿比重可了解腎臟的濃縮和稀釋功能，尿比重隨尿量而異，尿量少，比重↑；尿多則↓。正常：1.015-1.025二、排尿異常及護理（一）護理診斷尿潴留：（retentionofurine）：膀胱內(nèi)潴留大量尿液不能自主排出。頻繁、少量/無尿，膀胱膨脹，充盈感。排尿異常：尿痛、尿急、尿頻三癥稱膀胱刺激癥。尿失禁：（incontinenceofurine）排尿失去控制，尿液不自主地流出。真性（完全性）尿失禁：膀胱有尿就不自主排出，膀胱處于空虛狀態(tài)。假性（充盈性）尿失禁：膀胱內(nèi)貯存部分尿液，當(dāng)膀胱充盈達一定壓力時，不自主溢出少量尿液，當(dāng)膀胱壓力，排尿停止，但膀胱內(nèi)仍呈脹滿狀態(tài)而不能排空。壓力性尿失禁：咳嗽、打噴嚏，運動時腹肌收縮，腹壓↑以至不自主有少量尿液排出。（二）排尿異常的護理1.尿失禁病人護理：（1）預(yù)期目標(biāo)：病人的心理壓力減輕，具有早日恢復(fù)正常排尿活動的信心。病人能配合護理，未發(fā)生褥瘡和泌尿系感染。（自理能力缺陷）病人能說出尿失禁的原因及排尿功能訓(xùn)練的方法。病人學(xué)會正確進行膀胱功能訓(xùn)練和盆底肌鍛煉。（2）護理措施心理護理：樹立信心，積極配合治療護理，保證飲水量（怕尿、不飲水自制，入量應(yīng)2000-3000ml/日。設(shè)法接尿：按時授便器（假尿袋等），貼外陰處避免尿液外漏，引起皮疹等不良反應(yīng)；外陰部引流。皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，勤換、擦洗，防褥瘡。留置導(dǎo)尿：見后。健康教育：多飲水：2000-3000ml/日，促進排尿反射，防泌尿道感染。（不飲水→結(jié)石、感染）訓(xùn)練膀胱功能：每隔1-2小時排尿，手掌自上持續(xù)向下壓迫，使尿排出，以后延長排尿間隔，（鍛煉盆底肌，促進排尿功能恢復(fù)）鍛煉盆底?。翰∪巳×ⅰ⒆蚺P，試作排尿動作，先慢慢收緊，再緩放松，每次10s±，連續(xù)10遍，5-10次/日。接尿器2.尿潴留病人護理（1）預(yù)期目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定有安全感。病人膀胱內(nèi)無尿潴留，維持正常排尿活動。病人能說出尿潴留的原因，配合治療和護理。（2）護理措施心理護理：安慰、消除緊張情緒。提供環(huán)境：屏風(fēng)。調(diào)整體位：抬高床頭、扶坐、下地蹲坐，大手術(shù)前訓(xùn)練在床上排尿習(xí)慣。（例：22歲女多臟器衰竭，監(jiān)測尿量，下尿管，搶救后不能自主排尿，會診后為神經(jīng)性，利用行膀胱造瘺、手提尿袋刺激病人，自我調(diào)整后下床排尿）熱敷按摩：下腹部，肌肉松弛，手掌自膀胱底部向下按壓促進排尿，刺激膀胱肌肉收縮。誘導(dǎo)排尿：條件反射聽流水聲，溫水沖洗會陰。針灸：中極、曲骨、三陰交、足三里。導(dǎo)尿術(shù)：上述不奏效，根據(jù)醫(yī)囑導(dǎo)尿。（與口服利尿劑區(qū)別）第三節(jié)排尿異常的護理技術(shù)

一、導(dǎo)尿術(shù)（catheterzation）：在嚴格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液方法。（一）目的收集無菌尿標(biāo)本，做細菌培養(yǎng)，協(xié)助診斷，直接從膀胱內(nèi)取尿，泌尿系無菌，外生殖器、外陰部皮膚有菌，排尿→外尿道口，外陰被感染，培養(yǎng)細菌準(zhǔn)確性受影響。泌尿系感染G+金葡萄球菌—青霉素；大腸桿菌—鏈霉素；結(jié)核—鏈霉素。放出尿液：尿潴留、減輕疼痛；分娩前尿排不出，影響胎頭下降。治療疾?。夯?、膀胱癌等逆行注藥；尿道膀胱造影。（二）用物無菌導(dǎo)尿包（如鋪盤夾取物，三巾法）：治療碗2；止血鉗3；導(dǎo)尿管2；干棉球8；彎盤1；小杯1；手套1；孔巾1；如尿培養(yǎng)，無菌培養(yǎng)試管1。沖洗盤：（中號）量杯；溫水；長鑷子；油布巾；彎盤；大棉球3；紗布1；便器操作臺：無菌持物鉗；石蠟油；碘伏（0.1%新潔爾滅）；酒精燈；火柴一次性導(dǎo)尿包導(dǎo)尿用物會陰沖洗盤便盆及便盆布無菌溶液及無菌持物鉗（三）操作1．解剖特點：女性尿道短3-5cm，富于擴張性，尿道口在陰蒂下方呈矢狀裂，插管長度4-6cm導(dǎo)尿包打開導(dǎo)尿包包皮折疊包皮于盤內(nèi)治療巾半鋪半蓋導(dǎo)尿包內(nèi)物品擺放方法1導(dǎo)尿包內(nèi)物品擺放方法2倒消毒溶液倒液體石蠟遮蓋導(dǎo)尿包會陰沖洗部分治療巾置病人臀下鋪孔巾消毒尿道口插導(dǎo)尿管插導(dǎo)尿管擦凈外陰脫手套污物置彎盤內(nèi)2．男性尿道：長18-20cm，插管長度20-22cm（四）注意事項嚴格無菌：用物，操作，防感染。遮擋：保護自尊。誤入陰道：拔管、更換、重插，防損傷：動作輕柔，防損傷尿道粘膜，尿管粗細要適宜。首次放尿<1000ml：膀胱高度膨脹，極度虛弱。（防虛脫；防血尿）二、留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿

（indwellingcatheterization）導(dǎo)尿后將尿管保留在膀胱內(nèi)，引流出尿液的方法。（一）目的搶救休克：監(jiān)測尿量（精密尿袋），觀察病情。手術(shù)前引流：盆腔內(nèi)器官手術(shù)，麻醉術(shù)前排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。泌尿系手術(shù)后：持續(xù)引流沖洗，減輕張力，利于愈合。（二）操作1.備皮；2.導(dǎo)尿后，外陰固定；（女性∈性膠布一條，男性單蝶形2條、蝶形1條）3.佛雷氏尿管，生理鹽水10ml；4.尿袋系床邊。（三）護理解釋宣傳：自護方法，防逆行感染重要性。保持引流通暢：管移位，免壓，扭曲，堵塞，以免影響病情判斷。防逆行感染：保持尿道口清潔：尿袋更換每日，尿滿及時倒，記錄尿量，低于恥骨聯(lián)合防逆入。導(dǎo)尿管1次/周更換。多飲水、更換體位：尿液混濁、沉淀、結(jié)晶行膀胱沖洗。每周尿常規(guī)檢查1次。訓(xùn)練膀胱反射功能：間斷引流，夾閉引流管定期開放。離床活動：妥善安置尿袋。拔管：先抽出生理鹽水，去除固定后整理床單位，清潔用物。三、膀胱沖洗（3-4次/日）（一）方法：1.注洗器，反復(fù)注入、抽出，500毫升生理鹽水（可視病情加入抗菌素）治療碗2個。無菌操作，分離導(dǎo)尿管后用酒精擦拭管口。2.輸液瓶，Y管、輸液架3.輸液器可直接扎于尿管（二）沖洗液呋喃西林溶液；250毫升生理鹽水加慶大霉素2支；溫度38-40℃。

