創(chuàng)傷性凝血病

創(chuàng)傷性凝血病

〔CoagulopathyofTrauma〕周志浩編輯課件創(chuàng)傷性凝血病凝血功能紊亂與創(chuàng)傷的關系發(fā)病機制臨床表現(xiàn)與診斷治療策略編輯課件出血是創(chuàng)傷患者早期死亡的重要原因！編輯課件

創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率JTrauma,2003,55(1):39-44.編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件

死亡三角

低體溫酸中毒凝血功能紊亂死亡嚴重創(chuàng)傷的致死“三聯(lián)癥〞嚴重創(chuàng)傷的致死“三聯(lián)癥〞編輯課件重視創(chuàng)傷性凝血病的防治2006年國際上發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的努力教育〞〔educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma，EICBT〕的行動，旨在提高創(chuàng)傷救治人員對創(chuàng)傷后凝血病的認識和救治水平。提出“阻止出血的戰(zhàn)役〔STOP〕〞包括：〔1〕Search篩查具有凝血病高危風險的創(chuàng)傷病人?！?〕Treatment治療出血及創(chuàng)傷性凝血病?！?〕Observe觀察病人對于干預的反響?！?〕Prevent預防再次出血及發(fā)生凝血病。歐洲的創(chuàng)傷指南最早發(fā)表于2005年，分別于2007年和2021年做了修改，2021進行了再次更新。編輯課件編輯課件創(chuàng)傷性凝血病定義：創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴重創(chuàng)傷導致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血〞或“微血管出血〞急性創(chuàng)傷性凝血病AcuteTraumaticcoagulopathy創(chuàng)傷早期的凝血病EarlycoagulopathyofTrauma創(chuàng)傷休克的急性凝血病AcutecoagulopathyofTrauma-shock創(chuàng)傷相關凝血病Trauma-inducedcoagulopathy編輯課件發(fā)病機制休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反響組織損傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制性能障編輯課件發(fā)病機制1－組織損傷組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的根底,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生與創(chuàng)傷程度明顯相關創(chuàng)傷的直接暴力、休克、炎癥反響、自由基等都可以引起內皮細胞損傷，內皮下的Ⅲ型膠原和TF暴露，通過與vWF、血小板及Ⅶ因子結合，激活凝血進程。受損的內皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活物t-PA增加，而PAI-1減少，纖溶酶激活，使機體的纖溶活性增強。在凝血因子減少或功能受損時，纖溶活性增強進一步導致了血凝塊形成減少或不穩(wěn)定，從而增加出血量和加重凝血病。編輯課件

休克是誘發(fā)創(chuàng)傷早期凝血病的關鍵因素。

組織低灌注：

內皮細胞釋放血栓調節(jié)蛋白增加，結合凝血酶并抑制其功能，

激活蛋白C而抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，使機體抗凝活性增加。

發(fā)病機制2－休克編輯課件ThrombinbindsThrombomodulinThecomplexThrombin-ThrombomodulinactivatesProteinCAPCdecreasesFVIIIaandFVaandinducesD-dimersproduction編輯課件AnnSurg.2007May;245(5):812–818.thrombomodulinandproteinClevelsarepredictiveofclinicaloutcomesfollowingmajortrauma.AcuteTraumaticCoagulopathy:InitiatedbyHypoperfusionModulatedThroughtheProteinCPathway?編輯課件近年來的研究證實，傷員在接受明顯的液體復蘇之前就表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期血液稀釋并不是凝血病的主要原因。創(chuàng)傷失血可以直接喪失凝血因子，體液從細胞內和組織間隙向血管內轉移、后續(xù)的大量液體復蘇和輸注庫存血都導致凝血因子稀釋。發(fā)病機制3－血液稀釋編輯課件急性失血對血小板的影響編輯課件各凝血因子可耐受的失血量血小板230%血容量纖維蛋白原140%凝血酶原201%V因子229%VIII因子236%編輯課件

低體溫是指體表溫度<35℃創(chuàng)傷患者失血

軀體暴露環(huán)境低溫

大量輸注沒有加溫的液體

手術

肌肉產熱減少

低體溫發(fā)病機制4－低體溫編輯課件編輯課件編輯課件低體溫影響凝血功能的病理根底低溫主要是抑制血小板的激活和聚集，這是通過影響vWF、血小板外表GPIb/IX復合體的結合而起作用。34°C以下會影響，在32℃以下低溫時，會較明顯地降低凝血因子的活性。體溫降低1°C，凝血功能降低10%

