前哨淋巴結活檢的應用課件

前哨淋巴結活檢的臨床應用乳腺腫瘤一科孫軒前哨淋巴結活檢的應用背景臨床應用中的問題前哨淋巴結活檢回顧和進展腋窩逆向淋巴制圖前哨淋巴結活檢的應用背景美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計，乳腺癌已成為全球女性患者中死亡率最高的癌癥乳腺癌為全身性疾病已成為大家的共識局部過度淋巴清掃不能讓所有患者受益

Pendas通過24740例乳腺癌患者，證實腋窩淋巴結的轉移率不足50%；T1a和T1b者轉移率分別為3%和7%術后生活質(zhì)量受到廣泛關注，ALND術后的上肢水腫越來越受到重視前哨淋巴結活檢的應用前哨淋巴結活檢的應用前哨淋巴結活檢的回顧1963年Busch首先提出前哨淋巴結（SLN）的概念：即首

先接受原發(fā)腫瘤淋巴回流和淋巴轉移的第一個或

第一組淋巴結1992年SLNB應用于黑色素瘤的治療1994年染色法SLNB應用于乳腺癌的治療1996年聯(lián)合法SLNB應用于乳腺癌的治療2009年SLNB成為滿足適應征患者的首選治療前哨淋巴結活檢的應用前哨淋巴結活檢的進展

國際開展了多中心大樣本前瞻性隨機臨床試驗，都在對SLNB的有效性、安全性、規(guī)范化等多方面進行驗證。

(NSABP)B-32試驗(美)：成功率97.2%，假陰性率9.8%ALMANAC試驗(英)：成功率96.1%，假陰性率6.7%EORTC10981試驗(英)ACOSOGZ0010和ACOSOGZ0011試驗(美)Milan、IBCSG23-01、KISSK、AMAROS試驗（歐）RACSSNAC試驗（澳、新西蘭）前哨淋巴結活檢的應用overallsurvival?ndingsfrom

theNSABPB-32randomisedphase3trial1、NSABPB-32randomisedphase3trial1999，5,1--2004,2,295611名女性乳腺癌患者入組前哨淋巴結活檢的應用1、NSABPB-32randomisedphase3trial隨訪至2009年12月31日前哨淋巴結活檢的應用1、NSABPB-32randomisedphase3trial結果：SLNB(-)組與SLNB（+）繼行ALND組隨訪5年、8年的OS、DFS無統(tǒng)計學差異。對于臨床檢查和SLN陰性的患者，不繼行ALND是安全、合理的。

Krag,D.N.etal.Sentinel-lymph-noderesectioncomparedwithconventionalaxillary-lymph-nodedissectioninclinicallynode-negativepatientswithbreastcancer:overallsurvivalfindingsfromtheNSABPB-32randomisedphase3trial.LancetOncol2010前哨淋巴結活檢的應用2、ACOSOGZ00111999年5月–2004年12月

1900

名女性乳腺癌患者入組前哨淋巴結活檢的應用Intent-to-treatsampleTreatmentreceivedsampleALND(n=420)SLNDOnly（n=436）ALND(n=388)SLNDonly(n=425)Locoregionalrecurrence15(3.6%)8(1.8%)16(4.1%)12(2.8%)localrecurrence13(3.1%)7(1.6%)14(3.6%)8(1.9%)regionalrecurrence2(0.5%)4(0.9%)2(0.5%)4(0.9%)2、ACOSOGZ0011

局部區(qū)域復發(fā)Giuliano,

A.E.,

et

al.,

Locoregional

recurrence

after

sentinel

lymph

node

dissection

with

or

without

axillary

dissection

in

patients

with

sentinel

lymph

node

metastases:

the

American

College

of

Surgeons

Oncology

Group

Z0011

randomized

trial.

Ann

Surg,

2010.

252(3):

p.

426-32;

discussion

432-3.前哨淋巴結活檢的應用2、ACOSOGZ0011

長期隨訪SLNB（+）SLNB（+）繼行ALNDP5年OS92.5%

91.8%>0.055年DFS83.9%82.2%>0.05結論：對于SLNB（+）的早期乳腺癌患者，合理接受保乳和系統(tǒng)的輔助治療，而不繼行ALND

局部復發(fā)率不增高5年OS、DFS不降低前哨淋巴結活檢的應用3、SOUNDtrial(SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-SounD)