冷、熱療法

一、機體對冷、熱應(yīng)用的反應(yīng)（一）生理效應(yīng)：血管、血流、代謝、體溫、需氧量、淋巴流量、肌纖維收縮性、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（二）機體對冷熱應(yīng)用反應(yīng)的特點1感受器的適應(yīng)2繼發(fā)性效應(yīng)3遠處效應(yīng)在皮膚上用冷或用熱時，冷熱刺激會引起溫度感受器產(chǎn)生強烈反應(yīng)，但在幾秒鐘后，對溫度的感受就會逐漸減弱，這種現(xiàn)象稱感受器適應(yīng)反應(yīng)用熱持續(xù)1h后，卻引起小動脈收縮；同樣用冷30min~1h可引起小動脈舒張10~15min，這兩種現(xiàn)象稱二、影響冷、熱療法的因素（一）部位

（二）方法（三）時間

（四）面積（五）個體差異（六）環(huán)境溫度

第一節(jié)熱的應(yīng)用熱療法是指用高于人體溫度的物體（固體、液體、氣體）作用于局部或全身的皮膚、粘膜而產(chǎn)生效應(yīng)的一種治療方法。

一、熱的治療作用（一）促進炎癥的消散或局限（二）解除疼痛（三）減輕深部組織充血

（四）保暖

二、用熱的禁忌（一）急性腹部疾患尚未明確診斷前不宜用熱療。（二）面部危險三角區(qū)感染化膿時忌熱療。。（三）各種臟器出血者禁用熱療。（四）軟組織挫傷、扭傷或砸傷初期（48小時內(nèi)）忌用熱療。（五）皮膚濕疹、細菌性結(jié)合膜炎，應(yīng)禁忌熱敷。（六）惡性腫瘤（七）金屬移植物三、用熱的方法（一）干熱法1熱水袋（1）目的（2）用物準(zhǔn)備（3）操作流程：準(zhǔn)備、檢查、調(diào)水溫、灌水、驅(qū)氣、檢查、放置、觀察、倒水、倒掛、吹氣備用2化學(xué)加熱袋3烤燈（1）目的（2）用物準(zhǔn)備（3）實施步驟距離治療部位30－－50cm，每次照射時間20－－30min（二）濕熱療法熱濕敷目的：促進局部血液循環(huán)、消炎、消腫、減輕疼痛一、冷的治療作用（一）減輕局部充血或出血冷可使毛細血管收縮，減輕局部充血、出血。常用于扁桃體手術(shù)后，牙科術(shù)后、鼻衄、頭部外傷及扭傷、挫傷早期。施行短時間的冷敷，可防止皮下出血和腫脹。

（二）減輕疼痛（三）制止炎癥擴散和化膿

（四）降低體溫當(dāng)冷直接作用于皮膚大血管處，通過物理作用，可將體內(nèi)的熱傳導(dǎo)散發(fā)于體外，全身用冷后，先是毛細血管收縮，繼而皮膚血管擴張，增加散熱，來降低體溫。常用于高熱，中暑病人。對腦外傷、腦缺氧患者，利用局部或全身降溫，減少腦細胞需氧量，有利于腦細胞的康復(fù)。

冷可抑制細胞活動，使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛。由于充血壓迫神經(jīng)末梢而致疼痛者，也可因冷使血管收縮解除壓迫而止痛。臨床上常用于牙痛、急性損傷和外科小手術(shù)的局部麻醉。冷可使皮膚血管收縮，減少局部血流，使細胞代謝降低，同時也降低了細菌的活力，抑制了炎癥和化膿的擴散。二、用冷的禁忌

1.局部血循環(huán)不良時2.慢性炎癥或深部有化膿病灶時3.對冷過敏、心臟病及體質(zhì)虛弱者應(yīng)謹慎用冷4．忌用冷的部位：5.水腫部位6.組織損傷、破裂枕后耳廓、陰囊處→以防凍傷心前區(qū)→反射性心律失常。腹部→腹瀉。足底→反射性冠狀動脈收縮。四冷療的方法（一）局部用冷法1冰袋的使用（theuseofcaps）2冰槽、冰帽目的：防治腦水腫、降低腦組織代謝、減少耗氧量，提高腦組織對缺氧的耐受性，減慢或制止腦細胞損害的進展3冷濕敷(1)備齊用物攜至病人處，說明目的，以取得配合。暴露患部，將橡皮單及治療巾墊在冷敷部位下面，局部涂以凡士林，上面鋪一塊紗布。(2)將小毛巾浸于冰水或冷水中(18～25℃)，擰至半干，以不滴水為度，敷于患處，每3～5分鐘更換一次，持續(xù)冷敷15－20分鐘。(3)冷敷完畢，用紗布擦凈患處，整理用物。（二）全身冷療法1乙醇擦?。╝lcoholspongebath）目的：為高熱（T39.5以上）的病人降溫濃度25~30%溫度30℃擦浴的順序：離心方向拍拭上肢：自側(cè)頸→肩→上臂外側(cè)→手背背部：左、中、右下肢：（1）自髂骨→大腿外側(cè)→足背（2）腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→足內(nèi)踝（3）自臀下→大腿后側(cè)→腘窩→足跟2溫水擦浴用于高熱病人降溫。用低于病人皮膚溫度的溫水（32－34℃）進行擦浴，可以很快將皮膚溫度通過水傳導(dǎo)散發(fā)。皮膚接受冷刺激后，初期可使毛細血管收縮，繼而擴張，擦浴時加用按摩手法刺激血管被動擴張，加倍促進熱的散發(fā)。

靜脈輸液

（Transfusion,IntravenousInfusion,IntravenousDrip,VD）

靜脈留置針輸液術(shù)

周圍靜脈輸液術(shù)

中心靜脈輸液術(shù)股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈頭皮靜脈輸液術(shù)鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈穿刺置管輸液術(shù)

（transfusionaftersubclavianveinintubation）

鎖骨下靜脈穿刺置管輸液術(shù)：是指利用穿刺的方法，將導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈內(nèi)，以達到靜脈滴注的目的。優(yōu)點：1、可留置時間長，避免反復(fù)穿刺3、靜脈不表淺但充盈、固定4、活動不受限、護理方便2、輸入液體易稀釋靜脈不表淺，管徑粗距離右心房近，血流量大周圍有結(jié)締組織牽拉優(yōu)點：1、穿刺技術(shù)要求高2、穿刺時并發(fā)癥發(fā)生率高缺點：目的：（1）長期輸液，周圍靜脈不易穿刺者（2）胃腸外營養(yǎng)（3）短期迅速大量輸液或輸血者（4）長期靜脈內(nèi)滴注高濃度或有刺激性的藥物（5）測量中心靜脈壓（6）血液透析、血液濾過或血漿置換(1)經(jīng)鎖骨上穿刺：胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角平分線上距頂點0.5~1cm處，向胸鎖關(guān)節(jié)方向與皮膚成300角穿刺；穿刺部位：穿刺部位：

