膝部損傷骨科基礎(chǔ)與康復(fù)知識

膝關(guān)節(jié)常見傷病概述成都中醫(yī)藥大學(xué)膝關(guān)節(jié)正中矢狀切面膝關(guān)節(jié)的特點

關(guān)節(jié)囊廣闊而松弛，各部厚薄不一（髕韌帶、脛、腓側(cè)副韌帶）；前交叉韌帶~防止脛骨前移；后交叉韌帶~防止脛骨后移；內(nèi)、外側(cè)半月板（“內(nèi)C外O”）：加深了深度，增強穩(wěn)固性，緩沖作用；關(guān)節(jié)囊的滑膜層附著于各關(guān)節(jié)軟骨周緣（翼狀襞）滑膜囊（髕上囊）~潤滑作用。

膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)由股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和髕骨共同組成，在關(guān)節(jié)分類上，膝關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié)。股骨遠(yuǎn)端的前部稱為滑車，股骨遠(yuǎn)端的后部為股骨髁，分為股骨內(nèi)髁和股骨外髁，分別與內(nèi)、外滑車相延續(xù)，構(gòu)成凸起的股骨關(guān)節(jié)面。脛骨平臺中央有一前一后兩個髁間棘，其周圍為半月板和交叉韌帶的附著處。韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶分為淺深兩層，上起股骨內(nèi)上髁，向下向前止于脛骨內(nèi)側(cè)，平行纖維寬約1．5cm，向后與半膜肌直頭交織延伸為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的斜行纖維。內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊走行于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面時增厚成為深層內(nèi)側(cè)副韌帶，并與淺層之間形成滑囊以利于活動。外側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)的后1/3，可分為長、短二頭，長頭起自股骨外上髁，短頭起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨莖突。充分伸膝時外側(cè)副韌帶繃緊，屈曲時則有松馳的趨勢。前交叉韌帶位置關(guān)節(jié)囊內(nèi)，脛骨平臺髁間棘前內(nèi)側(cè)-股骨外髁內(nèi)面后部37-41mmAMB和PLB作用屈膝時限制脛骨前移及過伸AMPL后交叉韌帶位置關(guān)節(jié)囊內(nèi)，脛骨平臺髁間棘后部-股骨內(nèi)髁髁間側(cè)面前上部平均38mm，寬于ACL，強度是ACL兩倍作用限制脛骨后移及過伸膝關(guān)節(jié)前面觀（交叉韌帶）膝關(guān)節(jié)后面觀（交叉韌帶）ACLintactACLrupture半月板半月板是關(guān)節(jié)內(nèi)唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形結(jié)構(gòu)。在組織學(xué)上半月板是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構(gòu)成：水平纖維呈前后走向構(gòu)成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。半月板的血供主要來自邊緣和骨膜關(guān)節(jié)囊相接處的血管及來自前后角附角部所進入的血管，其邊緣側(cè)的外1/3有血供，至游離緣逐漸減少，內(nèi)1/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液。半月板的前后端分別附著在脛骨平臺中間部非關(guān)節(jié)面的部位，在髁間棘前方和后方。這個部位又可稱做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和脛骨平臺之間的半月狀軟骨，其外側(cè)緣較厚，內(nèi)側(cè)緣較薄，內(nèi)側(cè)半月板呈"c"形，外側(cè)半月板近似呈"o"形。半月板本身的血運差，修復(fù)力弱，一旦損傷，難以自行修復(fù)，如不及時治療，晚期可以引起損傷性關(guān)節(jié)炎。因此，確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫者宜早期切除。切除以后，將由纖維組織修復(fù)，形成纖維軟骨，代替半月板功能。如處理正確，一般多不影響膝關(guān)節(jié)功能。半月板關(guān)節(jié)軟骨特點半透明淺藍色光滑有光澤，無血管神經(jīng)分布，其營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液組成軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)作用傳導(dǎo)應(yīng)力，吸收震蕩，減少關(guān)節(jié)磨損滑膜

膝關(guān)節(jié)滑膜是人體中最大、最豐富、最復(fù)雜的解剖：覆蓋于關(guān)節(jié)囊內(nèi)面構(gòu)成關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層關(guān)節(jié)面及半月板處無滑膜，髕韌帶內(nèi)面有滑膜覆蓋局部滑膜組織折疊形成滑膜皺襞功能：潤滑作用、營養(yǎng)作用、吞噬作用膝關(guān)節(jié)滑膜

