常見頸肩腰腿痛的診斷

常見頸肩腰腿痛的診斷

張云波編輯課件一、腰椎間盤突出癥

較為常見的疾患之一，主要是腰椎間盤各局部〔髓核、纖維環(huán)及軟骨板〕，尤其是髓核，在不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出〔或脫出〕于前方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床病癥。以L4/5、L5/S1發(fā)病率最高，約占95%。編輯課件根本病因：1、腰椎間盤的退行性改變是根本因素〔1〕髓核的退變主要表現(xiàn)：含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變；〔2〕纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低。

編輯課件根本病因2、損傷

長期反復(fù)的外力造成損害，加重了退變的程度。編輯課件3、椎間盤自身解剖因素的弱點

椎間盤在成年后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差，在導(dǎo)致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素下，可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。根本病因編輯課件根本病因4、遺傳因素

腰椎椎間盤突出有家族發(fā)病的報道。編輯課件5、腰骶先天異常

包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。根本病因編輯課件根本病因6、誘發(fā)因素在椎間盤退行性變的根底上，一些誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、此姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。編輯課件

編輯課件臨床表現(xiàn)1、腰痛大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的病癥，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時可伴有臀部疼痛。編輯課件臨床表現(xiàn)2、下肢放射痛雖然L2/3、L3/4可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，缺乏5%。絕大多數(shù)是L4/5、L5/S1突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿前方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢病癥。編輯課件坐骨神經(jīng)痛？①破裂的椎間盤產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反響使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素。編輯課件臨床表現(xiàn)3.馬尾神經(jīng)病癥

向正前方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)。其主要表現(xiàn)：大小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等病癥，臨床上少見。編輯課件體征：1、腰椎側(cè)凸

是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，那么腰椎多向健側(cè)彎曲。編輯課件體征：2、腰部活動受限

大局部患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯。前屈位時可進一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。編輯課件體征：3、壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣

壓痛及叩痛的部位根本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。編輯課件4、直腿抬高試驗及加強試驗

患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到60°-70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。

體征：編輯課件

在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。編輯課件編輯課件5、股神經(jīng)牽拉試驗

患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，那么為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。編輯課件神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1、感覺障礙

視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較?。坏绻R尾神經(jīng)受累〔中央型及中央旁型者〕，那么感覺障礙范圍較廣泛。編輯課件2、肌力下降

70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，L5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降，S1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。編輯課件3、反射改變

亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。L4神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活潑，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退；L5神經(jīng)根受損時對反射多無影響。S1神經(jīng)根受累時那么跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。編輯課件檢查1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反響是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，局部患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。編輯課件2.CT檢查

可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。

編輯課件3.磁共振〔MRI〕檢查MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。編輯課件4.其他電生理檢查〔肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位〕可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。編輯課件診斷

對典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無困難。編輯課件二、頸椎間盤突出癥是臨床上較為常見的脊柱疾病之一，發(fā)病僅次于腰椎間盤突出。主要是由于髓核、纖維環(huán)、軟骨板，尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂之處突出或脫出，從而造成相鄰組織，如脊神經(jīng)根和脊髓受壓，引起頭痛、眩暈、心悸、胸悶、頸部酸脹、活動受限、肩背部疼痛、上肢麻木脹痛、步態(tài)失穩(wěn)、四肢無力等病癥和體征，嚴重時發(fā)生高位截癱危及生命編輯課件病因1、年齡因素隨著年齡的增長，人體各部件的磨損也日益增加，頸椎同樣會產(chǎn)生各種退行性變化，而椎間盤的退行性變化是頸椎病發(fā)生開展中最關(guān)鍵原因。編輯課件

病因2、慢性勞損各種超過正常范圍的過度活動帶來的損傷，如不良的睡眠、枕頭的高度不當或墊的部位不妥，反復(fù)落枕者患病率也較高。工作姿勢不當，尤其是長期低頭工作者頸椎病發(fā)病率特高。有些不適當?shù)捏w育鍛煉也會增加發(fā)病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。編輯課件病因3、外傷在頸椎退變、失穩(wěn)的根底上，頭頸部的外傷更易誘發(fā)頸椎病的產(chǎn)生與復(fù)發(fā)。編輯課件病因4、咽喉部炎癥當咽喉部或頸部有急性或慢性炎癥時，因周圍組織的炎性水腫，很容易誘發(fā)頸椎病病癥出現(xiàn)或使病情加重。編輯課件病因5、發(fā)育性椎管狹窄