(2)經(jīng)鎖骨下穿刺：胸骨上凹及肩峰連線，鎖骨中點下方0.5~1cm處，向喉結(jié)方向與皮膚呈35~400角穿刺。暫停輸液用肝素封管體位

鎖骨下靜脈輸液術(shù)操作要點——去枕仰臥，頭偏向?qū)?cè)，肩下墊薄枕常規(guī)消毒穿刺部位開包、戴無菌手套、鋪洞巾備穿刺針及導(dǎo)管局部浸潤麻醉并試穿撤洞巾、接備用液體縫針、固定無菌紗布包扎接口處——注入肝素稀釋液穿刺推液，置導(dǎo)絲退穿刺針擴張，置導(dǎo)管，退導(dǎo)絲護理要點⑴靜脈置管的護理?解釋，術(shù)前簽字?備齊用物?選擇正確的穿刺部位及體位置管前嚴格遵守?zé)o菌原則嚴格掌握穿刺部位置管中護理要點⑴靜脈置管的護理置管后滴速觀察輕揉大袋隔日換藥肝素封管?妥善固定以防脫出（2）病情觀察及監(jiān)測⑴氣胸：壁層胸膜損傷——突然刺痛或撕裂樣痛⑵神經(jīng)損傷：主要為臂叢神經(jīng)損傷表現(xiàn)為肢體麻木或電刺感⑶動脈損傷：鎖骨下動脈損傷并發(fā)癥⑷空氣栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難縮短管口開放時間⑸導(dǎo)管尖端位置不當(dāng)：誤入其它靜脈：進入心房——心律失常嚴重時引起心肌穿破——心包填塞置管不易導(dǎo)管穿破靜脈引起血胸、胸水等置管過深：前正中線鎖骨中線⑹導(dǎo)管斷裂或全部進入血管⑺長期置管者：可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出等⑻長期置管者——感染：主要原因：穿刺時污染用具污染液體污染接口處污染表現(xiàn)：局部紅腫、有分泌物寒戰(zhàn)、高熱等處理：及時拔除導(dǎo)管并加用抗生素導(dǎo)管頭端剪下做培養(yǎng)并發(fā)癥

頸外靜脈穿刺置管輸液術(shù)（transfusionafterexternaljugularveinintubation）

置入導(dǎo)管及固定較困難患者活動受限長期留置時更易感染優(yōu)點：行徑表淺，暴露充分位置較恒定，易于穿刺并發(fā)癥出現(xiàn)少缺點：穿刺部位：下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處頸外靜脈外緣

⑴選擇正確的穿刺部位及體位⑵防感染：⑶防意外：?確保穿刺針在頸外靜脈內(nèi)方可送入導(dǎo)管、接備用液體?妥善固定以防脫出?導(dǎo)管送入不暢時應(yīng)改變方向或回退少許，嚴禁盲目插入——刺破血管⑷防凝血：護理要點?嚴格遵守?zé)o菌原則?每天更換穿刺點敷料并常規(guī)消毒?穿刺針和導(dǎo)管內(nèi)需先注入肝素稀釋液?暫停輸液時應(yīng)用肝素稀釋液封管?如有凝血應(yīng)抽出，切忌將血凝塊推入血管⑸輸液不暢的原因：?導(dǎo)管彎曲受壓或滑出血管外?頭部體位不當(dāng)?固定導(dǎo)管的線結(jié)扎過緊

靜脈留置針輸液術(shù)（transfusionwithvenousretentionneedles）

靜脈留置針的種類（根據(jù)置入方式的不同劃分）針內(nèi)置入式留置針套管內(nèi)置入式留置針導(dǎo)絲引導(dǎo)式留置針靜脈留置針的優(yōu)越性（1）保護患者靜脈，避免反復(fù)穿刺的痛苦（2）隨時保持通暢的靜脈通道，便于急救和給藥

暫停輸液應(yīng)注肝素稀釋液再次輸液時應(yīng)先推注5~10mL生理鹽水沖管每次輸液前后檢查、詢問患者：

靜脈留置針的護理要點：穿刺部位及靜脈走向——紅、腫、熱、痛及靜脈硬化——及時拔除導(dǎo)管

舒適與安全

ComfortandSafety第一節(jié)舒適一、舒適

(一)舒適的定義※

舒適(comfort)

是個體在其環(huán)境中保持一種平靜安寧的精神狀態(tài)，是身心健康、沒有疼痛、沒有焦慮的輕松自在的感覺。

（二）影響舒適的四個因素

1.軀體

機體的感覺和知覺。如感冒發(fā)熱時機體會有不舒適的感覺。

2.社會個體、家庭和社會的相互關(guān)系。如工作環(huán)境中，和諧的人際關(guān)系使人心情舒暢。

3.心理精神內(nèi)在的自我意識，包括尊重、自我價值和生命的意義。

4.環(huán)境圍繞人體的外界事物，如光線、噪音、溫度、顏色和自然環(huán)境。

二、不舒適（discomfort）

（一）概念是指個體身心不健全或有缺陷、周圍環(huán)境有不良刺激、對生活不滿、身心負荷過重的一種感覺。（二）導(dǎo)致病人不舒適的常見原因身體方面社會方面心理精神方面環(huán)境方面第二節(jié)各種臥位定義：臥位（lyingposition）

是指患者休息和為適應(yīng)醫(yī)療護理需要所采取的臥床姿勢。

一、臥位的性質(zhì)（一）根據(jù)臥位的自主性可分為：主動臥位：（

activelyingposition自由臥位）是患者身體活動自如，體位可隨意改變的臥位?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的意愿采取最舒適、最隨意的臥位。被動臥位：（

passivelyingposition治療臥位）是患者自身無變換臥位的能力，躺在被安置的臥位。如昏迷、極度衰弱或意識喪失者。被迫臥位：(compelledlyingposition)患者意識清晰，也有變換臥位能力，由于疾病的影響或治療的需要而被迫采取的臥位。如支氣管哮喘發(fā)作時，患者由于呼吸極度困難而采取端坐位。

（二）根據(jù)臥位的平衡穩(wěn)定性

1．穩(wěn)定性臥位支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定，患者感到舒適。如平臥位。

2．不穩(wěn)定性臥位支撐面小，重心較高，難以平衡?；颊邽楸３忠欢ǖ呐P位造成肌肉緊張，易疲勞，不舒適。如兩腿并齊伸直，兩臂也在兩側(cè)伸直的側(cè)臥位。

二、常用臥位

（一）仰臥位(supineposition)