膝關(guān)節(jié)的肌肉

包繞膝關(guān)節(jié)的肌有：股四頭肌、縫匠肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌和腓腸肌等等。

膝關(guān)節(jié)的肌?？p匠肌股直肌股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌股中間肌使膝關(guān)節(jié)運動的肌主要是：

（1）屈曲：股二頭肌、半腱肌、半膜肌、腘??；及股薄肌、縫匠肌、腓腸肌等。

（2）伸展：股四頭肌

（3）內(nèi)旋：股薄肌、半腱肌、半膜肌、腘肌；

（4）外翻：股二頭肌膝關(guān)節(jié)的受力

脛骨和股骨的負(fù)重：膝關(guān)節(jié)單腿站立時，膝關(guān)節(jié)承受的壓力約為體重的2倍。行走時膝關(guān)節(jié)承受的壓力約為體重的3～4倍，膝關(guān)節(jié)承受力的峰值在屈膝20°，但膝關(guān)節(jié)主要承受力是在0°～40°范圍內(nèi)。膝關(guān)節(jié)的受力

在正常伸膝條件下，脛骨內(nèi)外側(cè)髁的受力是基本相同的。當(dāng)出現(xiàn)膝內(nèi)外翻畸形時，則受力完全不同。發(fā)生膝內(nèi)翻時，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)受力明顯增加，膝關(guān)節(jié)向外側(cè)移位，承重力線內(nèi)移，壓迫內(nèi)側(cè)脛骨平臺軟骨，使軟骨慢性損傷，并使腓側(cè)副韌帶上的應(yīng)力漸進性增加，膝軸變?yōu)閮A斜，常伴有小腿和足的內(nèi)旋。同時外側(cè)韌帶張力明顯增加，在行走時出現(xiàn)關(guān)節(jié)的擺動移位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退化。

膝關(guān)節(jié)的受力當(dāng)發(fā)生膝外翻時，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)移位，承重力線外移，壓迫外側(cè)脛骨平臺軟骨，持續(xù)超負(fù)荷會導(dǎo)致軟骨的損壞，同時脛側(cè)副韌帶上的應(yīng)力逐漸增加，嚴(yán)重者造成髕骨向外移位，伸膝時牽拉股四頭肌。膝軸、小腿和足也會發(fā)生相應(yīng)的變化。正常膝和畸形膝脛骨和股骨的負(fù)重髕骨股骨的受力髕骨的受力在伸直位和屈曲位是不同的，伸直位受的壓力較屈曲位小的多。

髕股關(guān)節(jié)所受壓力髕骨——對膝關(guān)節(jié)有一定的保護作用并有增加伸膝關(guān)節(jié)肌力矩的作用。膝關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)的作用其主要作用是增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

①側(cè)副韌帶防止小腿在膝關(guān)節(jié)處向左右側(cè)方移動的作用，保證人體運動時膝關(guān)節(jié)只能沿屈伸方向發(fā)力(運動)。②前后交叉韌帶其主要功能是在運動中當(dāng)小腿固定時防止大腿在膝關(guān)節(jié)處前后移動，使膝關(guān)節(jié)在運動中前后保持穩(wěn)定。

膝關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)的作用③半月板增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定并有減輕運動時關(guān)節(jié)頭和窩之間撞擊的作用。④脂肪墊它促進膝關(guān)節(jié)滑液的分泌，減輕運動中膝關(guān)節(jié)震動的作用。

膝關(guān)節(jié)傳遞載荷，參與運動，吸收震動，承受壓力，為小腿活動提供力偶。膝關(guān)節(jié)是兩個相互獨立且相互抵消的統(tǒng)一：1、要求膝關(guān)節(jié)在承受體重和有關(guān)杠桿力的作用情況下，在全伸展位時有較大的穩(wěn)定性2、要求在一定程度的屈曲下具有很大的活動性，為了跑動以及足對不平整地面的適應(yīng)。膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

膝關(guān)節(jié)的軸（1）力學(xué)軸：從股骨頭中心到踝骨中心的連線，在髁間結(jié)節(jié)穿過膝，是髖、膝、踝三關(guān)節(jié)中心的軸，偏離垂直方向約3o。（2）解剖軸：為貫穿股骨干的直線，由近端向遠(yuǎn)端偏離力學(xué)軸約6o，而髕骨解剖軸與下肢力學(xué)軸一致，二軸在膝關(guān)節(jié)相交時形成170o～175o的鈍角，稱為膝部的生理外翻角，正常時地心引力經(jīng)過膝關(guān)節(jié)中心，重量均分在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的結(jié)構(gòu)上。膝關(guān)節(jié)的運動