前哨淋巴結活檢的應用3、SOUNDtrial入組標準：腫瘤<2cm,臨床檢查腋窩淋巴結陰性任何年齡同意接受保乳手術和放療同意接受長期隨訪剔除標準：出現(xiàn)遠處轉移雙側乳腺癌多灶性乳腺癌先前接受過系統(tǒng)治療孕婦和哺乳期術前檢查腋窩淋巴結陽性其他不適宜疾病前哨淋巴結活檢的應用3、SOUNDtrial目前，已有1560名乳腺癌患者入組評價指標：局部復發(fā)、OS、DFS、生活質(zhì)量研究預期：ALNDSLNBUltra-Sound

前哨淋巴結活檢的應用SLNB在我科的開展2009年7月---2011年4月188例女性乳腺癌患者

美蘭組99例

納米炭組89例注射方法

瘤周注射、乳暈周注射全部患者行SLNB及ALND，全部標本行HE染色常規(guī)病理檢查。前哨淋巴結活檢的應用指標納米炭組(%)美蘭組(%)P值檢出率98.9

90.9

0.015（<0.05）假陰性率

5.1

11.8

0.344（>0.05）靈敏度94.988.2

0.831（>0.05）準確率96.6

86.9

0.017（<0.05）特異性

1001001>0.05SLNB在我科的開展

結果---2組對比前哨淋巴結活檢的應用臨床病理特征例數(shù)SLNSLN檢出未檢出P值假陰性真陽性P值分期

T1464510.331>0.051210.915>0.05T243430118月經(jīng)

絕經(jīng)前404000.364>0.051180.915>0.05

絕經(jīng)后49481121腫瘤部位

外上464600.298>0.051190.972>0.05

非外上43421120注射部位乳暈區(qū)皮內(nèi)4點363600.448>0.051170.728>0.05

乳暈區(qū)皮內(nèi)1點34331113

瘤周皮內(nèi)1點1919009SLNB在我科的開展

結果---組1影響因素前哨淋巴結活檢的應用臨床病理特征例數(shù)SLNSLN檢出未檢出P值假陰性真陽性P值分期

T1555051>0.052200.735>0.05T244404214月經(jīng)

絕經(jīng)前494540.751>0.052180.911>0.05

絕經(jīng)后50455216腫瘤部位

外上514830.252>0.052180.911>0.05

非外上48426216注射部位乳暈區(qū)皮內(nèi)4點393540.273>0.052150.973>0.05

乳暈區(qū)皮內(nèi)1點43412110

瘤周皮內(nèi)1點1714319SLNB在我科的開展

結果—組2影響因素前哨淋巴結活檢的應用納米炭組和美蘭組的檢出率、假陰性率、靈敏度、準確率和特異性與文獻報道一致，能準確預測乳腺癌患者的腋窩淋巴結狀態(tài)。納米炭組的檢出率、準確率優(yōu)于美蘭組（P<0.05），納米炭組的假陰性率，靈敏度和特異性與美蘭組對比差異無統(tǒng)計學意義。納米炭組和美蘭組的檢出率及假陰性率與患者臨床分期、絕經(jīng)情況、原發(fā)腫瘤部位和注射方式均無關。SLNB在我科的開展

結論前哨淋巴結活檢的應用SLNB在我科的開展

納米炭示蹤的淋巴管和淋巴結美蘭示蹤的淋巴結前哨淋巴結活檢的應用實驗者示蹤劑例數(shù)檢出率假陰性靈敏度準確性魯蓓美蘭3892.17.792.394.3肖勁松美蘭6693.912.285.591.9熊德海美蘭4297.614.385.792.1劉哲斌美蘭10496.217.782.494.0劉丹美蘭6888.28.391.798.3胡繼衛(wèi)美蘭5290.3819.0490.4882.69陳建川李新美蘭異硫蘭1244286.392.8611.56.2588.593.7594.490.48我科美蘭納米炭998990.998.911.85.188.294.986.996.6SLNB在國內(nèi)已廣泛開展存在問題：SLN檢出率較低，假陰性率較高前哨淋巴結活檢的應用SLNB的影響因素示蹤劑的選擇注射部位的選擇SLN的摘取數(shù)量原發(fā)腫瘤大小患者BMI較高SLN微轉移前哨淋巴結活檢的回顧前哨淋巴結活檢的應用SLNB示蹤劑的選擇常用示蹤劑：藍色染料法：美蘭、專利藍、異硫藍膠體核素法：99mTc硫膠體、1.0mCi非濾過99mTc硫膠