又可稱平臥位，是一種自然的休息姿勢，也適用于胸部檢查。患者仰臥，頭下放枕，雙臂放身體兩側(cè)，雙腿伸直自然放置。根據(jù)病情或檢查需要，仰臥位又可發(fā)生一些變化而分為：去枕仰臥位、屈膝仰臥位、中凹臥位仰臥位1．去枕仰臥位（horizontalrecumbentposition）適應(yīng)癥：(1)全身麻醉后尚未清醒或昏迷的患者，可防止嘔吐物流入氣管，引起窒息或肺部并發(fā)癥。(2)可預(yù)防椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛。步驟：協(xié)助患者去枕仰臥，枕橫立于床頭，頭偏向一側(cè)，雙臂放于身體兩側(cè)，兩腿自然放平。

去枕仰臥位2．中凹臥位（休克臥位）(horizontalposiotionwiththemiddleofthebodylowering)※適應(yīng)癥：休克患者，抬高頭胸部，保持氣道通暢，有利于通氣，改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加回心出血量。步驟：抬高頭胸部約10°～20°角，抬高下肢約20°～30°角。

中凹臥位3．屈膝仰臥位(dorsalrecumbentposition)適應(yīng)癥：腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會陰沖洗等。步驟：患者仰臥，頭下墊枕，雙臂放于身體兩側(cè)，兩膝屈起，并稍向外分開。檢查或操作時注意保暖及保護患者。屈膝仰臥位

（二）側(cè)臥位(side-lying／lateralposition)適應(yīng)癥：1.灌腸、肛門檢查及配合胃鏡檢查等。2.預(yù)防壓瘡。側(cè)臥位與平臥位交替，便于護理受壓局部。3.臀部肌肉注射※步驟：患者側(cè)臥，雙臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿彎曲，為穩(wěn)定性臥位。在兩膝之間、胸腹部、背部可放置軟枕支撐患者，使患者感覺舒適。臀部肌肉注射時,下腿彎曲，上腿伸直.側(cè)臥位（三）半坐臥位(semi-Fowler’sposition)適應(yīng)癥某些面部及頸部手術(shù)后患者。急性左心衰竭患者。心肺疾病所引起呼吸困難的患者。腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。腹部手術(shù)后患者。疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。步驟搖床：先將患者床頭支架搖起成30°~50°，再搖起膝下支架，以防患者下滑。必要時床尾可置一枕，墊于患者的足底；放平時，先搖平膝下→床頭支架?？勘臣埽翰荒軗u起的床，可將患者上半身抬高，在床褥下放一靠背架，下肢屈膝，用中單包裹膝枕，墊在膝下，中單兩端的帶子固定于床緣，以防患者下滑。床尾足底墊軟枕。放平時，先放平下肢，再放平床頭。半臥位

（四）端坐位(sitting/orthopneicposition)適應(yīng)癥心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作時的患者。步驟扶患者坐起，用床頭支架或靠背架將床頭抬高70°～80°。讓患者身體稍向前傾，床上放一跨床小桌，桌上放一軟枕，患者可伏桌休息。必要時加床檔，保證患者安全。端坐位

（五）俯臥位(proneposition)適應(yīng)癥1.腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。2.脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。3.胃腸脹氣所致腹痛。俯臥位時，腹腔容積增大，可用于緩解胃腸脹氣所致的腹痛。步驟患者俯臥，兩臂屈曲放于頭的兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。俯臥位(六）頭低足高位(trendelenburgposition)適應(yīng)癥肺部分泌物引流，使痰易于咳出。十二指腸引流，有利于膽汁引流。妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂。跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時，利用人體重力作為反牽引力。步驟

患者仰臥，枕頭橫立于床頭，以防碰傷頭部。床尾腳用支托物墊高15-30cm。這種體位使患者感到不適，不宜使用時間過長。顱內(nèi)壓高者禁用。頭低足高位(七)頭高足低位(dorsalelevatedposition)適應(yīng)癥1.頸椎骨折的患者作顱骨牽引時，作為反牽引力。2.預(yù)防腦水腫,減輕顱內(nèi)壓。3.顱腦手術(shù)后的患者。步驟患者仰臥，床頭腳用支托物墊高15-30cm或根據(jù)病情而定。頭高足低位（八）膝胸位(knee-Chestposition)適應(yīng)癥1.肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。2.矯正胎位不正或子宮后傾。3.促進產(chǎn)后子宮復(fù)原。步驟患者跪臥，兩小腿平放于床上，稍分開，大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘，放于頭的兩側(cè)。膝胸位

（九）截石位(lithotomyposition)適應(yīng)癥1.會陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。2.產(chǎn)婦分娩。步驟患者仰臥于檢查臺上，兩腿分開，放于支腿架上(支腿架上放軟墊，避免壓迫腓神經(jīng))，臀部齊臺邊，兩手放在身體兩側(cè)或胸前。截石位

三、幫助患者更換臥位的方法（一）協(xié)助患者翻身側(cè)臥

1．目的：變換姿勢，增進舒適感。預(yù)防并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎等。適應(yīng)治療、護理的需要，如背部皮膚護理、便于更換床單或整理床單位。2.操作步驟核對床號、姓名，向患者及家屬解釋操作目的、過程及注意事項，并示范操作要領(lǐng)將各種導(dǎo)管及輸液等裝置安置妥當(dāng)，必要時將蓋被折疊至床尾或一側(cè)患者仰臥，整理患者被服，雙手放于腹部一人協(xié)助法二人協(xié)助法先將患者雙下肢移向護士側(cè)的床緣并屈膝，再將患者肩部和臀部移近兩人站在床的同一側(cè)，一人托住患者頸肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窩部，兩人同時將患者抬起移向近側(cè)一手托肩，一手扶膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使患者背向護士分別托扶患者的肩、腰、臀和膝，輕輕將患者翻向?qū)?cè)按側(cè)臥位要求，在患者的背部、胸前及兩膝間墊上軟枕記錄翻身時間和皮膚情況

（二）協(xié)助患者移向床頭

1．目的協(xié)助已滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，恢復(fù)正常而舒適的臥位2．操作步驟向患者及家屬解釋操作目的、過程及配合事項將各種導(dǎo)管及輸液裝置安置妥當(dāng)，必要時將蓋被折疊至床尾或一側(cè)根據(jù)病情放平床頭支架，枕橫立于床頭一人協(xié)助法二人協(xié)助法患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿患者仰臥屈膝護士一手穩(wěn)住患者雙腳，一手在臀部助力護士分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者肩頸部和臀部，或一人托住肩及腰部，一人托住臀及腘窩部，兩人同時抬起患者移向床頭護士抬起患者的同時，患者腳蹬床面，挺身上移放回枕頭，協(xié)助患者取舒適臥位，整體床鋪（三）注意事項1．動作要協(xié)調(diào)，輕、穩(wěn)、不可拖拉，以防擦傷皮膚，翻身后應(yīng)調(diào)節(jié)好患者的體位，保持其舒適。2．患者翻身的間隔與時間應(yīng)根據(jù)病情及皮膚受壓情況而定，局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、破潰時為褥瘡，應(yīng)及時做好褥瘡的護理及床旁交班。3．翻身時保護患者的各種導(dǎo)管．4．為手術(shù)后患者翻身時應(yīng)注意：⑴先換藥后翻身，檢查敷料有無脫落、浸濕。⑵顱腦手術(shù)后患者應(yīng)取平臥位或臥于健側(cè)，頭部翻動時不可過于劇烈，以免形成腦移位引起腦疝，壓迫腦干造成突然死亡。⑶術(shù)后行頸椎和顱骨牽引的患者翻身時不可放松牽引。⑷有石膏或傷口較大的患者翻身后應(yīng)注意防止患部受壓。5．根據(jù)人體力學(xué)原理移動患者，注意節(jié)力原則。第三節(jié)安全

