臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄(醫(yī)療質(zhì)量與安全管理具體措施)

PAGEPAGE120XX年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄臨床科室(醫(yī)療質(zhì)量與安全管理具體措施)市人民醫(yī)院科室：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)要求一、各科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控成員。二、每年度各科室要根據(jù)質(zhì)控科質(zhì)量管理要求，結(jié)合本科室質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)制訂本科醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。三、科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)控科每季重點(diǎn)內(nèi)容，制訂每月醫(yī)療質(zhì)量與安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。四、各科室每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制自查一次，并填寫在“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表”上（見附表1），根據(jù)存在問題制訂整改措施、效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。五、每月質(zhì)控科對(duì)各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，并將“醫(yī)療質(zhì)量與安全控制內(nèi)容及存在問題”結(jié)果在消息網(wǎng)上進(jìn)行公示，要求各科質(zhì)控成員下載打印“醫(yī)療質(zhì)量與安全控制內(nèi)容及存在問題”匯總表，針對(duì)本科室存在問題在二周內(nèi)督促相關(guān)人員，對(duì)存在問題進(jìn)行改進(jìn)，改進(jìn)后記錄在“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄表”上（見附表2）。六、每季行政查房后，各科室針對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量與安全控制存在問題”，二周內(nèi)要進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)并記錄在“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄表”上（見附表2）。同時(shí)把“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄表”通過OA發(fā)回質(zhì)控科麥瑞芳收七、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制情況進(jìn)行總結(jié)（見附表3）。八、科室建立資料盒：1、質(zhì)控資料①--書籍①常規(guī)②診療規(guī)范③操作指南④病歷書寫規(guī)范等專業(yè)書籍。2、質(zhì)控資料②—各項(xiàng)制度醫(yī)院、科室各項(xiàng)相關(guān)規(guī)章制度3、質(zhì)控資料③—培訓(xùn)資料①各項(xiàng)培訓(xùn)資料②醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每年下發(fā)文件③質(zhì)控紀(jì)要等4、質(zhì)控資料④-環(huán)節(jié)質(zhì)量①職能科室監(jiān)管—職能科室檢查反饋資料（包括季度質(zhì)控重點(diǎn)、行政查房反饋資料、日常檢查反饋資料）、持續(xù)改進(jìn)記錄表；②科室監(jiān)管—質(zhì)控小組工作計(jì)劃、每月質(zhì)控自查資料。5、質(zhì)控資料⑤—終末質(zhì)量①科室每季度收集的“醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)”；②住院超30天上報(bào)表；③非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表；④質(zhì)量與安全管理工作簡(jiǎn)報(bào)；⑤科室績(jī)效反饋等。6、質(zhì)控資料⑥—各種醫(yī)療記錄本《交接本記錄本》、《疑難病例討論本》、《死亡病例討論本》、《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》、《醫(yī)療差錯(cuò)記錄本》等等。醫(yī)療質(zhì)量控制科20XX-1-30各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：組長(zhǎng)：質(zhì)控成員1：質(zhì)控成員2科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人?？剖揖唧w職責(zé)分工：（一）、組長(zhǎng)（科主任）職責(zé)：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量安全負(fù)總責(zé)。1、出科住院病歷監(jiān)管、督查情況；2、醫(yī)療核心制度落實(shí)；3、診療行為的規(guī)范執(zhí)行（主要在告知制度、診療常規(guī)、輔助檢查和平均住院日等四個(gè)方面）；4、臨床合理用藥；5、醫(yī)療質(zhì)量與安全高危環(huán)節(jié)點(diǎn)。6、“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”自查表完成和本科存在問題的持續(xù)改進(jìn)。（二）、質(zhì)控成員職責(zé)：在科主任的指導(dǎo)下，分管本科室的醫(yī)療質(zhì)量工作，接受醫(yī)院管理科的管理。具體負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；負(fù)責(zé)本科室核心制度的落實(shí)；負(fù)責(zé)落實(shí)院部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等下發(fā)有關(guān)醫(yī)療文件的執(zhí)行工作，確保政令暢通。1、督促各位醫(yī)生及時(shí)書寫病歷和病程記錄，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。2、督促各組醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并在病程記錄上反映出來(lái)。3、負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員搶救危、急、重病人，并做好記錄。4、負(fù)責(zé)組織臨床危重病例、疑難病例、死亡病例、術(shù)前病例的討論工作，并做好記錄。5、負(fù)責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，會(huì)診制度和臨床用血審批制度。6、負(fù)責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行藥物分級(jí)使用制度，合理用藥，確保用藥安全。7、負(fù)責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)手術(shù)和分級(jí)操作規(guī)定，盡量避免跨科手術(shù)。8、負(fù)責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生落實(shí)各項(xiàng)知情同意書的簽名工作，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。9、協(xié)助處理科內(nèi)及院內(nèi)突發(fā)事件、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。10、每月10號(hào)前完成填寫本科室“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理自查表”，由科室專設(shè)文件盒自行妥善保存，以備質(zhì)控科定期檢查。發(fā)現(xiàn)問題，要有整改措施并監(jiān)督落實(shí)。11、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析；對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查(兼病歷質(zhì)控)、考核、資料整理等,并召開會(huì)議，提出整改措施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。附：質(zhì)控員工作職責(zé)20XX年醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1..組織學(xué)習(xí)18項(xiàng)核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救報(bào)告制度、會(huì)診制度、值班和交接班制度、告知制度、查對(duì)制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、請(qǐng)示準(zhǔn)入報(bào)告制度、臨床用血制度、病歷書寫制度、分級(jí)護(hù)理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度，重點(diǎn)是前8項(xiàng)。要求做到人人知曉，以備抽查提問。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．完善醫(yī)療記錄本，重點(diǎn)是疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、交接班記錄本，注意記錄及時(shí)、規(guī)范。5．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)——《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》，講解《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》。2.重視病歷書寫中的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5.日常病程記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性（包括三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病人（疑難、死亡、術(shù)前）的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄等）。6.治療知情同意書的規(guī)范性（特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。7.治療的合理性（特別抗菌素運(yùn)用、處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。（三）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：(詳見醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))（四）陽(yáng)光用藥（詳見陽(yáng)光用藥驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)）（五）醫(yī)療不良事件管理及上報(bào)二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，疑難病例討論1-2次。7、認(rèn)真領(lǐng)會(huì)陽(yáng)光用藥各項(xiàng)管理要求，特別是衛(wèi)生部—“抗菌素應(yīng)用臨床管理辦法”并貫徹落實(shí)。8、規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量控制科20XX-1-3020XX年第一季度“醫(yī)療質(zhì)量與安全”質(zhì)控重點(diǎn)為了做好各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平，向醫(yī)院等級(jí)評(píng)審目標(biāo)靠攏，為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，醫(yī)療質(zhì)量控制科特制訂20XX年第一季度“醫(yī)療質(zhì)量與安全”工作重點(diǎn)如下：（以下質(zhì)控重點(diǎn)檢查→網(wǎng)上或紙質(zhì)反饋到科室→與科室或個(gè)人績(jī)效掛勾）本季度進(jìn)行資料歸類，規(guī)范臨床科室、門急診、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量資料管理，明確質(zhì)控員工作職責(zé)和要求。各科質(zhì)控員把各季度“醫(yī)療質(zhì)量與安全”質(zhì)控重點(diǎn)，放置于《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄》文件夾內(nèi)左邊，對(duì)照該季質(zhì)控重點(diǎn)自查。一、臨床科室（一）病歷首頁(yè)填寫質(zhì)量專項(xiàng)檢查質(zhì)控方法：每病區(qū)抽查近期出院病歷5-10份，綜合評(píng)價(jià)首頁(yè)填寫質(zhì)量。質(zhì)控要點(diǎn)：1、首頁(yè)填寫準(zhǔn)確性、完整性。2、診斷的準(zhǔn)確性及正確排列