體、5~10MBq99mTc人血清白蛋白染料核素聯(lián)合法：前哨淋巴結活檢的應用SLNB示蹤劑的選擇超順磁氧化鐵（SPIO）及磁力計的應用Mikio等應用SPIO和染料進行SLNB前哨淋巴結活檢的應用超順磁氧化鐵（SPIO）及磁力計的應用前哨淋巴結活檢的應用SLNB注射位置的選擇前哨淋巴結活檢的應用SLNB注射位置的選擇注射位置優(yōu)勢不足瘤周注射對腫瘤與SLN之間淋巴管道真實示蹤不適用于多發(fā)性腫瘤和不可觸及腫瘤瘤周可能形成癌栓阻塞淋巴管真皮層注射SLN檢出率最高，尤其適用于不可觸及腫物深部注射引流到內(nèi)乳淋巴結的概率為20%-60%操作要求較高乳暈周注射如實反映乳腺淋巴引流，適用于多發(fā)性腫瘤對美觀影響較大Bluebreastsyndrome前哨淋巴結活檢的應用Previoussurgery前哨淋巴結活檢的應用SLN最佳切除數(shù)目尚存在爭議一些研究認為，切除2—4個SLN就能獨立地確定腋窩狀態(tài)，增加淋巴結切除數(shù)目沒有意義多中心實驗研究認為SLN切除數(shù)目沒有上限，切除的SLN越少，假陰性率就越高，推薦摘取3枚SLN的摘取數(shù)量前哨淋巴結活檢的應用nTumorsize(mm)Identificationrate(%)Faslenegativerate(%)Accuracy(%)NSNinlovementofN0(i+)orN1(mic)Loiclelievreetal1524297.44-29.6Bedrosianetal103259929537.5Mathewetal41711003980原發(fā)腫瘤大小有人提出：腫瘤直徑增大，則腫瘤細胞形成癌栓堵塞淋巴管的可能性越大，假陰性率越高

前哨淋巴結活檢的應用BMI(kg/m2)Numberoffailedlocalisations(%)Pvalue<308/425(1.9%)<0.001>3014/113(12.4%)過多的脂肪細胞壓迫阻塞淋巴管，影響淋巴回流患者BMI較高BMI<25.125.1-29.9>29.9Pvalue準確率47/49(96%)33/36(97%)36/37(97%)0.900SLN未檢出率2/67(3%)1/56(2%)0(0%)0.7783假陰性率2/21(9%)1/16(6%)1/13(8%)0.9290前哨淋巴結活檢的應用SLN微轉移腫瘤灶直徑<2mm時稱作微轉移(MMS)；最大徑<0．2mm的腫瘤灶稱為孤立腫瘤細胞或細胞簇胞。冰凍切片對SLN中的微轉移灶仍有一定漏檢率據(jù)報道連續(xù)切片微轉移灶的檢出率比常規(guī)切片提高33%；HE染色加IHC的微轉移灶檢出率比單一HE染色提高14%。逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）可測出SLN內(nèi)轉移癌細胞的特有蛋白相應mRNA，靈敏度極高，僅占淋巴結細胞百萬分之一的癌細胞亦能檢得，但假陽性率較高。前哨淋巴結活檢的應用AxillaryrecurrenceDistantmatestases8-yearOS8-yearDFSSLNmicrometastasesgruop0/27(0.0%)0/27(0.0%)88.7%88.7%SLNnegativegruop1/123(0.8%)9/123(7.3%)86.7%78.9%Pvalue1.0000.0750.8030.313國外的相關研究表明，SLN的微轉移灶對輔助治療有一定指導作用，但不需要另行手術。SLN微轉移前哨淋巴結活檢的應用從ALND到SLNB，是否能改善生活質(zhì)量呢？前哨淋巴結活檢的應用不同術式的上肢水腫發(fā)生率Jan等對SLNB和ALND患者術后隨訪7年前哨淋巴結活檢的應用水腫的判定：傳統(tǒng)方法上肢周長>2cm上肢周長=<2cm，

但患者自覺水腫癥狀

10cm上肢周長常用方法：容積法前哨淋巴結活檢的應用Noguchietal報道：III水平腋窩清掃+放療：上肢水腫發(fā)生率26%--38%III水平腋窩清掃：上肢水腫發(fā)生率3.1%--9.6%I&II水平腋窩清掃：上肢水腫發(fā)生率2.7%--5.5%前哨淋巴結活檢：上肢水腫發(fā)生率2%--7%不同術式的上肢水腫發(fā)生率前哨淋巴結活檢的應用2007年，Hama,Yetal在小鼠模型試驗中通過雙色熒光光譜淋巴管造影術證實了乳腺和上肢屬于兩組不同的淋巴引流通路。腋窩逆向淋巴制圖AxillaryReverseMapping(ARM)前哨淋巴結活檢的應用腋窩逆向淋巴制圖AxillaryReverseMapping(ARM)Breast：705nmUpperextremity：800nmBreast：800nmUpperextremity：705nm前哨淋巴結活檢的應用David