影響病人安全的因素☆機械性損傷☆溫度性損傷☆化學(xué)性損傷☆生物性損害☆醫(yī)源性損害

防護具（protectivedevices）

是用來限制患者身體或機體某部位的活動，以達到維護患者安全與治療效果的各種器具。目的:

使用防護具是為了防止小兒、高熱、譫妄、昏迷、躁動及危重患者因虛弱、意識不清或其它原因而發(fā)生的墜床、撞傷、抓傷等意外傷害。

一、床檔

目的:使用床檔主要是預(yù)防患者墜床。（一）多功能床檔使用時插入兩側(cè)床緣，不用時插于床尾。必要時可將床擋取下墊于患者背部，作胸外心臟按壓時使用。（二）半自動床檔

（三）木桿床擋使用時將床檔穩(wěn)妥固定于兩側(cè)床邊。床檔中間為活動門，操作時將門打開，平時關(guān)閉。

二、約束帶約束帶（restraints）

是一種保護患者安全的裝置，用于躁動或精神科患者，有自傷或墜床的危險；或因治療需要，固定身體某一部位或限制身體及肢體活動時。

（一）約束帶的使用

1．寬繃帶約束常用于固定手腕和踝部。使用時，先用棉墊包裹手腕部或踝部，再用寬繃帶打成雙套結(jié)，套在棉墊外稍拉緊，以肢體不脫出、不影響血液循環(huán)為宜，然后將帶子固定于床緣。

2．肩部約束帶

用于固定肩部，限制患者坐起。肩部約束帶用布制作，寬8cm，長120cm，一端制成袖筒。使用時，將袖筒套于患者肩部，腋窩襯棉墊，兩袖筒上繃帶在胸前打結(jié)固定，將兩條長寬帶系于床頭，必要時將枕橫立床頭。亦可將大單斜折成長條，作肩部約束。

3．膝部約束帶

用于固定膝關(guān)節(jié)，限制患者下肢活動。膝部約束帶亦用布制作，寬10cm，長250cm，寬帶中部相距15cm分別釘兩條二頭帶。使用時，兩膝、腘窩襯棉墊，將約束帶橫放于兩膝上，寬帶下的兩頭帶各固定一側(cè)膝關(guān)節(jié)，再將寬帶系于床緣。也可用大單進行固定。

4．尼龍褡扣約束帶

約束帶由寬布和尼龍搭扣制成．用于固定手腕、上臂或踝部。使用時，約束帶約束部位襯棉墊后，選好適宜松緊度，對合尼龍褡扣，將帶系于床緣。

（二）注意事項

1．嚴格掌握約束帶的使用適應(yīng)癥，注意維護患者的自尊。

2．使用約束帶前，向患者及家屬說明使用防護具的目的、操作要領(lǐng)和主要注意事項，以取得理解和配合，并使之獲得防護具應(yīng)用的有關(guān)知識。

3．約束帶只能短時期使用，使用時保持肢體處于功能位置，并協(xié)助患者翻身，保證安全、舒適。

4．使用約束帶時，必須墊襯墊，固定要松緊適宜。密切觀察受約束部位的血液循環(huán)（約15分鐘1次），定時松解（約2小時1次），必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)，以確保患者安全和舒適。

5．記錄使用約束帶的原因、時間、每次的觀察結(jié)果、相應(yīng)的護理措施和解除約束的時間。三、支被架

支被架主要用于肢體癱瘓者，防止蓋被壓迫肢體而致的不舒適或足下垂等；亦可用于燒傷患者暴露療法需保暖時。使用時，將架子罩于防止受壓的部位，蓋好被蓋。

四、輔助器

輔助器是為患者提供的保持身體平衡的支持物，輔助身體有殘障或因疾病及高齡行動不方便的患者活動，是維護患者安全的護理措施之一。

（一）輔助器的使用1．拐杖（crutches）

是提供給短期或長期殘障者離床時使用的一種支持性輔助用具。（1）拐杖的要求：使用拐杖最重要的是要長度合適、安全穩(wěn)妥。拐杖的長度包括腋墊和杖底橡膠墊，簡易計算方法為：使用者身高減去40cm。（2）使用：使用者雙肩放松，身體挺直站立，腋窩與拐杖頂墊間相距2㎝～3cm，拐杖底端應(yīng)該側(cè)離足跟15㎝～20cm，握緊把手時手臂應(yīng)可以彎曲，拐杖底面應(yīng)該較寬并有較深的凹槽，且具有彈性。使用不合適的拐杖可導(dǎo)致腋下受壓造成神經(jīng)損傷、腋下和手掌挫傷、跌倒，不適合的拐杖與姿勢還會引起背部肌肉老損、酸痛。（3）注意事項患者意識清楚，身體狀態(tài)良好、穩(wěn)定。使用者的手臂、肩部或背部無傷痛，活動不受限制，以免影響手臂的支撐力。穿安全不滑的平底鞋，鞋子要合腳；衣服寬松合身。地面干燥，無可移動的障礙物。調(diào)整拐杖，將全部的螺釘栓緊、拐杖橡膠底墊靠牢拐杖底端。選擇較大的練習(xí)場地，避免擁擠和分散注意力。備一椅子，供患者練習(xí)疲勞時休息。

2．手杖（canes）

是一種手握式的輔助用具，常用于不能完全負重的殘障者或老年人。手杖應(yīng)該由患肢的對側(cè)手臂握住用力。（1）手杖合適長度的要求：肘部在負重時能稍微彎曲手柄適于抓握，彎曲部與髖部同高，手握手柄時感覺舒適。（2）手杖的種類：手杖可分為木制或金屬制，木制手杖長短是固定的，不能調(diào)整。金屬制手杖可依身高來調(diào)整。手杖的底端可為單腳和四腳型：A和B型：屬于標(biāo)準(zhǔn)型手杖，其中B型適用于手無法握有曲度把手者。C型：具有四腳，比單腳型的支撐力和支撐面更大，所以穩(wěn)定性更大。常用于步態(tài)極為不穩(wěn)定或地面較不平的時候。

（二）注意事項

向患者及家屬介紹使用方法，一定要在拐杖底端加橡皮墊。橡皮墊可以加強手杖的摩擦力和穩(wěn)定性以預(yù)防跌倒，應(yīng)經(jīng)常檢查底端的橡皮墊是否有吸引力、彈性好、寬面、有凹槽，以確?；颊甙踩?。

預(yù)防與控制醫(yī)院感染

有效控制醫(yī)院感染的重要措施是：清潔、消毒、滅菌、無菌技術(shù)、隔離、合理使用抗生素、監(jiān)測和通過監(jiān)測進行效果評價。第一節(jié)醫(yī)院內(nèi)感染一、醫(yī)院內(nèi)感染的概念及分類

（一）概念

醫(yī)院內(nèi)感染

(nosocomialinfections)

又稱醫(yī)院獲得性感染（hospital-acquiredinfection,HAI）是指住院患者、探視者和醫(yī)院職工在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。