①屈和伸（額狀軸）；②屈膝狀態(tài)下，輕度的旋內(nèi)、旋外；

股骨遠(yuǎn)端骨折

概述

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端9cm內(nèi)的骨折，包括髁上和髁間骨折。其發(fā)生率占所有股骨骨折的4%，由于骨折部位骨結(jié)構(gòu)的特點，骨折后多為粉碎性，不穩(wěn)定骨折，難以牢固固定，骨折接近膝關(guān)節(jié)，波及到關(guān)節(jié)面，易影響膝關(guān)節(jié)活動，是最難治的骨折之一。

解剖與解剖生理股骨遠(yuǎn)端粗大呈“喇叭”狀，主要由松質(zhì)骨組成，干端成為股骨髁，外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁寬大，內(nèi)側(cè)髁較狹窄，其所屬的位置較低。股骨兩髁關(guān)節(jié)面于前方聯(lián)合，形成一矢狀位線凹，即髕面，當(dāng)膝伸直時，以容納髕骨。在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝交叉韌帶經(jīng)過其中間，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部，而后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱點在髁間窩。

股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉不易復(fù)位，復(fù)位后難維持，股骨遠(yuǎn)端后方有動脈及坐骨神經(jīng)，嚴(yán)重骨折時，可造成其損傷。

診斷

股骨遠(yuǎn)端骨折膝上出現(xiàn)明顯腫脹，股骨髁增寬，可見畸形，做膝關(guān)節(jié)主動及被動活動時，可聽到骨擦音。偶可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端血管和神經(jīng)損傷體征，X線片一般滿足骨折范圍及移位，必要時拍斜位X線片，來明確髕股關(guān)節(jié)構(gòu)形和脛股關(guān)節(jié)面關(guān)系。應(yīng)重視合并損傷，當(dāng)髁部骨折合并股骨和脛骨近端骨折，稱為“浮膝”損傷?？捎邢リP(guān)節(jié)韌帶撕裂，引起不穩(wěn)定。需進行股骨全長及膝關(guān)節(jié)X線片檢查。警惕血管損傷，可行多普勒超聲檢查或緊急動脈造影。如果腿部有組織緊張，則應(yīng)該監(jiān)測筋膜室壓力，排除骨筋膜室綜合征。

股骨遠(yuǎn)端骨折的分型股骨遠(yuǎn)端骨折按AO分類系統(tǒng)分為：A型關(guān)節(jié)外骨折；B型單髁骨折；C型雙髁骨折。股骨髁上骨折按遠(yuǎn)折段移位，分為伸直型和屈曲型。伸直型的骨折線由前下斜向后上方，遠(yuǎn)折段因受腓腸肌牽拉易向后移位，可損傷腘動靜脈。屈曲型的骨折線由后下斜向前上方。Muller分型Muller依據(jù)骨折部位及程度將股骨遠(yuǎn)端分為三類九型

A型骨折：僅累及遠(yuǎn)端股骨干伴有不同程度粉碎骨折

B型骨折：為髁部骨折。B1型：外髁矢狀劈裂骨折；

B2型：內(nèi)髁矢狀劈裂骨折；

B3型：冠狀面骨折

C型骨折：為髁間T形及Y形骨折。

C1型：為非粉碎性骨折；

C2型：股骨干粉碎骨折合并兩個主要的關(guān)節(jié)骨塊；

C3型：關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨股骨遠(yuǎn)端骨折的Muller分型圖1Muller股骨遠(yuǎn)端骨折分型

治療

非手術(shù)治療

適用于較穩(wěn)定的骨折。采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引直至骨折愈合，一般牽引6~8周。注意防止骨折段內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)畸形，但結(jié)局多不理想。

手術(shù)治療原則手術(shù)技術(shù)

釘板內(nèi)固定。常用動力髁螺釘、95°角鋼板、髁支撐板、LISS固定系統(tǒng)，適用于成人股骨髁上穩(wěn)定和不穩(wěn)性骨折、陳舊性骨折以及骨折不愈合者。骨折復(fù)位應(yīng)保持骨干解剖軸線與膝關(guān)節(jié)水平線正常的99°角。骨折復(fù)位后的骨缺損應(yīng)同時植骨填充。骨折內(nèi)固定術(shù)后即可將患肢置于CPM上進行被動活動訓(xùn)練。