編輯課件

Johnston等報道，在沒有血液稀釋的情況下，體溫在35℃時所有凝血因子功能均降低。FⅪ和FⅫ只有65%的功能，在32℃時它們的功能分別降到17%和32%。

Brohi等報道，33-36℃的低體溫對凝血因子的活性影響不是很大。低體溫對凝血因子的影響編輯課件

維持凝血所需的凝血因子水平凝血因子 最低水平〔正常％〕 I 30-50 II 20-40 V 15-25 VII 5-10 VIII 25-30 IX 15-25 X 10-20 XI 10 XIII 2-3 編輯課件低體溫與死亡率嚴重創(chuàng)傷患者低體溫與死亡率明顯相關！體溫≥34℃＜34℃＜33℃＜32℃

死亡率

7%40%69%100%71traumapatientswithInjurySeverityScores9(ISS)>25

JurkovichGJetal.Hypothermiaintraumavictims:Anominouspredictorofsurvival.JTrauma1987;27:1019編輯課件

發(fā)病機制5－酸中毒代謝性酸中毒在創(chuàng)傷患者中很常見組織低灌注大量高氯的液體復蘇抑制各種凝血因子的活性，也促進纖維蛋白原的降解。當PH從7.4降到7.0時，F(xiàn)Ⅶa的活性可降低90%，Ⅶa/組織因子復合體活性降低55%，F(xiàn)Ⅹa/FⅤa觸發(fā)的凝血酶原激活率降低70%。

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編輯課件

代謝性酸中毒所致凝血功能障礙的機制確切機制尚不十分清楚。可能的原因：1.凝血因子復合物的活性依賴于它們與活化的血小板外表磷脂暴露的負電荷的相互作用，這種作用受到不斷增加的氫離子濃度的影響。2.酸中毒可以抑制凝血酶的生成，低溫時更明顯。雖然可以通過使用各種緩沖劑糾正酸中毒，但并不能單純地治療凝血病，提示酸中毒與凝血病之間還有著更復雜的聯(lián)系。

編輯課件凝血過程和炎癥反響之間存在著內在的交聯(lián)關系。創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反響的一個重要因素，后者同樣影響凝血的過程。單核細胞可以表達組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反響引發(fā)內皮細胞損傷，通過血栓調節(jié)蛋白－蛋白C途徑激活抗凝系統(tǒng)，從而影響凝血病的發(fā)生。

發(fā)病機制6－炎癥反響編輯課件獲得性凝血病創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制傷性凝血病分類功能性凝血病稀釋性凝血病消耗性凝血病編輯課件31特點表現(xiàn)自發(fā)性多發(fā)性皮膚黏膜傷口出血穿刺點出血或瘀斑內臟出血顱內出血出血傾向創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn)編輯課件問題：創(chuàng)傷性凝血病就是DIC嗎？編輯課件編輯課件DIC出血（腹主動脈瘤術后）編輯課件創(chuàng)傷性凝血病出現(xiàn)在創(chuàng)傷后早期由于大量血液喪失、低溫、組織低灌注、酸中毒等多因素導致凝血物質的消耗和功能異常DIC在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷.長骨骨折.擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質的消耗和纖溶亢進創(chuàng)傷性凝血病VSDIC編輯課件AcuteTraumaCoagulopathyistheNaturalBodyDefenceAgainstDIC!

------Dr.LaiKangYiuIntensiveCareUnitQueenElizabethHospital創(chuàng)傷性凝血病VSDIC關鍵環(huán)節(jié)：是否有凝血酶大量生成臨床表現(xiàn)：是否有微血栓的形成編輯課件創(chuàng)傷性凝血病診斷標準1、實驗室標準PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s2、臨床表現(xiàn)：活潑性/潛在性出血+血液制品、替代治療過程。BritishNationalBloodTransfusionServiceAmericanCollegeofPathologists1994年指南編輯課件凝血、纖溶相關監(jiān)測指標的評價實驗室檢查通常需要20～60min，不能及時反映活動性出血患者的真實狀況。通常的凝血指標只反映凝血初始階段的功能，并不能提供血小板功能、血栓強度、纖溶活性等信息。且體外試驗的溫度、pH值、血小板水平與體內環(huán)境不同，不能真實反映體內的凝血功能。通常的血小板計數和纖維蛋白原檢測只提供數值，不能反映它們的功能狀況。血栓彈力圖〔TEG〕能夠反映全血的凝血和纖溶水平，還可以行床邊快速檢測。編輯課件創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測2021年指南編輯課件血栓彈力圖儀裝備美軍編輯課件凝血彈性圖〔Thrombelastography,TEG〕一種能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程的分析儀。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測。編輯課件承載血標本的測試杯以4°45'的角度和每9秒一周的速度均速轉動一旦血栓形成，置于血標本檢測杯中的金屬探針受到標本形成的切應力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動金屬針在旋動過程中由于切割磁力線而產生電流，給電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。血栓彈力圖〔TEG〕工作原理編輯課件編輯課件

