肺結(jié)核大咯血的護理

肺結(jié)核大咯血的護理咯血咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口腔排出。定義肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的呼吸道慢性傳染性疾病。肺結(jié)核，乙類傳染病，指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位。

主要分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管（支氣管）結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎五種類型。肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）。肺結(jié)核分型包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等。肺結(jié)核分型包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病。包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。氣管、支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變累及范圍較大時，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，合并感染或合并支氣管擴張時，可聞及濕性啰音。肺結(jié)核體征病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音，當(dāng)引起肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰簟⒙犜\呼吸音減弱或消失。原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。兒童原發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘺導(dǎo)致的支氣管結(jié)核。肺結(jié)核胸部影像學(xué)檢查急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等；反復(fù)遷延進展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。肺結(jié)核胸部影像學(xué)檢查氣管、支氣管結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶儭⒅夤軘U張及其他部位支氣管播散病灶等。肺結(jié)核胸部影像學(xué)檢查結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應(yīng)，通常無明顯的影像表現(xiàn)；滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。結(jié)核性胸膜炎影像學(xué)檢查是大咯血診斷的基礎(chǔ),胸部X線檢查是一項重要的初始評估工具,但其假陰性率高達20%~40%?？┭跋駥W(xué)檢查胸部CT掃描是咯血最重要的影像學(xué)檢查方法,其敏感性高于胸片。增強掃描可發(fā)現(xiàn)肺栓塞、動靜脈畸形或動脈瘤CT還有助于判斷出血來源于哪一側(cè)肺。但是CT檢查對于大咯血患者存在一定局限性,一是需要時間,二是在操作時患者需要保持仰臥位,易發(fā)生窒息。因此,急性大咯血病情危及患者生命時不宜進行急診胸部CT掃描。1、咳嗽、咳痰:最常見的癥狀2、咯血:約1/2--1/3的患者會出現(xiàn)3、胸痛4、嚴重者會出現(xiàn)呼吸困難5、結(jié)核中毒癥狀:午后低熱、乏力納差、體重減輕、盜汗，女性患者還會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)。肺結(jié)核臨床表現(xiàn)1.少量咯血時，痰中帶血絲、血塊、咯血前可有精神倦怠無力、喉癢、胸悶、咳嗽、易煩躁2.大量咯血時，患者常表現(xiàn)有腥氣味，精神緊張，焦慮、全身無力、頭暈、心慌，自覺頭暈，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈搏加快，咳嗽劇烈，有的可突然發(fā)生面色青紫，煩躁不安，呼吸急促，牙關(guān)緊閉，呼吸停止等窒息征象。咯血臨床表現(xiàn)咯血量的判斷大量咯血：24h內(nèi)咯血大于500mL(或1次咯血量100mL以上)中等量咯血：100~500mL小量咯血：小于100mL應(yīng)注意疾病的嚴重程度與咯血量有時并不完全一致，對于咚血量的估計除了出血量以外還應(yīng)當(dāng)考慮咯血的持續(xù)時間，咯血的頻度以及機體的狀況，綜合考慮咯血的預(yù)后和危險性，如果咯血后發(fā)生窒息，來勢兇猛，如不能及時發(fā)現(xiàn)和實施有效搶救，患者可以在幾分鐘內(nèi)突然死亡。1.單次咯血量2.咯血時患者高度緊張、焦慮、恐懼，不敢咳嗽3.反復(fù)咯血，咽喉部受血液刺激,加上患者情緒高度緊張，容易引起支氣管痙攣，血液凝塊淤積在氣管、支氣管內(nèi)，堵塞呼吸道4.長期慢性咯血導(dǎo)致混合性感染，慢性纖維空洞性肺結(jié)核以及毀損肺會導(dǎo)致呼吸功能衰竭5.不合理的應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物抑制了咳嗽反射6.