手術(shù)技術(shù)——切口顯露手術(shù)技術(shù)——切口顯露手術(shù)技術(shù)——拉力螺釘固定手術(shù)技術(shù)——動力髁內(nèi)固定DCS手術(shù)技術(shù)——髁接骨板固定手術(shù)技術(shù)——粉碎性骨折的固定手術(shù)技術(shù)——逆行髓內(nèi)釘固定DFN手術(shù)技術(shù)——外固定支架固定并發(fā)癥——不愈合和畸形愈合多由于早期處理不當(dāng)引起，其結(jié)果常見骨折端骨質(zhì)明顯疏松，膝關(guān)節(jié)僵硬。治療必須分二步進行，先解決骨折不愈合及畸形愈合問題，再解決功能改善。并發(fā)癥——膝關(guān)節(jié)功能障礙多數(shù)為纖維僵直，應(yīng)根據(jù)患者年齡、職業(yè)及生活需要考慮是否行松解術(shù)來改善功能

康復(fù)

骨折愈合預(yù)期：12-16周康復(fù)預(yù)期：14-20康復(fù)目標(biāo)：關(guān)節(jié)活動度、肌力、日常生活能力脛骨平臺骨折TibialPlateuFracture解剖概要脛骨平臺的定義

構(gòu)成膝關(guān)節(jié)基本結(jié)構(gòu)的骨是大腿股骨的下端和小腿脛骨的上端，股骨下端可以看成是關(guān)節(jié)頭，脛骨上端構(gòu)成關(guān)節(jié)窩。組成膝關(guān)節(jié)基本結(jié)構(gòu)的兩塊骨所形成的關(guān)節(jié)頭和窩不典型，特別是脛骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)窩很淺近似于一個平面(俗稱脛骨平臺)，這一結(jié)構(gòu)有助于膝關(guān)節(jié)的靈活性，但穩(wěn)定性較差。解剖概要脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷。兩側(cè)各有側(cè)各有韌帶與股骨髁相連。平臺塌陷骨折時：內(nèi)側(cè)副韌帶仍保持完整；前交叉韌帶可斷裂；可有腓骨頸骨折；嚴(yán)重時可伴有半月板損傷。直接暴力：膝關(guān)節(jié)伸直時暴力撞擊膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)，迫使膝外翻或內(nèi)翻?？砂l(fā)生：內(nèi)、或外側(cè)副韌帶斷裂。外側(cè)、或內(nèi)側(cè)平臺塌陷骨折。間接暴力：高處墜落。嚴(yán)重暴力可使側(cè)副韌帶、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板一起損傷。病因脛骨上端擴大部分

垂直傳達暴力多見青壯年關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重脛骨平臺骨折分型（shcatzerⅠ－Ⅵ）單純外髁劈裂骨折：外髁劈裂合并平臺凹陷骨折：單純平臺中央凹陷骨折：內(nèi)側(cè)平臺骨折：單純雙髁骨折或倒Y形骨折：脛骨平臺骨折同時有脛骨干骺端和骨干骨折：病理分型

骨折特點：關(guān)節(jié)面不平整，破壞嚴(yán)重，骨折不穩(wěn)定伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（韌帶、半月板）損傷治療目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動。單純劈裂骨折：無移位，可用石膏固定4－6周；移位明顯者，切開整復(fù)內(nèi)固定。伴有平臺塌陷的劈裂骨折：切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。中央塌陷骨折：多見于老年骨質(zhì)疏松病人，外側(cè)密質(zhì)骨仍完整。塌陷<1cm時，可保守治療。塌陷>1cm時，切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。內(nèi)側(cè)平臺骨折：無移位：保守治療，石膏固定4－6周。塌陷，或伴交叉韌帶損傷者：切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。單純雙髁骨折或倒Y形骨折：切開復(fù)位，植骨內(nèi)固定。脛骨平臺骨折同時有脛骨干骺端和骨干骨折：切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。手術(shù)治療為主盡早練習(xí)膝關(guān)節(jié)要求

解剖對位康復(fù)

骨折愈合預(yù)期:10-12周康復(fù)預(yù)期：14-20周髕骨骨折FractureofthePatella解剖概要體內(nèi)最大的籽骨，股四頭肌伸膝作用的主要支點。與股骨髁上部位形成髕股關(guān)節(jié)起到保護膝關(guān)節(jié)的作用。股四頭肌腱沿髕骨的前方向下形成髕韌帶，止于脛骨結(jié)節(jié)上其兩側(cè)為髕旁腱膜，是膝關(guān)節(jié)重要支持帶。髕骨結(jié)合股四頭肌腱，髕韌帶和兩旁的髕旁腱膜構(gòu)成一組完整的伸膝裝置，加強行走和跑跳作用。