3、病例分型、離院方式選擇正確、31天內(nèi)再住院計(jì)劃

4、手術(shù)、操作欄無(wú)漏填。（二）危急值報(bào)告專項(xiàng)檢查：質(zhì)控方法：1、統(tǒng)計(jì)科室某一時(shí)間段內(nèi)所有危急值報(bào)告數(shù)據(jù)，查看接受危急值報(bào)告及時(shí)率。（必須在15分鐘內(nèi)接收）

2、每天動(dòng)態(tài)抽查各科室危急值處理情況，查看醫(yī)囑有無(wú)處理，病程記錄有無(wú)記錄危急值報(bào)告、處理情況及追蹤評(píng)價(jià)情況。質(zhì)控要點(diǎn)：

1、接收危急值報(bào)告及時(shí)率

2、及時(shí)處理危急值（醫(yī)囑體現(xiàn)），及時(shí)（當(dāng)時(shí)或24小時(shí)內(nèi)）記錄危急值報(bào)告情況、處理情況及追蹤評(píng)價(jià)情況（無(wú)需處理亦要記錄無(wú)需處理的原因及追蹤評(píng)價(jià)情況）。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的收集與分析：(質(zhì)控科專題培訓(xùn)后細(xì)化執(zhí)行) 質(zhì)控方法：1、各臨床科室在職能部門的協(xié)助下收集醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)數(shù)據(jù)。

