血液透析急性并發(fā)癥及處理

血液透析急性并發(fā)癥及處理前 言血液透析患者者屬于高危人群,其病情復(fù)雜,對(duì)血液透析治療的要求高。血液透析患者在透析及透析間期的各個(gè)時(shí)段均可能發(fā)生急性并發(fā)癥,若管理不到位,不但會(huì)降低透析效果,還可能危及患者生命安全。為此學(xué)習(xí)患者的急性并發(fā)癥，探討預(yù)見性的護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者安全及提高患者生活質(zhì)量管理在中具有重要的意義。失衡綜合征首次使用綜合征肌肉痙攣頭痛01030204血液透析急性并發(fā)癥C

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S低血壓心律失常心力衰竭060705（

一）

失衡綜合征失衡綜合征概念透析中或透析后出現(xiàn)的暫時(shí)性以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的全身癥候群，伴有腦電圖特征性的改變。常持續(xù)數(shù)小時(shí)或24小時(shí)后癥狀逐漸消失。主要與透析后溶質(zhì)梯度差引起腦水腫有關(guān)。失衡綜合征原因尿素氮等代謝產(chǎn)物清除過快腦組織缺氧腦組織酸中毒腦組織自生滲透物質(zhì)作用

血鈉降低過大低血糖、甲狀旁腺亢進(jìn)失衡綜合征臨床表現(xiàn)輕度失衡：頭痛、倦怠、惡心嘔吐、煩躁不安、血壓升高中度失衡：肌肉痙攣、定向障礙、撲翼樣震顫，嗜睡。重度失衡：精神異常、胡言亂語、驚厥、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡失衡綜合征失衡綜合征預(yù)防與處理預(yù)防與處理?首次透析時(shí)使用低效透析器，透析器的面積不易過大，采用低血流量、短時(shí)透析，（血流量小于150-180ml/min,時(shí)間小于3小時(shí)）使尿素氮清除在30%左右。同時(shí)可根據(jù)患者水腫程度、血肌酐和尿素氮生化指標(biāo)，于次日或隔日透析，逐步過渡到規(guī)律透析。（二）首次使用綜合征概念首次使用綜合征是指使用新透析器和管道等時(shí)發(fā)生一系列臨床癥狀。使用綜合征臨床上分為即刻過敏反應(yīng)（甲型）和非特異性胸背痛（乙型）。型的免疫反應(yīng)，引起組胺和血管活性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致全身平滑肌和外周血管收縮。甲型首次使用綜合征是與透析器膜的生物相容性有關(guān)，其機(jī)制是補(bǔ)體被透析膜經(jīng)旁路途徑激活和釋放。發(fā)生原因由于透析器消毒劑環(huán)氧乙烷（ETO）誘發(fā)IgEREPOR

T首次使用綜合征臨床表現(xiàn)甲型反應(yīng)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)生，癥狀嚴(yán)重：焦慮不安、呼吸困難、血壓下降、瀕死感，眼瞼、口唇及肢體軀干皮膚出現(xiàn)蕁麻疹，瘙癢。乙型比甲型常見，癥狀不重，僅有胸痛和背痛，可伴惡心嘔吐、皮膚瘙癢。一般在30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)生首次使用綜合征預(yù)防及處理u

選用生物相容性好的透析膜，如纖維素膜衍生物（血仿膜）和合成高分子聚合膜。u

新透析器及管道預(yù)充時(shí)，應(yīng)以不少于1L的生理鹽水沖洗，然后再用連接成閉合回路進(jìn)行循環(huán)。u

癥狀較輕者，給予吸氧和抗組胺藥；嚴(yán)重者，立即停止透析，丟棄外循環(huán)管路血液，給予皮下注射腎上腺素、吸氧、抗阻胺藥，低血壓者給予高滲糖。首次使用綜合征（三）肌肉痙攣發(fā)生原因透析中超濾過多過快，多與低鈉血癥并存。臨床表現(xiàn)透析中發(fā)生肌肉痙攣較為常見。約10%-15%。多發(fā)生在透析過程的中、后期，主要表現(xiàn)在足部、手指、腓腸肌和腹壁的痛性痙攣，可伴有血壓下降。預(yù)防與處理肌肉痙攣提高透析液的鈉濃度超濾勿過快過多01030204發(fā)生肌肉痙攣時(shí)，暫停超濾，減慢血流速度，快速靜脈輸入生理鹽水250ml或高滲糖50ml.