病因和分類橫骨折：骨四頭肌突然強力收縮。粉碎骨折：暴力直接作用于髕骨。

臨床表現(xiàn)多見于30－50歲。局部壓痛，腫脹，血腫，皮下淤血。膝關(guān)節(jié)活動。浮髕試驗：X-ray可確定骨折的類型和移位程度。

治療

非手術(shù)方法：無移位骨折。冷敷，加壓包扎。膝關(guān)節(jié)伸直位石膏托固定4－6周。6周后主動屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。若關(guān)節(jié)內(nèi)積血，抽出積血，加壓包扎。橫骨折分離0.5cm之內(nèi)按無移位骨折治療。超過0.5cm可切開復(fù)位內(nèi)固定，同時修補四頭肌擴張部分。術(shù)后伸膝位石膏托固定4－6周。

粉碎骨折移位不嚴(yán)重，后關(guān)節(jié)面基本完整：髕骨環(huán)扎術(shù)。移位嚴(yán)重，年齡過大，可作髕骨切除術(shù)，修補股四頭肌擴張部分和關(guān)節(jié)囊，重疊縫合伸膝裝置防止軟組織松弛。術(shù)后石膏固定3－4周，然后行功能鍛練。康復(fù)骨折愈合預(yù)期：8-12周康復(fù)預(yù)期：12-15周交叉韌帶與半月板損傷前十字韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，也是最容易損傷的部分。有人統(tǒng)計：前十字韌帶損傷的發(fā)病率約為60人/10000人/年。在美國，每年約3000人中有一例前十字韌帶損傷，約100000例前十字韌帶損傷，約50000例接受手術(shù)重建。

解剖概要

前交叉韌帶起自股骨外髁的內(nèi)側(cè)面，向前內(nèi)下方止于脛骨髁間嵴的前方。膝關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋脛骨時，此韌帶緊張，防止脛骨向前移動。后交叉韌帶起自股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，向后下方止于脛骨髁間嵴的后方。膝關(guān)節(jié)屈曲時可防止脛骨向后移動。

損傷機制及病理變化

1．前交叉韌帶損傷1）膝關(guān)節(jié)伸直內(nèi)翻2）膝關(guān)節(jié)屈曲外翻3）膝關(guān)節(jié)過伸前交叉韌帶損傷往往合并有內(nèi)、外側(cè)韌帶與半月板損傷。2．后交叉韌帶損傷前方使脛骨上端后移的暴力都可以使后交叉韌帶斷裂。根據(jù)韌帶損傷程度分為：1.部分韌帶斷裂2.完全斷裂3.聯(lián)合性損傷（三聯(lián)傷）根據(jù)韌帶韌帶損傷部位：1.體部斷裂2.韌帶與骨骼連接處斷裂3.韌帶附著處的撕脫性骨折第一種損傷愈合差；以第三種愈合后最為牢固。臨床表現(xiàn)

1.外傷病史。以青少年多見，男性多于女性；以運動員最為多見。2.受傷時有時可以可聽到韌帶斷裂的響聲，因劇疼而不能再繼續(xù)活動。3.膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫脹、壓痛與積液(血)，膝部肌痙攣，患者不敢活動膝部，膝關(guān)節(jié)處于強迫伸直或屈曲位。

查體（急性期應(yīng)予以麻醉）1.抽屜試驗膝關(guān)節(jié)屈曲90，用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動作，注意脛骨結(jié)節(jié)前后移動的幅度。前移增加表示前交叉韌帶斷裂；后移增加表示后交叉韌帶斷裂。注意：膝關(guān)節(jié)屈曲90度脛骨有一定活動度，故需與健側(cè)作對比。

2.Lachman實驗（屈曲20度下的抽屜實驗）3.過伸實驗膝關(guān)節(jié)過伸位（5-10度）產(chǎn)生疼痛為陽性，提示前交叉韌帶損傷或半月板前角損傷。4.脛骨后掉征（墜落實驗）仰臥屈髖、屈膝90度，脛骨上端因重力作用而向后下移位，提示后交叉韌帶損傷。