&Eliska

GeneralUniversityHospital,Prague,CzechRepublic注射示蹤劑后對11具尸體上肢腋窩解剖45%的上肢內(nèi)側組淋巴引流匯入乳腺前哨淋巴結55%的上肢內(nèi)側組淋巴引流匯入與乳腺前哨淋巴結附近的淋巴結（平均距離1.5cm）上肢淋巴回流方式前哨淋巴結活檢的應用AV----axillaryveinPM----pectoralismajormuscleLN----sentinelnodeofupperextremitySN----sentinelnodeofthebreastN----intercostobrachialisnerve前哨淋巴結活檢的應用上肢淋巴回流方式劉牧之等10具新鮮尸體上肢解剖注射部位：手指、指蹼、手掌的撓側和尺側緣,皮內(nèi)和皮下注射示蹤劑：淋巴管示蹤：25%-30%的普藍氯仿溶液、普藍乙

醚溶濃，或10%中國墨汁

血管示蹤：油紅氯仿溶液、胭脂紅、或辰砂加福

爾馬林混合液前哨淋巴結活檢的應用上肢淋巴回流方式1、內(nèi)側組：淋巴管數(shù)量最多，6-16條
回流途徑：小指、環(huán)指、部分中指、手掌的尺側緣

匯手背淋巴管叢

前臂下1/3—1/4轉至前臂前面前臂內(nèi)側背面腕關節(jié)注入肘淺淋巴結

肘部伴行貴要靜脈穿腋筋膜注入腋淋巴結外側組經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側溝

穿腋筋膜

注入腋淋巴結外側組前哨淋巴結活檢的應用上肢淋巴回流方式2、外側組：淋巴管數(shù)量4-12條
回流途徑：拇指、食指、部分中指、手掌外側緣匯手背淋巴管叢前臂下1/3—1/4轉至前臂前面前臂外側背面

橈腕關節(jié)

伴行頭靜脈經(jīng)胸大肌三角肌溝穿嚎鎖筋膜腋尖

肘部上臂前面經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側溝穿腋筋膜腋淋巴結外側組

前哨淋巴結活檢的應用上肢淋巴回流方式3、中間組：淋巴管數(shù)量最少3-7條
回流途徑：手指掌側匯手掌淋巴網(wǎng)穿腕管肘部伴行前臂正中靜脈前臂掌側中間區(qū)域

經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側溝

穿腋筋膜注入腋淋巴結外側組

斜行至上內(nèi)方向注入肘淺淋巴結

前哨淋巴結活檢的應用前哨淋巴結活檢的應用腋窩逆向淋巴制圖AxillaryReverseMapping(ARM)同年，Thompson和Nos提出了ARM這一新技術定義：在腋窩淋巴結清掃（axillarylymphnodedissection,ALND）和/或前哨淋巴結活檢（sentinellymphnodebiopsy,SLNB）中顯示上肢淋巴管道并對其予以保護，從而降低術后上肢淋巴水腫發(fā)生率。予以保留淋巴染色ARM前哨淋巴結活檢的應用ThompsonetalUniversityofArkansasUSA2006,5—2006,1040名乳腺癌患者接受ARM治療腋窩逆向淋巴制圖AxillaryReverseMapping(ARM)前哨淋巴結活檢的應用結果33%的arm淋巴結定位于腋靜脈附近（腋靜脈至其下方5cm）大部分arm淋巴結與SLN位置接近，少數(shù)arm淋巴結完全被SLN覆蓋通過染料示蹤未發(fā)現(xiàn)arm淋巴結與SLN存在交通支成功識別并保留arm淋巴結的患者，術后隨訪8個月，無上肢水腫事件發(fā)生前哨淋巴結活檢的應用Nosetal2006，7--2008,323名乳腺癌患者接受ARM治療Arm淋巴結檢出率91%（21/23），平均摘取1.6個.Arm淋巴結陽性率14%（3/21）