椎管狹窄者更易于發(fā)生頸椎病，而且預(yù)后也相對較差。編輯課件病因6、頸椎的先天性畸形

各種先天性畸形，如先天性椎體融合、顱底凹陷等情況都易于誘導(dǎo)頸椎病的發(fā)生。

編輯課件病因7、代謝因素

由于各種原因所造成人體代謝失常者，特別是鈣、磷代謝和激素代謝失調(diào)者，容易產(chǎn)生頸椎病。編輯課件病因8、精神因素從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，情緒不好往往使頸椎病加重，而頸椎病加重或發(fā)作時，病人的情緒往往更不好，很容易沖動和發(fā)脾氣，頸椎病的病癥也更為嚴重。編輯課件臨床表現(xiàn)1、側(cè)方突出型由于頸脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，表現(xiàn)為單側(cè)的根性病癥。輕者出現(xiàn)頸脊神經(jīng)支配區(qū)〔即患側(cè)上肢〕的麻木感，重者可出現(xiàn)受累神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的劇烈疼痛，如刀割樣或燒灼樣，同時伴有針刺樣或過電樣竄麻感，疼痛病癥可因咳嗽而加重。編輯課件此外，尚有痛性斜頸、肌肉痙攣及頸部活動受限等表現(xiàn)，尚可出現(xiàn)上肢發(fā)沉、無力、握力減退、持物墜落等現(xiàn)象。體格檢查可發(fā)現(xiàn)被動活動頸部或從頭部向下作縱軸方向加壓時均可引起疼痛加重，受累神經(jīng)節(jié)段有運動、感覺及反射的改變，神經(jīng)支配區(qū)域相應(yīng)肌力減退和肌肉萎縮等表現(xiàn)；編輯課件2、旁中央突出型有單側(cè)神經(jīng)根及單側(cè)脊髓受壓的病癥。除有側(cè)方突出型的表現(xiàn)外，尚可出現(xiàn)不同程度的單側(cè)脊髓受壓的病癥，表現(xiàn)為病變水平以下同側(cè)肢體肌張力增加、肌力減弱、腱反射亢進、淺反射減弱，并出現(xiàn)病理反射，可出現(xiàn)觸覺及深感覺障礙；

編輯課件對側(cè)那么以感覺障礙為主，即有溫度覺及痛覺障礙，而感覺障礙的分布多與病變水平不相符合，病變對側(cè)下肢的運動機能良好；編輯課件3、中央突出型此型無頸脊神經(jīng)受累病癥，表現(xiàn)為雙側(cè)脊髓受壓。早期以感覺障礙或運動障礙為主，晚期表現(xiàn)為不同程度的上運動神經(jīng)元或神經(jīng)束損害不全痙攣性癱瘓，如步態(tài)笨拙，活動不靈，走路不穩(wěn)，常有胸、腰部束帶感，重者可臥床不起，甚至呼吸困難，大小便失禁。編輯課件檢查可見四肢肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進，淺反射減退或消失，病理反射陽性，髕陣攣及踝陣攣陽性編輯課件影象學(xué)檢查1、頸椎X線片〔1〕頸椎生理弧度減小或消失；〔2〕年輕或急性外傷性突出者，椎間隙可無明顯異常，但年齡較大者，受累椎間隙可有不同程度的退行性改變；〔3〕椎前軟組織陰影在急性過伸性損傷所致的椎間突出中可見增寬；〔4〕頸椎動力攝片上有時可顯示受累節(jié)段失穩(wěn)。編輯課件2、CT掃描可較清晰地顯示脊髓和神經(jīng)根受椎間盤壓迫的影像，并認為其在診斷側(cè)方型頸椎間盤突出癥的價值明顯大于MRI。

編輯課件3、磁共振成像〔MRI〕可直接顯示頸椎間盤突出部位、類型及脊髓和神經(jīng)根受損的程度，為頸椎間盤突出癥的診斷、治療方法選擇及預(yù)后提供可靠依據(jù)。MRI對頸椎間盤突出癥診斷的準確率遠遠大于CT和CTM。在中央型和旁中央型頸椎間盤突出癥中可顯示清晰影像。編輯課件臨床診斷頸椎間盤突出癥的診斷主要依靠病癥、體征和影像檢查〔CT、MRI核磁共振等〕，特別是核磁共振在確診頸椎間盤突出方面具有重要意義。編輯課件三、肩周炎

肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長，病程一般在1年以內(nèi)，較長者可到達1-2年。病變特點：疼痛廣泛、功能受限廣泛、壓痛廣泛。編輯課件

發(fā)病特征1、急性期屬于早期，有持續(xù)性自發(fā)疼痛病癥，多數(shù)患者是慢性疼痛，但是也有急性發(fā)作的，也有的患者只是感覺到肩部不舒服及束縛感。如果不能及時得到治療肩痛就會迅速加重，出現(xiàn)肌肉痙攣、疼痛病癥，尤其是夜晚，疼痛加重，不能翻身，影響睡眠。編輯課件2、慢性期疼痛病癥就會慢慢消失。但是肩關(guān)節(jié)的攣縮僵硬病癥慢慢凸顯，活動受限，甚至不能活動。編輯課件臨床病癥1、肩部疼痛起初肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項及上肢〔特別是肘部〕擴散，當肩部偶然受到碰撞或牽拉時，?？梢鹚毫褬觿⊥?。肩痛晝輕夜重為本病一大特點，假設(shè)因受寒而致痛者，那么對氣候變化特別敏感。編輯課件2、活動受限

肩關(guān)節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯；隨著病情進展，由于長期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素，使肩關(guān)節(jié)各方向的主動和被動活動均受限；特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成，嚴重時肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，屈肘時手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。編輯課件3、怕冷

患肩怕冷，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。編輯課件4、壓痛

多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點，壓痛點多在肱二頭肌長頭腱溝、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點等處。編輯課件5、痙攣與萎縮三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型病癥，此時疼痛病癥反而減輕。三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣，崗上肌腱、肱二頭肌長、短頭肌腱及三角肌前、后緣均可有明顯壓痛。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，少數(shù)人內(nèi)收、內(nèi)旋亦受限，但前屈受限較少。編輯課件檢查常規(guī)攝片，大多正常，后期局部患者可見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。實驗室檢查多正常。編輯課件診斷主要以臨床病癥體征為主，結(jié)合X片檢查。有條件地可行肩關(guān)節(jié)造影以確診。⑴關(guān)節(jié)囊縮小⑵關(guān)節(jié)囊破裂⑶肩胛下滑液囊破裂⑷肩峰下滑液囊破裂編輯課件四、類風(fēng)類性關(guān)節(jié)炎

〔Rheumatoidarthritis，RA〕一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。如果不經(jīng)過正規(guī)治療，約75%的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘廢。編輯課件病因發(fā)病原因尚不明確，一般認為與以下因素密切相關(guān)。

1、遺傳因素：占50%-60%

2、感染因素

3、性激素

4、其他因素：吸煙、寒冷、外傷及精神刺激等編輯課件

發(fā)病機制上述發(fā)病因素如何打破免疫耐受啟動自身免疫過程尚不十分清楚。目前有關(guān)RA的發(fā)病機制主要有以下幾種假說：

1、分子模擬

2、表位擴展

3、模糊識別編輯課件病理

主要病理改變?yōu)榛ぱ?，表現(xiàn)為滑膜增生和炎性細胞浸潤。RA的滑膜改變可分為炎癥期、血管翳形成期和纖維化期。

血管翳形成是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜的重要病理特征，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎軟骨和骨破壞過程中發(fā)揮重要作用。

編輯課件病理關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的主要病理根底為血管炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是RA特征性表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為類纖維素樣壞死組織，周圍有“柵狀〞排列的組織細胞，成纖維細胞及巨噬細胞等。編輯課件臨床表現(xiàn)

RA臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)為緩慢隱匿起病，少數(shù)急性起病，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。

1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)編輯課件臨床表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的病癥表現(xiàn)對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見；同時，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸〞及“鈕扣花〞樣畸形，關(guān)節(jié)強直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。編輯課件編輯課件臨床表現(xiàn)2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，無明顯壓痛，不易活動。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)也可發(fā)生在內(nèi)臟，心包外表、心內(nèi)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺組織及鞏膜等。血管炎：可影響各類血管，以中、小動脈受累多見。可表現(xiàn)為指端壞疽、皮膚潰瘍、外周神經(jīng)病變、鞏膜炎等。心臟：心包炎、非特異性心瓣膜炎、心肌炎。編輯課件臨床表現(xiàn)2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