影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查1.X線平片檢查只能顯示撕脫的骨折塊。

2.MRI檢查可以顯示出前、后交叉韌帶損傷，還可以發(fā)現(xiàn)意料不到的韌帶結(jié)構(gòu)損傷與隱匿的骨折線。。

3.關(guān)節(jié)鏡檢查最為準(zhǔn)確的診斷方式，同時可以發(fā)現(xiàn)半月板的損傷以及關(guān)節(jié)軟骨面缺損。治療

1.前交叉韌帶損傷急性期前交叉韌帶斷裂應(yīng)爭取手術(shù)縫合。如果在韌帶體部完全斷裂，應(yīng)選用交叉韌帶重建術(shù)。一般選用髕韌帶的中1／3或鵝足肌腱作為移植材料。對部分?jǐn)嗔颜?，可以縫合斷裂部分，再石膏制動4～6周。目前主張早期關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)。2．后交叉韌帶損傷以前對后交叉韌帶是否要縫合或重建有爭論，目前的意見偏向于在關(guān)節(jié)鏡下早期重建,常用的手術(shù)方式同前交叉韌帶。膝關(guān)節(jié)半月板損傷解剖概要半月板由纖維軟骨組成，位于股骨與脛骨間隙，它們的周圍較厚，而中央較??；上方略凹陷，下方平坦。半月板中內(nèi)無血液供應(yīng)，只有與脛骨緣連接的邊緣部分，能從滑膜得到血液供應(yīng)。半月板血供差，破裂后愈合能力很差。

內(nèi)側(cè)半月板較大，似C形，前角附著于前交叉韌帶附著點髁問嵴的前方；后角附著于后交叉韌帶止點的前方，髁間嵴的后方,內(nèi)緣于內(nèi)側(cè)副韌帶相連。外側(cè)半月板較小，似O形。前角附著于前交叉韌帶止點的外側(cè)方，髁間嵴的前方；而后角則附著在髁間嵴的后方，后交叉韌帶止點的前方。外緣與肌腱相連，不與外側(cè)副韌帶相連，所以外側(cè)半月板的活動度比內(nèi)側(cè)半月板大。半月板的功能1.維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定半月板的出現(xiàn)增加了膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的匹配性。2.承受重力，吸收震蕩彈性減震的同時擴大了脛股關(guān)節(jié)接觸面；3.協(xié)助潤滑關(guān)節(jié)使脛股關(guān)節(jié)間的摩擦減少了20%4.協(xié)同膝關(guān)節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)活動。發(fā)病機制與病理

研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。當(dāng)膝關(guān)節(jié)半屈曲時，股骨髁與半月板的接觸面縮小，由于重力的影響，半月板的下面與脛骨平臺的接觸比較固定，這時膝關(guān)節(jié)猛烈的旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的研磨力量會使半月板發(fā)生破裂。半蹲或蹲位運動最容易發(fā)生半月板損傷。因此產(chǎn)生半月板損傷必須有四個因素：1）屈曲2）內(nèi)收或外展3）重力擠壓4）轉(zhuǎn)旋力量。

半月板破裂類型：

1.縱裂，“桶柄樣撕裂”2.橫裂3.前后角撕裂4.層裂5.放射型撕裂6.邊緣裂7.退變型8.混合型

臨床表現(xiàn)

1．急性損傷有外傷病史，慢性損傷無明確外傷史。2．受傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，不能屈伸，并迅速出現(xiàn)腫脹，有時有關(guān)節(jié)內(nèi)積血3．慢性損傷腫脹已消退，關(guān)節(jié)功能大部分恢復(fù)，但活動時仍有關(guān)節(jié)疼痛，活動時有彈響，部分病例彈響過后便不能伸直，某個特殊體位下活動關(guān)節(jié)又可伸直，此種現(xiàn)象稱為關(guān)節(jié)交鎖。

查體：1.關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈跳。根據(jù)壓痛點部位，可以大致判斷出是前角、體部或后角撕裂。2.膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮與股四頭肌的萎縮。屈曲攣縮提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下難以解鎖。股四頭肌的萎縮為廢用性3.過伸試驗：膝關(guān)節(jié)過伸時，半月板破裂處受牽拉或擠壓而產(chǎn)生劇痛，提示半月板前角或前交叉韌帶損傷。

4.過屈試驗：膝關(guān)節(jié)過屈，破裂后角被卡住產(chǎn)生劇痛。5.半月板旋轉(zhuǎn)試驗：患側(cè)髖膝完全屈曲，檢查者一手放在關(guān)節(jié)外間隙處，另一手握住足跟作小腿環(huán)轉(zhuǎn)運動，內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)試驗檢查外側(cè)半月板，外旋環(huán)轉(zhuǎn)試驗檢查內(nèi)側(cè)半月板。