2、通過指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)比，查找發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析，制定持續(xù)性改進(jìn)方案。3、組織落實(shí)持續(xù)性改進(jìn)方案，繼續(xù)進(jìn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)收集對(duì)比，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。質(zhì)控要點(diǎn)：

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。

2、合理運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。（四）運(yùn)行病歷1、運(yùn)行病歷及時(shí)性:重點(diǎn)是入院記錄、圍手術(shù)期記錄等可供患者復(fù)印的病歷資料。每周不定期檢查，運(yùn)行病歷書寫及時(shí)性，從20XX年開始與科室績(jī)效掛勾，根據(jù)情節(jié)上報(bào)質(zhì)控處理。2、重點(diǎn)核心制度執(zhí)行率：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、術(shù)前討論制度 二、門、急診部（一）門急診病歷：門急診病歷要點(diǎn)100%書寫門、急病歷。重要病史或重要陰性癥狀。陽(yáng)性查體或重要陰性查體。輔助檢查的項(xiàng)目及結(jié)果。他科會(huì)診意見（急診病歷）。（重點(diǎn)）對(duì)疾病的診斷與分析。對(duì)患者交代病情，記錄患者意愿，必要時(shí)簽字。記錄向患者交代的注意事項(xiàng)。（二）醫(yī)療制度質(zhì)控重點(diǎn)：1、各科室工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)的制定、培訓(xùn)落實(shí)情況。2、醫(yī)療核心制度執(zhí)行率：①會(huì)診制度、②危急值報(bào)告制度。各項(xiàng)制度落實(shí)到實(shí)際工作中，在實(shí)際工作中能得到體現(xiàn)。能體現(xiàn)制度制定→培訓(xùn)→考核→人人知曉→工作落實(shí)的過程。除了查看制度、培訓(xùn)、考核資料，還將隨機(jī)提問各級(jí)工作人員。3、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、流程改造：多種方式預(yù)約掛號(hào)，提高工作效率，使病人縮短等候時(shí)間。4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度(醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn))：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理每月自查工作及持續(xù)性改進(jìn)工作的開展。（要有針對(duì)性、真正體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）三、醫(yī)技科室1、健全科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組架構(gòu)。2、健全（或更新）崗位職責(zé)及本科室適用各項(xiàng)制度3、醫(yī)療核心制度執(zhí)行率：查對(duì)流程、危急值報(bào)告、主動(dòng)上報(bào)不良事件制度。各項(xiàng)制度落實(shí)到實(shí)際工作中，在實(shí)際工作中能得到體現(xiàn)。能體現(xiàn)制度制定→培訓(xùn)→考核→人人知曉→工作落實(shí)的過程。除了查看制度、培訓(xùn)、考核資料，還將隨機(jī)提問各級(jí)工作人員。4、各項(xiàng)儀器必需有操作規(guī)范或流程，并打印成冊(cè)，簡(jiǎn)單故障處理，方便員工隨時(shí)查閱。5、各專業(yè)診療規(guī)范，報(bào)告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。6、各種記錄本及資料歸類整理，標(biāo)簽清晰、統(tǒng)一，體現(xiàn)專業(yè)培訓(xùn)、制度落實(shí)、質(zhì)量監(jiān)管。7、每季度開展質(zhì)控管理檢查（自查）。從制度落實(shí)，檢查前、檢查中、檢查后質(zhì)量控制，報(bào)告單質(zhì)量等多個(gè)環(huán)節(jié)著手，主要針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合職能部門檢查所發(fā)現(xiàn)問題或臨床科室反映問題，展開自查。對(duì)自查發(fā)現(xiàn)問題，能進(jìn)行分析，查找原因，制定改進(jìn)措施，持續(xù)追蹤改進(jìn)成效。醫(yī)療質(zhì)量控制科20XX-1-12附表1：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查記錄表（全院自查專用）科室：檢查日期：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日附表2：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄表（病房專用）科室：查房日期：存在問題項(xiàng)目整改情況運(yùn)行病歷出院病歷醫(yī)療核心制度科室高危環(huán)節(jié)臨床合理用藥改進(jìn)成效：質(zhì)控員（分管主任）簽名：年月日改進(jìn)成效評(píng)估：（下次查房評(píng)估反饋）質(zhì)控科簽名：年月日備注：①要求各臨床科室在科室建立一個(gè)“醫(yī)療質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)”藍(lán)色文件夾，本表格以紙質(zhì)形式保存，以備檢查。②各