TEG圖形介紹編輯課件創(chuàng)傷性凝血病的診斷一、早期識別高危因素：嚴重創(chuàng)傷、入院前大量液體復蘇或輸血、難以控制的大出血、休克、酸中毒、腦外傷等。二、臨床表現(xiàn)：缺乏特異性病癥和體征，可以根據創(chuàng)面、漿膜外表、皮膚切緣、血管穿刺處等部位的廣泛滲血來初步判斷。三、行凝血、纖溶等相關指標的常規(guī)監(jiān)測，包括血PT、PTT、TT、纖維蛋白原、血小板計數、D二聚體、TEG等等，根據病情必要時每2～4h重復檢查。四、同時應注意體溫和酸中毒的監(jiān)測。編輯課件創(chuàng)傷性凝血病高危病人的早期甄別創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷嚴重創(chuàng)傷本身所致引發(fā)：

創(chuàng)傷后即刻發(fā)生，在輸液復蘇之前約25%病人入院當即已發(fā)生凝血病，而ISS≥45,60%的病人在1h內即將發(fā)生。識別發(fā)生凝血病的高危因素：當ISS≥25+收縮壓<70mmHg+T<35℃+pH<7.1，上述皆有共風險示達98%，僅有單一危險因素的病人危險為10-40%。編輯課件發(fā)生凝血病的高危因素編輯課件NewDiagnosticCriteriaAcidosis-BaseDeficit>-6Coagulopathy–INR>1.5Hypotension–SystolicBP<90mmHgHemoglobin-<11g/dLTemperature-<96.5F(35.8C)PatternrecognitionWeakorabsentradialpulseAbnormalmentalstatusSevereTraumaticInjury創(chuàng)傷性凝血病高危病人的診斷------IntensiveCareUnitQueenElizabethHospital編輯課件創(chuàng)傷性凝血病救治策略---DCR傳統(tǒng)的“損傷控制外科〔damagecontrolsurger,DCS〕〞理論強調：對嚴重創(chuàng)傷患者簡化止血和去污染手術的操作，將患者轉入ICU積極救治“致死性三聯(lián)征〞，在傷員內環(huán)境改善后再施行確定性手術。隨著對創(chuàng)傷后凝血病認識的加深，近年來在相應的處理上也較以往更為積極和時間提前，并提出了“損傷控制復蘇〔damagecontrolresuscitation,DCR〕〞的概念。編輯課件損傷控制性復蘇(DCR)焦點目標致命性“三聯(lián)征”和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在

控制由凝血病引起的失血，包括：晶體液限量、多用血制品、糾正酸中毒、防止低體溫

編輯課件損傷控制性復蘇文字內容創(chuàng)傷性凝血病的治療2止血復蘇1允許性低血壓復蘇3防治低體溫，糾正酸中毒編輯課件DamageControlResuscitation

74%reductionintheoddsofmortality

IncreaseinunexpectedsurvivorsDecreaseinunexpecteddeaths

Lessintraoperativecrystalloid;fewerpostoperativebloodproductsCottonBA,etal.JTrauma.2021;64:1177-1183編輯課件止血帶是控制大出血最簡單有效的措施一般不超過2h編輯課件編輯課件編輯課件保證體溫不低于35度去除患者身上潮濕的衣物減少非損傷部位的暴露軀體保暖，使用升溫裝置室內加溫血制品和靜脈輸液加溫輸注動靜脈轉流體外加溫裝置美軍在伊拉克戰(zhàn)場上重視低體溫預防，傷員到達戰(zhàn)地醫(yī)院時低體溫的發(fā)生率從7％降至不到1％。

防治低體溫編輯課件顱內損傷的亞低溫治療編輯課件

傳統(tǒng)觀點認為積極恢復血容量，維持正常循環(huán)功能是防止失血性休克最重要的措施。但目前發(fā)現(xiàn)可能干預凝血機制，加劇出血。大量晶體液的輸注優(yōu)點：提升血壓，穩(wěn)定循環(huán)缺點：稀釋凝血因子，加重凝血病，增加出血允許性低血壓復蘇編輯課件允許性低血壓復蘇

是一種推遲的或限制性的液體復蘇，應持續(xù)到出血控制，并在這一時期內保證終末器官灌注。允許性低血壓復蘇在入院前即開始，靜脈補液的容量限制在足以維持橈動脈搏動為宜。編輯課件允許性低血壓復蘇推薦意見〔國外〕編輯課件推薦意見：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg,以保證重要臟器的根本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇〔D級〕；對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓患者應防止控制性復蘇。(E級)——低血容量休克復蘇指南〔中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會〕允許性低血壓復蘇推薦意見〔國內〕編輯課件液體復蘇的液體選擇