6.研磨試驗：病人俯臥，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，檢查者將小腿用力下壓，并且作內(nèi)旋和外旋運動，使股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間發(fā)生摩擦，若外旋產(chǎn)生疼痛，提示為內(nèi)側(cè)半月板損傷。

7.蹲走試驗：主要用來檢查半月板后角有無損傷?；颊叨鬃啉啿剑⒉粫r變換方向。如果因為疼痛不能充分屈曲膝關(guān)節(jié)，蹲走時出現(xiàn)響聲及膝部疼痛為陽性結(jié)果。半月板后角破裂病例做本實驗陽性率很高，但本試驗僅適用于檢查青少年患者。影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查1.X線平片檢查：不能顯示半月板，主要是用來除外膝關(guān)節(jié)其他病變與損傷。2.MRI片：可以清晰地顯示半月板有無變性、破裂，但其準(zhǔn)確性尚不及關(guān)節(jié)鏡檢查。3.關(guān)節(jié)鏡檢查：可以準(zhǔn)確判斷有無半月板損傷。不僅可用于診斷，還可以用于鏡下手術(shù)治療。常見的關(guān)節(jié)鏡下半月治療有半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量保留半月板。關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5mm左右的棒狀光學(xué)器械，是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。該器械從1970年開始推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡在一根細(xì)管的端部裝有一個透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會在監(jiān)視器上顯示出來。因此，可以直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經(jīng)廣泛用于關(guān)節(jié)疾病的治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),開始主要應(yīng)用于膝關(guān)節(jié),后相繼應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)及手指等小關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)鏡可以看到關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎所有的部位，比切開關(guān)節(jié)看的更全面，由于圖像經(jīng)過放大，因而看的更準(zhǔn)確，而且切口很小，創(chuàng)傷小，疤痕少，康復(fù)快，并發(fā)癥少，有些情況下麻醉過后，即可下地活動，對患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心大有好處。。診斷性的關(guān)節(jié)鏡檢查；半月板疾?。喊朐掳鍝p傷、盤狀半月板、半月板囊腫；交叉韌帶重建；膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；滑膜皺襞綜合征；股骨髁部及髕骨剝脫性骨軟骨炎；髕骨不穩(wěn)（外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)髕旁韌帶皺縮術(shù)）；滑膜清除（色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）；化膿性關(guān)節(jié)炎的引流及清創(chuàng)；膝關(guān)節(jié)鏡骨折的關(guān)節(jié)鏡治療（髁間棘骨折等）；骨關(guān)節(jié)炎的清理及關(guān)節(jié)磨削成形術(shù)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)治療保守治療急性半月板損傷時可用長腿石膏托固定4周。有積血者可于局麻下抽盡并加壓包扎。急性期過后疼痛減輕，可以開始作股四頭肌鍛練，以免發(fā)生肌萎縮。根據(jù)恢復(fù)情況再決定是否行手術(shù)治療。目前傾向于早期關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。手術(shù)治療：膝關(guān)節(jié)半月板破裂確診者，邊緣分離的半月板可以縫合，交鎖的破裂的半月板可以局部部切除，破碎十分嚴(yán)重的半月板也可全部切除，但原則上應(yīng)盡量保留。內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷很小，對關(guān)節(jié)干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，可以早期起床活動，已成為常規(guī)處理方法。

康復(fù)