老年體弱咳嗽反射減弱7.反復(fù)咯血的患者，當(dāng)其處于休克狀態(tài)再次咯血時，雖然咯血量不大，因無力將血咳出，容易造成窒息死亡8.咯血最嚴重的并發(fā)癥是氣道阻塞室息，其次還有肺不張、失血性休克、感染播散和繼發(fā)性感染等。咯血發(fā)生室息危及生命通常與下列因素有關(guān):對于咯血患者應(yīng)當(dāng)注意鼻部和口咽部疾病引起的出血，還應(yīng)當(dāng)除外嘔血?？┭蛧I血的鑒別咯血和嘔血的鑒別鑒別要點咯血嘔血出血方式咳出嘔出顏色泡沫狀、色鮮紅無泡沫、呈暗紅色或棕色混雜內(nèi)容物常混有痰常有食物及胃液酸堿度呈堿性反應(yīng)酸性反應(yīng)或堿性反應(yīng)基礎(chǔ)疾病有肺或心臟疾病史有胃病或肝硬化病史出血前兆咯血前喉部瘙癢、胸悶、咳嗽嘔血前常上腹不適及惡心出血后血便除非咽下，否則無血便改變糞便帶黑色或呈柏油狀垂體后葉素是一種血管收縮劑，內(nèi)含催產(chǎn)素和加壓素，加壓素直接興奮平滑肌，使小動脈收縮，肺血管收縮，從而減少肺循環(huán)血量，并促進血小板凝集形成血栓而止血治療藥物治療血管擴張劑通過擴張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓；同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達到止血目的。對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。對血容量不足患者，應(yīng)在補足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥。治療藥物治療血管擴張劑卡絡(luò)磺鈉、血凝酶等使用過程中一些不良反應(yīng)主要為腹痛、便意、頭暈、頭痛、面色蒼白、血壓上升等表現(xiàn)，應(yīng)做好藥物宣教，觀察有無不良反應(yīng)，隨時調(diào)整靜推速度，并觀察穿刺處皮膚有無紅腫滲出，防止藥液外滲，一旦外滲需立即停止輸注，并用生理鹽水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸鎂濕敷。治療藥物治療阿托品、山莨菪堿對大咯血患者亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。治療藥物治療阿托品、山莨菪堿抗結(jié)核藥物咯血只是肺結(jié)核的一個癥狀，因此必須積極治療原發(fā)病，控制肺結(jié)核，防止復(fù)發(fā)，這樣可避免復(fù)治性、難治性肺結(jié)核引起的反復(fù)咯血。應(yīng)強調(diào)規(guī)用藥的重要性，堅持早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程的用藥原則。對患者應(yīng)做好用藥指導(dǎo)，并注意觀察藥物的療效與副反應(yīng)，一旦出現(xiàn)肝功能異常、過敏、皮疹、視力及聽力異常時,要及時處理或停藥，并做好記錄。治療藥物治療介入治療介入栓塞治療的原理是應(yīng)用細小的顆粒或彈簧圈將破裂的血管填塞，使血液不流入病變血管，達到徹底止血的目的。適應(yīng)癥急性大咯血(>300ml/24h),經(jīng)內(nèi)科治療無效者反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者反復(fù)中等量咯血者(100ml~300ml/24h)結(jié)核引|起的長期反復(fù)小量咯血,痰中帶血,內(nèi)科治療無效而病人堅持要求者,為相對適應(yīng)癥隱源性咯血希望明確診斷并作治療者治療手術(shù)治療對部分雖經(jīng)積極的保守治療，仍難以止血，且其咯血量之大直接威脅生命的患者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。治療手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證24h咯血量超過1500ml，或24h內(nèi)1次咯血量達500ml，經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢。反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時。一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆性病變（如支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌球等）。（2）手術(shù)禁忌證兩肺廣泛的彌漫性病變，（如兩肺廣泛支氣管擴張，多發(fā)性支氣管肺囊腫等）。全身情況差，心、肺功能代償不全。非原發(fā)性肺部病變所引起的咯血。（3）手術(shù)時機的選擇手術(shù)之前應(yīng)對患者進行胸片、纖維支氣管鏡等檢查，明確出血部位。同時應(yīng)對患者的全身健康狀況，心、肺功能有一個全面的評價。對無法接受心、肺功能測試的患者，應(yīng)根據(jù)病史、體檢等進行綜合判斷。尤其是肺切除后肺功能的估計，力求準確。手術(shù)時機應(yīng)選擇在咯血的間隙期。此期手術(shù)并發(fā)癥少，成功率高。治療支氣管鏡的應(yīng)用對采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，應(yīng)及時進行纖維支氣管鏡檢查。目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有：①支氣管灌洗。