編輯課件編輯課件碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮糾正酸中毒輸入碳酸氫鈉后可以生產出Co2，增加呼吸負荷損傷控制性復蘇具體措施推薦意見18糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容量復蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。〔B級〕——低血容量休克復蘇指南〔中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會〕編輯課件止血藥物應用推薦：抗纖溶制劑------氨甲環(huán)酸編輯課件警惕繼發(fā)的高凝狀態(tài)和血栓形成編輯課件紅細胞血漿血小板纖維蛋白原重組活化凝血因子VII〔rFVIIa)凝血酶原復合物大劑量輸血血制品的輸注2021年指南編輯課件

1、血紅蛋白特別指出：對于合并嚴重顱腦外傷〔TBI〕的病人也無需按過去的臨床習慣將血紅蛋白提高到100g/L?！?021年指南〕研究說明TBI病人過量輸血可能增加病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。將Hct提高至28%以上并未改善TBI病人預后。

對于嚴重TBI病人的輸血管理應與其他創(chuàng)傷病人相同。編輯課件

2、血漿---補充凝血因子新鮮冰凍血漿(FFP)全血采集后6小時內別離并迅速冰凍保存的血漿，新鮮冰凍血漿根本保存了血漿的各種有效成分。大局部凝血因子都保持著與新鮮時相近的值，保存期內第Ⅶ、第Ⅸ、第Ⅻ因子可為70％～80％，最不穩(wěn)定的第Ⅷ因子最低為65%左右。保存：＜-18℃1年≤-30℃2年〔英國〕≤4℃24小時22℃±2℃4小時

編輯課件編輯課件編輯課件3、血小板輕中度血小板減少對止血功能影響不大，當血小板低于50X109/L時，其功能使呈指數性下降，從而導致出血風險和傾向明顯增加。研究說明，入院時血小板計數可能被用來推測接受大量輸血的創(chuàng)傷病人的預后，其與病人的嚴重程度、發(fā)病率及病死率呈反比關系。尚無直接的資料明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板的具體目標，不建議預防輸注。編輯課件血小板輸注比率影響預后編輯課件指南推薦編輯課件輸注纖維蛋白原或冷沉淀冷沉淀：把從400ml全血中獲得的FFP置于0－4℃條件下融化，收集得到的冷不融局部稱為冷沉淀。1U冷沉淀含纖維蛋白原200－300mg。4、纖維蛋白原編輯課件指南推薦編輯課件TheratiooffibrinogentoredcellstransfusedaffectssurvivalincasualtiesreceivingmassivetransfusionsatanArmycombatsurgicalhospital.編輯課件5、重組活化凝血因子VII〔rFVIIa)

應用時機：T>36.5°C

PLT>5萬

PH>7.20

Fg>0.5～1.0g/L

Hct>24%編輯課件重組活化凝血因子VII〔rFVIIa)不降低死亡率編輯課件6、凝血酶原復合物編輯課件大劑量輸血〔MassiveTransfusionMT〕定義：24小時內接受輸血的量＞10U全血〔1U=400ml〕?！绹饪茖W會1997年創(chuàng)傷生命指南3或4小時內進行輸注血液替代治療量到達患者的總血容量的50％以上；——以色列or美國成年患者24小時內輸注40單位以上血液制劑；成年患者失血速度在150ml/min以上者。編輯課件

MT快速評估---德國TASH評分

參數

測量值

分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP<1004<1201HR>1202腹腔游離液體3四肢不穩(wěn)定骨盆骨折6股骨骨折/開放/脫臼3編輯課件JTrauma.2006Jun;60(6):1228-36;discussion1236-7.

TheTASHscoreisasimplemethodforquicklypredictingneedofmasstransfusion編輯課件MT快速評估---ABC(AssessmentofBloodComposition)ScoreforRiskofMassiveTransfusionParameterFindingPointsPenetratingtraumaabsent0

present1systolicbloodpressure>90mmHg0

<=90mmHg1heartrate<120beatsperminute0

>=120beatsperminute1FASTnegative0positive1?Foracutoffof>=1,thesensitivitywas95%andspecificity56%.?Foracutoffof>=2,thesensitivitywas75%andspecificity86%.

編輯課件MT弊端①凝血因子和血小板的消耗、稀釋性減少出現(xiàn)止血障礙或低凝狀態(tài)；②大量輸注庫存全血中的血漿成分出現(xiàn)枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀、高血氨、代謝性酸中毒等；③快速大量輸入未復溫處理的冷庫存血出現(xiàn)低溫狀態(tài)；④輸入大量微聚體導致肺功能損傷或發(fā)生ARDS；⑤不同供者血漿中的血型抗體作用于其它供者紅細胞導致的紅細胞溶血；⑥發(fā)生非溶血性發(fā)熱反響、血漿蛋白過敏反響、心功能衰竭、非心源性水腫、急性肺損傷等其他不良反響。編輯課件大劑量輸血方案

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