腓腸肌痙攣者可用手頂住患者足底部，使足背盡量屈曲，可減輕疼痛（四）低血壓透析中低血壓的概念透析中低血壓時(shí)至平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上，或收縮壓下降至90mmHg以下。低血壓時(shí)透析中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)25-50%。低血壓時(shí)由于各種原因引起的心排出量減少，周圍血管阻力下降所致。透析中低血壓的原因（四）低血壓自主神經(jīng)功能障礙有效血容量不足醋酸鹽不耐受透析膜生物相容性內(nèi)毒素其它患者存在嚴(yán)重心血管疾病，和低蛋白血癥者，透析前服用降血壓藥物透析中低血壓的原因 有效血容量不足①血液透析的體外血液循環(huán)血量約為180-250ml，年老體弱及心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定性差的透析患者會(huì)因回心血量的驟然減少而出現(xiàn)低血壓；②維持性血液透析患者多在透析過程的中、后期出現(xiàn)低血壓，主要因?yàn)槌瑸V量過多、超濾速度過快，而毛細(xì)血管在充盈滯后所致；③透析中清除了肌酐、尿素氮等滲透物質(zhì)或低鈉透析，引起血漿滲透壓下降，血漿再充盈減慢；④機(jī)器超濾控制系統(tǒng)故障，導(dǎo)致超濾量多于目標(biāo)量。低血壓輕者：頭昏、眼花、全身發(fā)熱感、出汗、脈搏加快、打哈欠、腰疼、便意等重者：面色蒼白、嘔吐、心律失常、抽搐、意識(shí)喪失、大小便失禁，甚至心跳驟停臨床表現(xiàn)REPOR

T低血壓發(fā)生低血壓馬上使病人平臥，停止超濾，減慢血流量快速泵前輸入生理鹽水或50%高糖，吸氧繼續(xù)透析，調(diào)節(jié)透析參數(shù)血壓回升，癥狀緩解評(píng)估患者血壓及臨床表現(xiàn)血壓不回升，癥狀不緩解查找原因，給予相應(yīng)處理，必要時(shí)結(jié)束透析低血壓處理流程低血壓?避免有效血容量急劇下降。控制患者透析間期體重增加為干體重的3%-5%，透析中使超濾率小于1~1.2L/h，防止超濾過多、過快，減少低血壓發(fā)生?維持血漿滲透壓。對(duì)于透析中經(jīng)常性低血壓的患者，在透析開始的前兩個(gè)小時(shí)，提高透析液鈉濃度至140~142mmol/L，然后逐漸降低鈉濃度至與血清鈉濃度相等；有條件者，在透析中給予靜脈輸入白蛋白；必要時(shí)也可采用序貫透析或血液濾過等方法，以減少溶質(zhì)清除過快引起的低滲透壓。預(yù)防措施低血壓?改善心功能、糾正貧血。積極治療心血管疾病如冠心病、心包炎和心律失常等；對(duì)于嚴(yán)重貧血患者應(yīng)通過增加透析次數(shù)，增加促紅細(xì)胞生成素用量或輸血等措施來加以糾正。心血管功能不穩(wěn)定或貧血患者給予吸氧和輸血，可減少低血壓的發(fā)生。?對(duì)于多臟器功能衰竭的重癥患者，為避免體外血液循環(huán)建立后，導(dǎo)致血容量驟然下降而引起低血壓，不排放預(yù)充液上機(jī)。?其他。如透析前停服降壓藥、減慢血流量、降低透析液溫度等措施可有助于預(yù)防低血壓的發(fā)生。?高?；颊唠S時(shí)觀察血壓變化，識(shí)別早期低血壓癥狀，盡早處理預(yù)防措施維持性血液透析病人發(fā)生心律失常很常見，高達(dá)50%。發(fā)生原因（五）心律失常B電解質(zhì)紊亂可引起心律失常。高血鉀癥、低鉀血癥，還有低磷血癥C藥物影響：應(yīng)用洋地黃類藥物的患者，可能因血液透析改變血液酸堿度和降低血鉀，引起洋地黃中毒，繼而發(fā)生心律失常。A心臟原有器質(zhì)性病變所致。如冠心病、心包炎、心肌病等。去除病因，積極治療原發(fā)病易發(fā)生心律失常的透析患者，給予吸氧?？剐穆墒СＫ帲匾獣r(shí)停止透析充分透析，應(yīng)用高效能透析器個(gè)性化透析，對(duì)于心血管功能不穩(wěn)定著，透析時(shí)注意血流量及回血流量心律失常預(yù)防措施（六）心力衰竭.心臟器質(zhì)性病變、心律失常、頑固性高血壓、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)，原發(fā)病血液透析患者干體重定位過高，超濾不徹底；透析期間水鈉攝入過多；非規(guī)律性透析容量過多加大了回心血量，加重心臟負(fù)荷。通過瘺口的血流量大于回心血量的20%以上，易發(fā)生心力衰竭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析過程中，液體快速進(jìn)入血管。其他原因在透析早期的快速輸液以及透析結(jié)束回血速度過快無肝素透析血液透析中發(fā)生嚴(yán)重?zé)嵩捶磻?yīng)，劇烈寒戰(zhàn)時(shí)熱源反應(yīng)臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為急性右心衰：呼吸困難，頻率可達(dá)40次∕分鐘以上，極度煩躁、大汗淋漓、面色青灰以及瀕死感；雙肺布滿濕啰音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克、心跳驟停。（六）心力衰竭心力衰竭發(fā)生心衰坐位，雙腿下垂，高流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)評(píng)估患者血壓及臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)透析參數(shù)，必要時(shí)單超、CRRT等處理血壓趨于正常查找原因，給予相應(yīng)處理，