前哨淋巴結活檢的應用腋靜脈下2cm：93%腋靜脈下5cm：3.5%腋靜脈上：3.5%前哨淋巴結活檢的應用1、JungWooHanetal,YeungnamUniversityCollegeofMedicine,Daegu,KoreaARM淋巴結的定位92%的arm淋巴結出現(xiàn)在該區(qū)域前哨淋巴結活檢的應用ARM淋巴節(jié)的定位結果arm淋巴結最常見于第二肋間臂神經(jīng)水平7.2%患者arm淋巴結與乳腺SLN廣泛交通前哨淋巴結活檢的應用ARM淋巴結的定位結果行SLNB的患者，arm淋巴結的保留與否對上肢水腫影響不明顯行SLNB+ALND的患者，arm淋巴結的保留對減輕上肢水腫有益前哨淋巴結活檢的應用ARM淋巴結的定位2、KatsumiIkedaetalDepartmentofBreastSurgicalOncology,OsakaJapanABCDE一組63%25%6%0%6%二組60%19%2%2%17%前哨淋巴結活檢的應用Kangetal研究表明：18.9%的患者arm淋巴結與SLN存在交通支，其中33%的arm

淋巴結陽性20%的患者arm淋巴結與SLN非?？拷麭onetietal研究表明：42.7%(56/131)的患者arm淋巴結出現(xiàn)在SLN周圍（<5cm）3.9%的患者arm淋巴結與SLN為同一淋巴結

5.5%的患者arm淋巴結與SLN非常靠近（2cm>）ISABELetal研究表明:14%的患者arm淋巴結與SLN之間存在廣泛交通支且臨床N分期較高的患者，交通支更廣泛ARM淋巴結與SLN的位置關系前哨淋巴結活檢的應用ARM淋巴結與SLN的位置關系ARM淋巴結與SLN距離較遠ARM淋巴結與SLN距離較近，無交通支ARM淋巴結與SLN距離較近，有交通支ARM淋巴管直接匯入SLNARM淋巴結與SLN距離較近，無交通支，位置重疊前哨淋巴結活檢的應用ARM淋巴結與SLN位置關系前哨淋巴結活檢的應用ARM淋巴結與SLN位置關系前哨淋巴結活檢的應用ARM的臨床應用擬行SLNB和/或ALND的早中期乳腺癌患者（建議N0-N1）局部晚期乳腺癌患者接受新輔助化療后無患側上肢及乳腺胸壁手術、放療史BMI不超過30適用人群前哨淋巴結活檢的應用藍色染料：美蘭、專利藍、異留藍

簡單易行

檢出率低美觀差過敏反應放射性同位素：

99mTc硫膠體、1.0mCi非濾過99mTc硫膠體、37~74MBq/0.1ml99mTc-DX等

檢出率最高

放射性污染在我國推廣難度大熒光染料：吲哚菁綠

比較推薦注射位置和示蹤劑的選擇注射位置：患側上臂內(nèi)側，肱二頭肌與肱三頭肌之間前哨淋巴結活檢的應用前哨淋巴結活檢的應用重復試驗證實，應用藍色染料對arm淋巴結的檢出率為61-91%。Brittonetal應用放射性同位素法示蹤ARM淋巴結和淋巴管，檢出率為100%（15/15）。Noguchi報道：應用熒光染料可將ARM淋巴結檢出率提高至88%。Tausch研究表明：

藍色染料的arm淋巴結檢出率為65%

放射性同位素的arm淋巴結檢出率為100%

二者聯(lián)合使用時識別率為95%示蹤劑對檢出率的影響前哨淋巴結活檢的應用示蹤劑對檢出率的影響Noguchi等使用吲哚菁綠（ICG）進行arm淋巴結示蹤SLNB的患者，ARM淋巴結檢出率75%(9/12)ALND的患者，ARM淋巴結檢出率88%(22/25)

SLNB+ALND的患者，ARM淋巴結檢出率74%

（26/35）前哨淋巴結活檢的應用注射位置對ARM的影響未見報道首先考慮隱蔽性前哨淋巴結活檢的應用檢出率的影響因素示蹤劑的選擇局部晚期乳腺癌患者（腋窩分期高）注射與手術間隔過長（>60min）或過短（<15min）

研究表明：上肢淋巴回流較同側乳腺淋巴回流緩慢術前化療史患側腋窩及上肢手術史BMI數(shù)值高患者（肥胖）高血壓病患者前哨淋巴結活檢的應用Arm淋巴結的術中檢測和保留術中判定arm淋巴結是否受累的常用方法為冰凍切檢和細針穿刺活檢（fineneedleaspirationcytology，F(xiàn)NAC）Han等應用冰凍切檢和細針穿刺活檢判定arm淋巴結，結果顯示兩種方法診斷完全吻合Ikeda等對處于ALND區(qū)域的ARM淋巴結行術中細針穿刺活檢，結果證實術中穿刺細胞學診斷與術后組織病理學診斷相符最近一些研究指出：FNAC的漏檢率可達24%，主要源于淋巴結微轉移和孤立腫瘤細胞前哨淋巴結活檢的應用保留arm淋巴結的安全性2008No