西南油氣田承包商事故管理

（案例分析之1：西南油氣田分公司川東開發(fā)公司東7井“8.26”

承包商作業(yè)人員中毒事故案例）

2009年2月華北油田公司“安全經(jīng)驗(yàn)分享”活動(dòng)宣講報(bào)告2008年8月26日，承包商重慶科銳建設(shè)有限公司在進(jìn)行西南油氣田分公司川東開發(fā)公司東7井污水池維修項(xiàng)目防腐涂層作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起人員中毒事故，造成2人死亡、1人重傷、1人輕傷。前言一、事故發(fā)生的主要經(jīng)過目錄二、事故現(xiàn)場(chǎng)描述及原因三、事故責(zé)任劃分及教訓(xùn)“5.12”汶川大地震后，東7井污水池出現(xiàn)裂紋停用，根據(jù)生產(chǎn)安排，該污水池在川東開發(fā)公司東溪凈化廠大修期間同步進(jìn)行修理。污水池圍墻工藝區(qū)值班室大門東7井污水池一、事故經(jīng)過

2008年8月13日川東開發(fā)公司與施工單位簽訂了《建設(shè)工程施工合同》和相應(yīng)《HSE管理合同》；與監(jiān)理單位簽訂了《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》?！禜SE管理合同》對(duì)施工中可能接觸有毒物質(zhì)的危害進(jìn)行了識(shí)別和提示。施工合同HSE合同一、事故經(jīng)過《HSE管理合同》對(duì)施工中可能存在的危害識(shí)別情況一、事故經(jīng)過

東7井污水池維修項(xiàng)目實(shí)施前，施工單位編制了《東7井污水池修復(fù)施工方案》，方案報(bào)經(jīng)川東開發(fā)公司批準(zhǔn)。川東開發(fā)公司江北采輸作業(yè)部針對(duì)該次作業(yè)，編制了《東7井污水池維修作業(yè)應(yīng)急預(yù)案》，對(duì)作業(yè)可能造成的人員中毒、窒息、腐蝕等傷害進(jìn)行了識(shí)別并制定了應(yīng)急處置方案。

施工方案會(huì)簽確認(rèn)單專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案一、事故經(jīng)過8月14日，川東開發(fā)公司安全環(huán)保部對(duì)東7井污水池維修工程進(jìn)行了開工HSE檢查。施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全員對(duì)開工HSE檢查予以了確認(rèn)。8月15日，川東開發(fā)公司、重慶科銳建設(shè)有限公司、四川華成監(jiān)理有限公司召開了“東7井污水池維修工程交底會(huì)議”，會(huì)議對(duì)施工人員進(jìn)行了技術(shù)交底，并形成了會(huì)議紀(jì)要，施工單位作業(yè)人員進(jìn)行了簽字確認(rèn)。一、事故經(jīng)過HSE檢查表工程交底會(huì)議紀(jì)要入場(chǎng)安全告知8月15日，施工單位作業(yè)人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前，東7井值班人員按規(guī)定進(jìn)行了入場(chǎng)安全告知。作業(yè)人員在入場(chǎng)安全告知書上簽字確認(rèn)。一、事故經(jīng)過8月21日8：00，按照川東開發(fā)公司調(diào)度指令，東溪?dú)馓锛皷|溪凈化廠全面停產(chǎn)、放空檢修。東7井污水池維修工程施工單位開始進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。8月24日，建設(shè)、施工、監(jiān)理聯(lián)合召開了“東7井污水池維修工程工地例會(huì)”，會(huì)議要求“施工人員在進(jìn)行污水池防腐作業(yè)時(shí)，必須配備相關(guān)的防護(hù)用品，并保證污水池內(nèi)空氣暢通”，并形成會(huì)議紀(jì)要。會(huì)上，現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人特別強(qiáng)調(diào)“勞保用品必須穿戴整齊”，“污水池內(nèi)進(jìn)行防腐時(shí)，要牢記空氣暢通”。一、事故經(jīng)過8月25日，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理發(fā)現(xiàn)施工操作人員的勞保用品未配備齊全，安全措施未落實(shí)到位，要求施工單位立即進(jìn)行整改。一、事故經(jīng)過8月26日，施工單位現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員沒有按照監(jiān)理單位8月25日監(jiān)理通知的要求進(jìn)行整改，并且在未向監(jiān)理單位報(bào)告的情況下，繼續(xù)對(duì)污水池進(jìn)行表面防腐涂層作業(yè)。