②局部用藥。③氣囊填塞。選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)根據(jù)肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供，兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道，并具有時相調(diào)節(jié)或相互補償?shù)墓δ?。治?.讓患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，開放呼吸道，鼓勵患者咳出積血，不要咽下，避免血流阻塞呼吸道造成窒息，鼓勵患者維持正常呼吸頻率2.屏氣會造成喉頭痙攣，使咯血不暢，有窒息危險，應(yīng)準備壓舌板、開口器、吸引器及急救藥品，以便發(fā)生窒息時搶救。護理防窒息護理1.大咯血患者體位非常重要，以保持呼吸道通常和保持健側(cè)肺功能為原則。2.立即囑患者頭低足高患側(cè)臥位，避免血流向健側(cè)，醫(yī)護人員托起患者下頜拍擊背部，使血盡量排出。護理體位護理活動期的患者盡量少去公共場所，在咳嗽、打噴嚏時要用手帕捂住口鼻以免傳染給他人1病情穩(wěn)定后最好獨居一室，室內(nèi)要陽光充足，經(jīng)常通風(fēng)，避免對流，防止受涼感冒。餐具要定時消毒，被褥要定期在陽光下曝曬，痰液最好吐在放有消毒液的痰盂里，也可吐在紙上進行燒毀，切忌隨地吐痰。3一般護理2當(dāng)病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者的身體狀況和機體恢復(fù)情況，可進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如晨起進行深呼吸運動和擴胸運動，既可增強體質(zhì)，提高身體的抵抗力，又可預(yù)防感冒，對疾病的恢復(fù)起到積極的作用。4護理1.咯血時禁食，咯血停止后可給溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，應(yīng)少量多餐，用溫?zé)岬纳疤撬?，有止咳及安撫患者心情的作用，飲食不能過熱，以免誘發(fā)或加重咯血2.鼓勵患者多食水果和蔬菜，忌用濃茶、咖啡及刺激性食物。護理飲食護理3.咯血患者大便時不可用力過大，以防誘發(fā)咯血，便秘時給緩瀉劑。1.記出入量，咯血患者首先做好失血量記錄，發(fā)生大咯血時做好補血補液的準備，記錄24h出入量，以便即使糾正水電解質(zhì)失衡，并注意其顏色、性質(zhì)、動態(tài)觀察病情變化2.密切觀察及時發(fā)現(xiàn)早期征象，如患者咯血突然停止，并明顯缺氧、呼吸困難、面色青紫、煩躁不安、神志不清、牙關(guān)緊閉、大汗淋漓等為窒息先兆應(yīng)及時搶救護理觀察護理3.嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及咯血先兆，并保持呼吸道通暢，痰多黏稠者可協(xié)助患者翻身拍背4.必要時通過霧化吸入以濕化氣道以利痰液排出，咯血時嚴禁使用抑制咳嗽和呼吸的藥物，以防窒息發(fā)生。護理觀察護理首先做好安慰工作讓患者鎮(zhèn)靜下來，使其積極配合搶救治療。確立醫(yī)學(xué)心理學(xué)在防治疾病中的重要地位，根據(jù)患者的不同心態(tài)特點，進行有針對的心理疏導(dǎo)，妥善調(diào)整患者心理，穩(wěn)定患者情緒。注意咯血后用手紙遮蓋痰盂，擦凈口角血跡，以減少對患者的不良刺激，協(xié)助患者漱口，消除口腔內(nèi)異味，夜間不能入睡時，酌情使用鎮(zhèn)定劑，必要時守在床旁，盡量滿足患者的合理要求。護理心理護理迅速通暢呼吸道，清除呼吸道阻塞的血塊或壞死組織塊頭低足高位，拍患者背部幫助將血塊或壞死組織排出體外清醒的患者囑其張口，將手指伸入口腔內(nèi)將堵塞鼻咽的血塊取出來神志不清的患者用開口器將患者張口，將吸痰管用負壓吸出氣管支氣管的異物，及時解除呼吸道梗阻護理大咯血時窒息的搶救體位通暢呼吸道清醒神志不清深部血塊堵塞時，立即用吸引器或纖支鏡清除深部氣管淤血或血塊，同時給予大流量吸氧4-6升/分。并應(yīng)用止血藥和呼吸興奮劑。體克者可快速補充血容量，以全血為好，緊急時可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭時加用呼吸機。咳血過程中應(yīng)密切觀察病人的生命指征，咯血的量，顏色，性質(zhì)等，并做好護理記錄。護理大咯血時窒息的搶救窒息解除之后應(yīng)嚴密觀察病情的變化，體溫，脈膊，呼吸，血壓及心律，因為窒息造成較長時間的缺血，容易出現(xiàn)腦水腫，心力衰竭，只有通過密切觀察早期發(fā)現(xiàn)癥狀及時處理，才能使患者全面的康復(fù)。做好大咯血基礎(chǔ)護理大咯血時禁食，待咳血停止后給予溫涼的流質(zhì)飲食，食量由少逐漸增加，選擇清淡，易消化的食物，保持消化道的通暢，防止便秘。病人因咳血，易產(chǎn)生口臭，影響食欲，為了增進飲食，必須保持口腔的清潔，早晚刷牙各一次，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔及呼吸道的感染。護理大咯血時窒息的搶救大咯血患者的主要危險在于窒息，這是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治過程中，應(yīng)時刻警惕窒息的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患者有明顯胸悶、煩躁、喉部作響、呼吸淺快、大