術(shù)后早期活動可使纖維組織在形成及成熟過程中，能保持肌腱上下滑動，及時松解肌腱于周圍組織的粘連，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能活動。術(shù)后兩周被動屈曲至90-100度，單拐行走。術(shù)后四周被動屈曲至110-20度，脫拐行走術(shù)后三月，主動屈伸膝關(guān)節(jié)與健側(cè)基本相同術(shù)后六月，恢復(fù)日常生活術(shù)后七月至一年，恢復(fù)運動膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎概述膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎的一種。骨關(guān)節(jié)炎又稱為肥大性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)病等。概述特點是關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下及關(guān)節(jié)周圍有新骨形成。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上的女性。骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病>60歲患病率高達50%>75歲患病率高達80%致殘率高達53%病因病理本病的病因尚未完全明了，現(xiàn)已明確是由多種因素造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞。病因病理原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：見于50歲以上的肥胖型患者，常為多關(guān)節(jié)發(fā)病，與年齡相關(guān)，無遺傳缺陷，沒有全身代謝及內(nèi)分泌異常，但有軟骨代謝異常，營養(yǎng)及生物化學(xué)的改變。其發(fā)病緩慢，預(yù)后較好。病因病理繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎與下列因素有關(guān)：1.損傷：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、半月扳損傷、髕骨脫位等原因造成關(guān)節(jié)軟骨損傷；表淺的損傷不一定完全修復(fù)，但也不一定發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎。如關(guān)節(jié)軟骨深面損傷，則影響軟骨下骨及血運，其反應(yīng)是：血腫、肉芽組織及新骨形成和纖維化。病因病理關(guān)節(jié)軟骨受到損傷后，能否發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎也與關(guān)節(jié)的活動、制動等因素有關(guān)。損傷后，過度活動可造成關(guān)節(jié)軟骨退行性改變。但對關(guān)節(jié)持續(xù)性制動，特別是在相對軟骨面密合，且相互保持一定壓力的關(guān)節(jié)，會很快發(fā)生退行性變。病因病理根據(jù)組織學(xué)研究表明：關(guān)節(jié)軟骨面在間斷地接受一定壓力的地方，軟骨保存得最好。因為這種間斷性的壓力能促進滑液中的某些營養(yǎng)物質(zhì)進入軟骨。病因病理2.過度負(fù)重：肥胖、先天或后天關(guān)節(jié)畸形（膝內(nèi)翻或膝外翻畸形）、關(guān)節(jié)力線失常、關(guān)節(jié)負(fù)重面或應(yīng)力改變導(dǎo)致關(guān)節(jié)面過度負(fù)重。3.感染或炎癥引起關(guān)節(jié)軟骨破壞，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。病理關(guān)節(jié)軟骨的顯微改變。軟骨細(xì)胞減少，原纖維改變、局限性軟化、軟骨碎裂、剝脫至軟骨下骨外露。在關(guān)節(jié)軟骨邊緣有新骨形成。關(guān)節(jié)軟骨受到機械性或其它原因破壞后，最終會造成軟骨繼發(fā)性損傷?；さ母淖兪呛笃诂F(xiàn)象包括纖維變性、肥厚和炎癥。關(guān)節(jié)囊的纖維組織可變得較稠密。載荷傳導(dǎo)紊亂所致軟骨退變引起軟骨破壞的途徑可能是多方面的：1.過高的壓力使“纖維拱形結(jié)構(gòu)”破壞，即結(jié)構(gòu)崩解和膠原纖維斷裂，導(dǎo)致間質(zhì)退變；2.一些軟骨的微裂紋，增加表面滲透性蛋白多糖丟失，基質(zhì)剛度減低，潤滑能力破壞；3.細(xì)胞合成蛋白多糖減少或溶酶體酶釋放致基質(zhì)軟化，拱形結(jié)構(gòu)破壞。癥狀疼痛：主動伸屈膝關(guān)節(jié)時引起髕下摩擦感及疼痛為早期癥狀，上下樓梯或由坐位站起等動作中疼痛明顯，早期疼痛為發(fā)作性，晚期為持續(xù)性。癥狀2.腫脹：部分患者關(guān)節(jié)腫脹，并反復(fù)發(fā)作。3.畸形：膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，關(guān)節(jié)骨緣增大。有些患者不能完全伸直膝關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者則膝關(guān)節(jié)呈屈曲攣縮畸形。檢查1.髕骨深面及膝關(guān)節(jié)周圍壓痛，股四頭肌萎縮，而膝關(guān)節(jié)粗大，關(guān)節(jié)活動輕度或中度受限，但纖維性或骨性強直少見，嚴(yán)重病例可見膝內(nèi)翻或外翻畸形。檢查2.X線平片：早期常為陰性，偶爾側(cè)位片上可見髕骨上下緣有小骨刺增生。以后可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨板致密，關(guān)節(jié)邊緣及髁間嵴骨刺增生，軟骨下骨有時可見小的囊性變。3.生化檢查：一般無異常。X線檢查X線檢查治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量治療目的治療原則

非藥物與藥物結(jié)合必要時手術(shù)治療治療應(yīng)個體化結(jié)合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險因素病變部位及程度非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)非藥物治療強調(diào)：患者教育物理治療活動輔助方法改變負(fù)重力線自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練物理治療——患者教育

非藥物治療減少不合理的運動如爬樓梯爬山適量活動避免不良姿勢避免長時間跑、跳、蹲——自我行為療法非藥物治療減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷——減肥

非藥物治療騎自行車游泳散步……——有氧鍛煉

非藥物治療

關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動保持關(guān)節(jié)最大活動度

肌力訓(xùn)練髖：應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練——關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練

非藥物治療增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)——物理治療