8月26日，

8：30，施工單位作業(yè)人員蘭＊、葉＊、官＊、鄭＊首先在東7井井場(chǎng)外用二甲苯（香蕉水）、環(huán)氧樹脂、環(huán)氧樹脂固化劑現(xiàn)場(chǎng)配置使用的防腐涂料。9：30左右，施工作業(yè)人員將防腐涂料、作業(yè)工具帶至東7井污水池作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開始作業(yè)。由蘭＊、葉＊、官＊下至污水池底涂刷防腐涂料，鄭＊在污水池上方負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。一、事故經(jīng)過10：35左右，鄭＊去東7井庫房取工具和施工材料。10：47，鄭＊返回污水池作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后，突然發(fā)現(xiàn)蘭＊、葉＊、官＊倒在污水池底，處于昏迷狀態(tài)。鄭＊立即大聲呼救并下入池底施救，將蘭＊背出后鄭＊也出現(xiàn)輕度昏迷，無法繼續(xù)施救。一、事故經(jīng)過聽到呼救后，東7井員工立即向正在東溪凈化廠（距離東7井大約300米）檢修現(xiàn)場(chǎng)值班領(lǐng)導(dǎo)賈＊匯報(bào)；賈＊立即帶領(lǐng)在凈化廠檢修現(xiàn)場(chǎng)值班的救護(hù)車和醫(yī)護(hù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)施救。施救人員佩戴空氣呼吸器下池底將葉＊、官＊救出，現(xiàn)場(chǎng)值班醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)中毒人員進(jìn)行了檢查和急救處理。蘭＊、葉＊現(xiàn)場(chǎng)檢查已無生命體征，中毒人員官＊、鄭＊隨即送醫(yī)院救治。中毒較重的官＊于8月27日脫離危險(xiǎn)；中毒較輕的鄭＊，于8月28日出院。一、事故經(jīng)過東7井集氣站坡地東溪天然氣凈化廠直線距離約80米相對(duì)高差約30米沿途公路約300米大門

東7井與東溪天然氣凈化廠位置關(guān)系圖

救護(hù)車值班地點(diǎn)一、事故經(jīng)過（1）東7井污水池為磚混結(jié)構(gòu)，由長(zhǎng)5米、寬4米、深3米和長(zhǎng)3米、寬4米、深3米的兩個(gè)聯(lián)體式污水池組成。事發(fā)地在較小的長(zhǎng)3米、寬4米、深3米的污水池內(nèi)。1、事故現(xiàn)場(chǎng)描述葉*，死亡，仰臥官*，重傷，俯臥蘭*，死亡，仰臥鄭*，輕傷，坐勢(shì)5米1.4米3米4米二、事故現(xiàn)場(chǎng)描述及主要原因（2）東7井污水池表面防腐涂層作業(yè)時(shí)，施工單位沒有按照要求對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)；同時(shí)因避免雨水對(duì)涂層的影響，施工單位在污水池上方用彩條布搭建了約2米高的防雨棚，不利于涂料中揮發(fā)出的有毒氣體擴(kuò)散。二、事故現(xiàn)場(chǎng)描述及主要原因救援過程中已拆掉部分防雨棚事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)取證、化驗(yàn)、分析，一致認(rèn)為事故的主要原因如下：（1）直接原因：是防腐涂料中含有較高濃度的苯及衍生物，施工現(xiàn)場(chǎng)空氣不暢通和作業(yè)人員沒有佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，引起施工作業(yè)人員急性中毒，導(dǎo)致傷亡。（2）間接原因：是施工單位安全生產(chǎn)管理流于形式，監(jiān)理單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理發(fā)現(xiàn)的安全隱患整改情況未進(jìn)行跟蹤檢查。二、事故現(xiàn)場(chǎng)描述及主要原因2、事故主要原因事故責(zé)任認(rèn)定：施工單位負(fù)主要責(zé)任；監(jiān)理單位負(fù)監(jiān)理責(zé)任。這次事故，雖經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，責(zé)任主體是重慶科銳建設(shè)工程有限公司，但是也暴露出西南油氣田分公司川東開發(fā)公司在承包商管理上還存在缺陷和問題。主要表現(xiàn)在：雖然東7井污水池維修工程委托了