（二）醫(yī)院內(nèi)感染的分類

1．外源性感染（交叉感染）(ExogenousInfection)

是指病原體來自于患者體外，通過直接或間接感染途徑，病原體由一個人傳播給另一個人而形成的感染。2．內(nèi)源性感染（自身感染）(EndogenousInfection)

是指寄居在病人體內(nèi)或體表的正常菌群或條件致病菌，在病人免疫功能低下時發(fā)生的感染。二、醫(yī)院內(nèi)感染的形成

（一）感染源

1．已感染的患者及病原攜帶者

2．患者自身

3．動物感染源

4．醫(yī)院環(huán)境

（二）傳播途徑

1．接觸傳播

2．空氣傳播

3．飲水、飲食傳播

4．注射、輸液、輸血傳播

5．生物媒介傳播

（三）易感宿主

1．易感宿主定義

2．影響宿主易感性的因素

三、醫(yī)院內(nèi)感染的主要因素

(mainfactorsofＮＩ)1．病原體來源廣泛2．易感人群增多3．大量新型抗生素的廣泛應(yīng)用4．各種插入性（侵襲性）操作增多5．醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院內(nèi)感染的嚴重性認識不足四、醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防與控制（一）建立三級監(jiān)控體系

（二）健全各項規(guī)章制度，認真貫徹落實（三）醫(yī)院布局設(shè)施合理（四）人員控制（五）合理使用抗生素（六）加強醫(yī)院感染學(xué)教育第二節(jié)清潔、消毒、滅菌

一、概念

（一）清潔(cleaning)

是指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機物，其目的是去除和減少微生物，并非殺滅微生物。（二）消毒(disinfection)

是指用物理或化學(xué)方法清除或殺滅除芽孢以外的所有病原微生物，使其達到無害程度的過程。（三）滅菌(sterilization)

是指用物理或化學(xué)方法去除或殺滅全部微生物的過程，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽孢和真菌孢子。二、消毒滅菌的方法

（一）物理消毒滅菌法（physicaldisinfectionsterilization）是利用物理因素作用于病原微生物，將之清除或殺滅，常用的有熱力、光照、輻射、過濾除菌等方法。

1．熱力消毒滅菌法(heatdisinfectionsterilization)

主要利用熱力破壞微生物的蛋白質(zhì)、核酸、細胞壁和細胞膜，從而導(dǎo)致其死亡，是應(yīng)用最早、效果可靠、使用最廣泛的方法。熱力消毒滅菌法(heatdisinfectionsterilization)

（1）干熱滅菌（dryheatsterilization）

由空氣導(dǎo)熱，傳熱較慢①燃燒法:是一種簡單、迅速、徹底的滅菌方法。適用范圍:無保留價值的廢棄物;另外適用于微生物實驗室接種杯的消毒滅菌、某些金屬器械(銳利刀剪禁用此法以免鋒刃變鈍)、搪瓷類物品，或急用時。方法：直接在焚燒爐內(nèi)焚毀；金屬器械可在火焰上燒灼20s；搪瓷類容器可倒入少量95％--100%的乙醇，慢慢轉(zhuǎn)動容器，使其分布均勻，然后點火燃燒直熄滅。②干烤法（dryheatsterilization）適用范圍：在高溫下不變質(zhì)、不損壞、不蒸發(fā)的物品，如油劑、粉劑、玻璃器皿和金屬制品等；不適用于纖維織物、塑料制品等。方法：利用特制的烤箱進行滅菌，其熱力傳播和穿透主要依靠空氣對流和介質(zhì)傳導(dǎo)，滅菌效果可靠。消毒：１２０℃

－１４０℃

１０－２０min滅菌：１８０℃

２０－３０min

使用烤箱時注意：☆洗凈并干燥☆包裹不宜過大、過高、過厚☆不宜中途開箱放入新的物品☆棉織品、合成纖維、塑料制品、橡膠制品、導(dǎo)熱差的物品及在高溫下易損壞的物品，不可用干烤☆滅菌時間從溫度達到要求時算起(2)濕熱消毒滅菌由空氣和水蒸汽導(dǎo)熱，傳熱快，穿透力強

①巴氏消毒法（Pasteurization）是用熱水或蒸汽加熱至65℃～80℃，消毒10～15分鐘?？捎行У臍⑺栏鞣N細菌繁殖體和一般細菌，用于碗盆及陶瓷用品的消毒。

②煮沸消毒法（boilingsterilization）

水沸后再煮5～10分鐘可殺滅繁殖體，達到消毒效果。將碳酸氫鈉加入水中，配成1%～2%的濃度時，可提高沸點達105℃，增強殺菌作用，還可去污防銹。適用于耐濕、耐高溫的物品，如金屬、搪瓷、玻璃和橡膠類等。方法：將物品刷洗干凈，全部浸沒在水中，然后加熱煮沸，消毒時間從水沸后算起，如中途加入物品，則在第二次水沸后重新計時。煮沸法的注意事項※煮沸消毒前，應(yīng)將物品刷洗干凈，有軸節(jié)的器械或帶蓋的容器應(yīng)將軸節(jié)或蓋打開再放入水中，空腔導(dǎo)管須先在腔內(nèi)灌水；物品不宜放置過多，大小相同的碗、盆不能重疊，要保證物品各面都與水相接觸；根據(jù)物品性質(zhì)決定放入水的時間及消毒時間：玻璃器皿應(yīng)用紗布包裹好后，從冷水或溫水中放入，消毒時間為10～15min；橡膠制品用紗布包好，待水沸后放入，消毒時間為5～10min；金屬及搪瓷類物品，消毒時間為10～15min；手術(shù)器械，待水沸后放入，消毒時間為30min水的沸點受氣壓影響，海拔高的地區(qū)氣壓低，水的沸點也低，需適當(dāng)延長消毒時間。海拔每增高300m，消毒時間延長2min.消毒后應(yīng)將無菌器械和物品及時取出，置于無菌容器內(nèi)。③壓力蒸汽滅菌法（autoclavesterilization）是熱力消毒滅菌中效果最好的一種方法，利用高壓及飽和蒸汽的高熱所釋放的潛熱滅菌.潛熱是指當(dāng)1g100℃的水蒸汽變成1g100℃的水時所釋放的熱能（2，255J）。臨床廣泛應(yīng)用于耐高溫、高壓、潮濕物品的滅菌，如各類器械、敷料、搪瓷、橡膠、玻璃制品及溶液等。方法：根據(jù)排放冷空氣的方式和程度的不同，分為下排氣式壓力蒸汽滅菌和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌。

下排氣式壓力蒸汽滅菌法利用重力置換的原理，使熱蒸汽在滅菌器中從上而下，將冷空氣由下排氣孔排出，全部由飽和蒸汽取代，利用蒸汽釋放的潛熱使物品達到滅菌。當(dāng)壓力在102．97kPa～137．30kPa時，溫度可達121℃～126℃，15～30min即可滅菌;當(dāng)壓力在205.8kPa時,溫度可達132℃,5～10min,即可滅菌注意事項器械或物品滅菌前必須清洗干凈并擦干或晾干,包裝不宜過大、過緊，體積不超過30cm×30cm×30cm