胸膜和肺：胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺動脈高壓。

腎：膜性及系膜增生性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、局灶性腎小球硬化、增殖性腎炎、IgA腎病及淀粉樣變性等。

神經(jīng)系統(tǒng)：感覺型周圍神經(jīng)病、混合型周圍神經(jīng)病，多發(fā)性單神經(jīng)炎及嵌壓性周圍神經(jīng)病。

造血系統(tǒng)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)正細胞正色素性貧血，疾病活動期血小板升高。編輯課件特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：指在60歲以后發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。與年輕發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比，老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為急性發(fā)病，常伴全身病癥如發(fā)熱、體重下降和乏力等。局部患者可出現(xiàn)類似風(fēng)濕性多肌痛樣的臨床表現(xiàn)。近端肢體關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)受累較突出，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見。病情活動度往往較高，晨僵更明顯，類風(fēng)濕因子(RF)多為陰性。編輯課件特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2.血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指類風(fēng)濕因子及抗瓜氨酸化蛋白抗體〔ACPA〕均為陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。骨侵蝕及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)輕于血清陽性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。對治療反響好，預(yù)后良好。編輯課件特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3.回紋型風(fēng)濕癥：又稱反復(fù)型風(fēng)濕癥，該病多見于30至60歲之間，以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛間歇發(fā)作為特征。間歇期無任何病癥，發(fā)作無明確規(guī)律。該病反復(fù)發(fā)作，但不會發(fā)生明顯關(guān)節(jié)損害，一局部病人可開展為典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。編輯課件特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3.緩解性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥：亦稱RS3PE，主要表現(xiàn)為對稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘及手小關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫。類風(fēng)濕因子呈持續(xù)陰性，且有發(fā)生腫瘤疾病的風(fēng)險，對多種非甾體類抗炎藥反響差，短期應(yīng)用激素可迅速改善病癥，但仍可留有后遺癥，包括腕和手指的屈曲攣縮等。編輯課件特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4.Felty綜合征：為血清陽性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的系統(tǒng)并發(fā)癥之一，病程多在10年以上，女性占2/3，常伴有高效價的類風(fēng)濕因子。臨床主要表現(xiàn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白細胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結(jié)腫大、脾腫大，也會伴有發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重下降等全身表現(xiàn)。編輯課件特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5.成人斯蒂爾?。涸摬√攸c是以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，伴有肝脾及淋巴結(jié)腫大，白細胞明顯增高。實驗室檢查提示血清鐵蛋白明顯升高，抗核抗體、類風(fēng)濕因子常陰性，假設(shè)類風(fēng)濕因子陽性，那么提示可能開展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。編輯課件檢查1.常規(guī)檢查:〔1〕血常規(guī)：約30%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者合并貧血，多為正細胞正色素性貧血。病情活動期血小板升高。少數(shù)情況下有白細胞降低，如Felty綜合征?！?〕大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在活動期血沉增快及C-反響蛋白升高，病情緩解時可恢復(fù)正常。編輯課件檢查2.自身抗體:〔1〕類風(fēng)濕因子〔RF〕：75%-85%的患者血清類風(fēng)濕因子陽性，并與病情和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)?！?〕抗瓜氨酸化蛋白抗體〔ACPA〕：抗瓜氨酸化蛋白抗體是一類針對含有瓜氨酸化表位的自身抗體的總稱，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷具有很高的敏感性和特異性，并與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情和預(yù)后密切相關(guān)。編輯課件檢查3.滑液檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)液一般呈炎性特點，白細胞總數(shù)可達〔10-10000〕×10/L，細胞分類以中性粒細胞為主。編輯課件檢查4.影像學(xué)檢查：〔1〕X線檢查:早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。編輯課件檢查4.影像學(xué)檢查：〔2〕磁共振成像檢查〔MRI〕：磁共振成像在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線片，近年已越來越多地應(yīng)用到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷中。磁共振成像可顯示關(guān)節(jié)炎性反響初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷。編輯課件〔3〕超聲：高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療。編輯課件診斷1、1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標準2、2021年美國風(fēng)濕病協(xié)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟分類標準：3、2021年國內(nèi)推出的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標準編輯課件1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標準1、晨僵：關(guān)節(jié)及其周圍的僵硬感，在獲得最大改善前至少持續(xù)1小時(病程≥6周)2、至少3個以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎：醫(yī)生觀察到至少3個以上關(guān)節(jié)區(qū)(有14個關(guān)節(jié)區(qū)可能累及：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))同時有軟組織腫脹或積液(不是單純骨性肥大)(病程≥6周)；3、手部關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)；4、對稱性關(guān)節(jié)炎：身體雙側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時受累(近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定完全對稱)(病程≥6周)；5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在關(guān)節(jié)伸側(cè)、關(guān)節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結(jié)節(jié)；6、類風(fēng)濕因子〔RF〕陽性：所用方法檢測血清類風(fēng)濕因子在正常人群中的陽性率小于5%；7、放射學(xué)改變：在手和腕的后前位相有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變，須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)疏松。符合以上7項中4項或4項以上者可分類為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。編輯課件2021年國內(nèi)推出的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標準1、晨僵≥30分鐘2、多關(guān)節(jié)炎〔14個關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個以上部位關(guān)節(jié)炎〕3、手關(guān)節(jié)炎〔腕或掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)炎〕4、抗CCP抗體陽性5、類風(fēng)濕因子陽性符合以上5項中3項或3項以上者可分類為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。編輯課件

鑒別診斷應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反響性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織病〔系統(tǒng)性紅斑狼瘡、枯燥綜合征、硬皮病等〕所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。編輯課件治療治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原那么。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等編輯課件一般治療強調(diào)患者教育及整體和標準治療的理念。適當?shù)男菹ⅰ⒗懑?、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解病癥、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。編輯課件

藥物治療1、非甾類抗炎藥(NSAIDs)2.改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)3.生物制劑4.糖皮質(zhì)激素5.植物藥制劑6.外科治療編輯課件1.非甾類抗炎藥(NSAIDs)：

這類藥物主要通過抑制環(huán)氧合酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物。非甾類抗炎藥對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身病癥有重要作用。其主要不良反響包括胃腸道病癥、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。編輯課件根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識，非甾類抗炎藥使用中應(yīng)注意以下幾點：①注重非甾類抗炎藥的種類、劑量和劑型的個體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③一般先選用一種非甾類抗炎藥。應(yīng)用數(shù)日至1周無明顯療效時應(yīng)加到足量。如仍然無效那么再換用另一種制劑，防止同時服用2種或2種以上非甾類抗炎藥；④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑或其他非甾類抗炎藥加質(zhì)子泵抑制劑；⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的非甾類抗炎藥；⑥心血管高危人群應(yīng)謹慎選用非甾類抗炎藥，如需使用，可選擇非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥；⑦注意定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。編輯課件抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：

該類藥物較非甾類抗炎藥發(fā)揮作用慢，大約需1～6個月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDs)這些藥物可延緩或控制病情的進展。編輯課件抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：

1〕甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時可與其他改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)用。常用劑量為7.5～20mg/周。常見的不良反響有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。服藥期間應(yīng)適當補充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。編輯課件抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：〔2〕來氟米特(Leflunomide,LEF)：劑量為10～20mg/d，口服。主要用于病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反響有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。編輯課件抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：〔3〕柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或與其他改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反響?？擅看慰诜?50~500mg開始，每日3次，之后漸增至750mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3g。主要不良反響有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。編輯課件抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：〔4〕羥氯喹〔hydroxychloroquine，HCQ〕：可單用于病程較短、病情較輕的患者。對于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他改善病情抗風(fēng)濕藥合用。該藥起效緩慢，服用后2~3個月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。編輯課件抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：臨床上對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)強調(diào)早期應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上改善病情抗風(fēng)濕藥的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合。應(yīng)根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。編輯課件生物制劑：是目前積極有效控制炎癥的主要藥物，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質(zhì)疏松。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。編輯課件〔1〕腫瘤壞死因子-α拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)的改善病情抗風(fēng)濕藥相比，腫瘤壞死因子-α拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反響或輸液反響，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進行結(jié)核篩查，除外活動性感染和腫瘤。編輯課件〔2〕白介素-6拮抗劑(tocilizumab)：