盛裝物品的容器有孔，必要時將容器蓋打開以利于蒸汽進入；滅菌包放置合理，各包之間留有空隙，以便于蒸汽流通、滲入包裹中央，排氣時蒸汽迅速排除，保持物品干燥；布類物品放于金屬、搪瓷類物品之上，以免蒸汽遇冷凝集成水珠，使包布受潮，影響滅菌效果；被滅菌物品待干燥后才能取出備用；隨時觀察壓力及溫度情況；定期監(jiān)測滅菌效果。壓力蒸汽滅菌的效果監(jiān)測物理監(jiān)測法：用150℃或200℃的硫碘溫度計。使用前將溫度計汞柱甩至50℃以下，放入包裹內(nèi)，滅菌后，檢查其讀數(shù)是否達到滅菌溫度；化學(xué)監(jiān)測法：主要是通過化學(xué)指示劑的化學(xué)反映，滅菌后呈現(xiàn)的顏色變化來辨別是否達到滅菌要求?；瘜W(xué)指示膠帶法、化學(xué)指示卡，在121℃、20分鐘或132℃、4分鐘后會改變顏色，根據(jù)其顏色及性狀的改變來判斷滅菌效果；生物監(jiān)測法：利用對熱耐受力較強的非致病性嗜熱脂肪桿菌芽孢作為指示劑，使用時將10片菌片分別放于滅菌器四角及中央，待滅菌完畢，用無菌鑷取出，再放入培養(yǎng)基內(nèi)，在56℃溫箱中培養(yǎng)48小時至一周，若全部菌片均無細菌生長則表示滅菌合格。2．光照消毒法

又稱輻射消毒，主要利用紫外線的殺菌作用，使菌體蛋白質(zhì)發(fā)生光解、變性而致細菌死亡。

其特點:對桿菌殺菌能力強，對球菌較弱，對生長期細菌敏感，對芽孢敏感性差。

（1）日光曝曬法

由于日光具有熱、干燥和紫外線的作用，有一定的殺菌力。常用于床墊、毛毯、衣服、書籍等物品的消毒。方法是將物品放在直射陽光下曝曬6h，定時翻動，使物品各面均能受到日光照射。(2)紫外線燈管消毒法

紫外線屬電磁波輻射，根據(jù)波長可分為A波(320-400nm)、B波(275-320nm)、C波和真空紫外線(100-200nm)。消毒使用的是C波紫外線，其波長范圍為200nm～275nm，殺菌作用最強的波段為250nm～270nm(254nm左右)

。紫外線可殺滅多種微生物，包括桿菌、病毒、真菌、細菌繁殖體、芽孢等。殺菌機制使菌體DNA失去轉(zhuǎn)換能力而死亡；破壞菌體蛋白質(zhì)中的氨基酸，使菌體蛋白光解變性；降低菌體內(nèi)氧化酶的活性；使空氣中的氧電離產(chǎn)生具有極強殺菌作用的臭氧。紫外線消毒方法空氣消毒：消毒前做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生工作（紫外線易被灰塵微粒吸收而影響效果），關(guān)閉門窗，人員停止走動，每10m2安裝30W紫外線燈管一支，有效距離不超過2m，照射時間為30～60分鐘；物品消毒：消毒時應(yīng)將物品攤開或掛起以減少遮擋（紫外線穿透力差），有效距離為25cm～60cm，照射時間為20～30min。紫外線應(yīng)用時注意事項※①由于紫外線輻照能量低，穿透力弱，應(yīng)經(jīng)常保持燈管清潔，燈管表面經(jīng)常用乙醇棉球輕輕擦拭以除去灰塵和污垢；②紫外線消毒的適宜溫度為20℃～40℃，適宜濕度為40％～60％；③紫外線的消毒時間須從燈亮5～7min后開始計時，消毒時間=殺滅目標(biāo)微生物所需的照射劑量÷紫外線燈管的輻照強度。關(guān)燈后，如需再開啟，應(yīng)間歇3～4min，照射后要開窗通風(fēng)。④消毒物品時應(yīng)定時翻動，使其表面受到直接照射；注意事項⑤由于紫外線對人的眼睛和皮膚有刺激作用，直接照射30s可損傷角膜或致皮炎，同時，照射過程中產(chǎn)生的臭氧對人體亦不利，故照射時人應(yīng)離開房間，必要時戴防護鏡、穿防護衣；若有人在場，使用紫外線一次不應(yīng)超過2h。⑥紫外線燈使用過程中由于其輻照強度逐漸降低，故應(yīng)定時檢測,以保證燈管照射強度不低于70μW／cm2或記錄使用時間，凡使用時間超過1000h需更換燈管。⑦定期進行空氣培養(yǎng)，以監(jiān)測滅菌效果。（3）臭氧（Ozone）消毒法

原理：臭氧在常溫下為強氧化劑，穩(wěn)定性極差，易爆炸，主要依靠強大的氧化作用殺菌，可殺滅細菌繁殖體、病毒、芽孢、真菌，并可破壞肉毒桿菌毒素。滅菌燈內(nèi)裝有臭氧發(fā)生管，在電場作用下，可將空氣中的氧氣轉(zhuǎn)換成高純臭氧。適用范圍：主要用于空氣消毒、醫(yī)院污水和診療用水的消毒、物品表面消毒。臭氧是氧的同素異形體，在常溫下，它是一種有特殊臭味的無色氣體。分子式：O3

英文臭氧（Ozone）一詞源自希臘語ozon，意為“嗅”。臭氧具有等腰三角形結(jié)構(gòu)，三個氧原子分別位于三角形的三個頂點，頂角為116.79度。臭氧極易分解，很不穩(wěn)定。它不溶于液態(tài)氧，四氯化碳等。有很強的氧化性，在常溫下可將銀氧化成氧化銀，將硫化鉛氧化成硫酸鉛。臭氧可是許多有機色素脫色，侵蝕橡膠，很容易氧化有機不飽和化合物。臭氧在冰中極為穩(wěn)定，其半衰期為2000年。臭氧主要存在于距地球表面20公里的同溫層下部的臭氧層中。它吸收對人體有害的短波紫外線，防止其到達地球。1785年，德國人在使用電機時，發(fā)現(xiàn)在電機放電時產(chǎn)生一種異味。1840年法國科學(xué)家克里斯蒂安·弗雷德日將它確定為臭氧。在紫外線輻射下，通過電子放射或暴曬從雙原子氧氣可自然形成臭氧。工業(yè)上，用干燥的空氣或氧氣，采用5~25kv的交流電壓進行無聲放電制取。另外，在低溫下電解稀硫酸，或?qū)⒁后w氧氣加熱都可制得臭氧。臭氧可用于凈化空氣，漂白飲用水，殺菌，處理工業(yè)廢物和作為漂白劑。在夏季，由于工業(yè)和汽車廢氣的影響，尤其在大城市周圍農(nóng)林地區(qū)在地表臭氧會形成和聚集。地表臭氧對人體，尤其是對眼睛，呼吸道等有侵蝕和損害作用。地表臭氧也對農(nóng)作物或森林有害。據(jù)其研究結(jié)果，用臭氧水對醫(yī)院手術(shù)前醫(yī)生、護士的雙手消毒，可殺死所有細菌，不僅時間極短，而且其消毒效果也是其他碘類消毒劑無法比擬的。傳統(tǒng)進行同樣的消毒操作至少需要10分鐘。在醫(yī)院中最易引起感染的黃色葡萄球菌和綠膿桿菌等在臭氧水中只需5秒鐘即可全部殺死，其殺菌力遠遠超過酒精和氯。而且臭氧水具有可靠的安全性，經(jīng)常使用不會傷及肌膚，即使誤喝也不會中毒。低濃度的臭氧可消毒，但超標(biāo)的臭氧則是個無形殺手！

▲它強烈刺激人的呼吸道，造成咽喉腫痛、胸悶咳嗽、引發(fā)支氣管炎和肺氣腫；

▲臭氧會造成人的神經(jīng)中毒，頭暈頭痛、視力下降、記憶力衰退；

▲臭氧會對人體皮膚中的維生素E起到破壞作用，致使人的皮膚起皺、出現(xiàn)黑斑；

▲臭氧還會破壞人體的免疫機能，誘發(fā)淋巴細胞染色體病變，加速衰老，致使孕婦生畸形兒；

▲復(fù)印機墨粉發(fā)熱產(chǎn)生的臭氧及有機廢氣更是一種強致癌物質(zhì)，它會引發(fā)各類癌癥和心血管疾病。

因此，臭氧和有機廢氣所造成的危害必須引起人們的高度重視。使用臭氧消毒時應(yīng)注意：為保證消毒效果，使用時需關(guān)閉門窗；臭氧對人有毒，國家規(guī)定大氣中允許濃度為0．2mg/m3；由于臭氧的強氧化性，對多種物品都有損壞；溫濕度、有機物、pH等多種因素可影響臭氧的殺菌作用；空氣消毒時，人員必需離開，待消毒結(jié)束后20-30min可進入。3．電離輻射滅菌法原理：利用放射性核素60Co發(fā)射高能γ射線或電子加速器產(chǎn)生的高能電子束（陰極射線）進行輻射滅菌。電離輻射作用可分為直接作用和間接作用。由于電離輻射滅菌法是在常溫下滅菌，故又稱“冷滅菌”，具有廣譜滅菌作用。適用范圍：金屬、橡膠、塑料、高分子聚合物（如一次性注射器、輸液器、輸血器等）、精密醫(yī)療器械、生物醫(yī)學(xué)制品及節(jié)育用具等均可用此法滅菌。4.微波消毒滅菌法

微波是頻率在30-300000MHz，波長在0．001～1m左右的電磁波。在電磁波的高頻交流電場中，物品中的極性分子發(fā)生極化進行高速運動，并頻繁改變方向，互相摩擦，使溫度迅速上升，達到消毒滅菌的作用。微波可以殺滅各種微生物，包括細菌繁殖體、真菌、病毒和細菌芽孢、真菌孢子等。常用于食物及餐具的消毒、醫(yī)療藥品及耐熱的非金屬材料器械的消毒滅菌。5.機械除菌

指用機械的方法，如沖洗、刷、擦、掃、抹、鏟除或過濾以除掉物品表面、水、空氣、人畜體表的有害微生物。醫(yī)院內(nèi)常通過高效過濾凈化處理空氣，除掉空氣中0.5～5μm的塵埃，達到空氣潔凈的目的。目前手術(shù)室以及對空氣要求較高的病房內(nèi)采取空氣層流的方法進行空氣消毒與滅菌，包括垂直層流和水平層流，按凈化后空氣中含塵濃度分為100級、1萬級、10萬級等，其中100級潔凈度最高。（二）化學(xué)消毒滅菌法

化學(xué)消毒滅菌法（chemicaldisinfectionsterilization）是采用各種化學(xué)消毒物品來清除或殺滅微生物的方法，所用的化學(xué)物品稱為化學(xué)消毒劑。1．化學(xué)消毒滅菌的原理

化學(xué)消毒滅菌的原理是使菌體蛋白凝固變性，酶蛋白失去活性，抑制細菌代謝和生長，或破壞細菌胞膜的結(jié)構(gòu)，改變其通透性，使細胞破裂、溶解，從而達到消毒滅菌。2．化學(xué)消毒劑的選擇

理想的化學(xué)消毒劑應(yīng)具備下列條件：殺菌譜廣；有效濃度低；作用速度快；性質(zhì)穩(wěn)定；作用時間長；易溶于水；可在低溫下使用；不易受有機物、酸、堿及其他物理、化學(xué)因素的影響；無刺激性、腐蝕性；不引起過敏反應(yīng)；無色、無味、無臭、毒性低且使用后易于除去殘留藥物；不易燃燒、爆炸，使用無危險性；用法簡便、價格低廉。3．化學(xué)消毒劑的使用原則

（1）根據(jù)物品的性能和各種病原微生物的特性，選擇合適的消毒劑。

（2）嚴格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時間及使用方法。

（3）消毒劑應(yīng)定期更換，易揮發(fā)的要加蓋，并定期檢測，調(diào)整濃度。

（4）待消毒的物品必須先洗凈、擦干，與消毒液充分接觸。

（5）消毒液中不能置放紗布、棉花等物，因這類物品可吸附消毒劑降低消毒效力。

（6）消毒后的物品在使用前用無菌生理鹽水沖凈，以避免消毒劑刺激人體組織。4．化學(xué)消毒劑的使用方法

（1）浸泡法(immersion)是將被消毒的物品洗凈、擦干后浸沒在消毒液內(nèi)的方法。（2）擦拭法(rubbing)是用化學(xué)消毒劑擦拭被污染物體的表面或進行皮膚消毒的方法。宜選用易溶于水、穿透力強、無顯著刺激的消毒劑。如含氯消毒劑、70%酒精、0.5%-1.0%的碘伏等。（3）噴霧法(nebulization)是用噴霧器將化學(xué)消毒劑均勻地噴灑于空氣或物體表面進行消毒的方法。目前采用電動氣溶膠噴霧器進行噴霧消毒效果較好。（4）熏蒸法(fumigation)是將消毒劑（如甲醛、乳酸等）加熱或加入氧化劑，使消毒劑呈氣體，在標(biāo)準(zhǔn)的濃度和時間內(nèi)達到消毒的方法。5．常用的化學(xué)消毒劑

高效：碘酊、戊二醛、福爾馬林、環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、含氯消毒劑（常用的有液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸鈉、二氯異氰脲酸鈉等）、安爾碘AED-I中效：乙醇、碘伏低效：氯己定（洗必泰）、苯扎溴銨（新潔爾滅）幾種常用去污漬法（1）陳舊血漬：浸入過氧化氫溶液中，然后洗凈。（2）龍膽紫污漬：酒精或草酸擦拭。（3）凡士林或石蠟油污漬：將污漬折夾在吸水紙中，然后用熨斗熨烙以吸污。（4）墨水污漬：新鮮污漬用肥皂、清水洗、不能洗凈時再用稀鹽酸或草酸溶液洗.。也可用氨水或雙氧水褪色。（5）鐵銹污漬：浸入1％熱草酸后用清水洗，也可用熱醋酸浸洗。（6）蛋白銀污漬：可用鹽酸及氨水擦洗。（7）高錳酸鉀污漬：可用1％維生素C溶液洗滌，或0.2%～0.5%過