中醫(yī)痿病教案課件

痿病

中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科組中醫(yī)師目的要求：1、了解痿病的定義。

2、熟悉痿病的病因病機(jī)與轉(zhuǎn)歸。

3、熟悉痿病的診斷依據(jù)及與痹病、偏枯的鑒別要點(diǎn)。

4、掌握痿病各個(gè)證型的辨證論治。一、概說(shuō)：（一）含義：是指臟腑內(nèi)傷,肢體筋脈失養(yǎng),而致肢體筋脈弛緩,軟弱無(wú)力,日久不用,甚則肌肉萎縮或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。臟腑內(nèi)傷主要與肺(布散精微物質(zhì))、脾胃(氣血生化之源,主肌肉)、肝(藏血主筋)、腎(主骨生髓)有關(guān);運(yùn)動(dòng)主要與肌肉、筋、骨有關(guān).（二）沿革：

1、本病病名首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)》專設(shè)《痿論》篇論述其病因、病機(jī)、證候分類及治療大法。分類:皮痿、脈痿、筋痿、骨痿、肌痿.

病理:五臟內(nèi)熱.主要為“肺熱葉焦”,肺燥不能輸精于五臟,五體失養(yǎng),發(fā)為痿病.

治則:“各補(bǔ)其滎,而通其俞,調(diào)其虛實(shí),和其順逆,筋脈骨肉,各順其時(shí)、其月.”、“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”.

（二）沿革：2、隋唐至北宋時(shí)期,將痿列入風(fēng)門(mén),較少進(jìn)行專題論述。3、金元時(shí)期,張子和強(qiáng)調(diào)火熱,提出“痿病無(wú)寒”,對(duì)"風(fēng)、痹、痿、厥"予以鑒別。

《丹溪心法》提出“瀉南方,補(bǔ)北方”即補(bǔ)腎清熱的治療大法,并創(chuàng)名方“虎潛丸”。

4、《丹溪心法》《類證治裁》：瘀血致痿。

5、《臨證指南醫(yī)案·痿》:“肝腎肺胃四經(jīng)之病”。（三）范圍：多發(fā)性神經(jīng)炎急性脊髓炎脊髓顱腦損傷重癥肌無(wú)力周期性癱瘓進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良肌萎縮側(cè)索硬化中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染并發(fā)軟癱后遺癥二、病因病機(jī)：

1.肺熱津傷,津液不布外感溫?zé)嵝岸?上犯于肺病后邪熱未盡,肺津耗傷五志過(guò)極,郁而化火腎虛水不制火——“肺熱葉焦”,不能布送津液濡潤(rùn)五臟,濡養(yǎng)肢體,遂致四肢筋脈痿弱不用。二、病因病機(jī)：

2、濕熱浸淫,氣血不運(yùn)久處濕地,或涉水冒雨,外感濕邪,留滯經(jīng)絡(luò),郁而化熱;過(guò)食肥甘辛辣,長(zhǎng)期飲酒,損傷脾運(yùn),濕熱內(nèi)生;

---濕熱浸淫筋脈,氣血營(yíng)運(yùn)受阻,筋脈肌肉失于濡養(yǎng)而弛緩不收。二、病因病機(jī)：

3、脾胃虧虛,精微不輸

素體脾胃虛弱久病中氣受損思慮勞倦,飲食不節(jié),損傷脾胃

——脾胃受納、運(yùn)化、輸布功能失常,致氣血津液生化之源不足,不能正常輸布精微,以榮五臟、四肢、筋脈、肌肉,為痿。二、病因病機(jī)：

4、肝腎虧損,髓枯筋痿平素腎虛久病損腎房勞過(guò)度,乘醉入房,精損難復(fù)勞役太過(guò)，罷極本傷

---陰精虧損，水虧火旺，筋脈失養(yǎng)，漸成痿病?；驖駸嵯伦?損及肝腎,致筋骨失養(yǎng)，而成痿病。二、病因病機(jī)：

5、痰瘀阻絡(luò),筋脈失養(yǎng)外傷跌仆,瘀血內(nèi)停久病入絡(luò),痰瘀交結(jié)經(jīng)脈瘀阻,氣血運(yùn)行不暢嗜食肥甘，過(guò)食辛辣長(zhǎng)期嗜酒，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生

——

壅塞脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，滯緩為瘀,痰瘀互結(jié),脈絡(luò)痹阻,肢體筋脈失于氣血榮養(yǎng)而成痿。

感受溫?zé)岫拘岸?、病因病機(jī)肺熱津傷外感濕(熱)邪濕熱浸淫熱傷陰津濕熱淫傷筋脈久病勞欲脾胃虛弱肝腎虧虛精血不足飲食不節(jié)筋脈肌肉失養(yǎng)，肢體軟弱無(wú)力，足不任地痿病二、病因病機(jī)：

病因病機(jī)小結(jié)：病位在肢體、筋脈，但關(guān)乎多臟，尤以肝腎肺胃最為密切；病機(jī)為內(nèi)臟虛損，精血津液虧虛，肌肉筋脈失養(yǎng)；肺熱津傷,濕熱浸淫,脾胃虧虛,肝腎虧損等病機(jī)?；ハ鄠髯?故臨床常涉及多臟,而不局限于一經(jīng)一臟.治療難度很大。三、診斷與鑒別診斷：

（一）診斷：

1.主癥:以下肢或上肢、一側(cè)或雙側(cè)筋脈弛緩，痿軟無(wú)力，甚至癱瘓日久，肌肉萎縮為主癥。

2.病史:外感與內(nèi)傷積損的原因，緩慢起病的病史，或突然發(fā)病者。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查:肌電圖、肌活檢、酶學(xué)、MRI等檢查，有助于明確診斷。（二）鑒別診斷：痹證病因病位疼痛癥狀外感（溫、毒、濕熱）內(nèi)傷（脾胃、肺、肝、腎虧虛）肢體、筋脈肢體痿軟不用肌肉萎縮以雙下肢多見(jiàn)不痛痿病偏枯肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)外邪(風(fēng)、寒、濕、熱)肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，屈伸不利或關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形，肌肉萎縮疼痛內(nèi)因?yàn)橹鳎L(fēng)、火、痰、瘀）頭部半身不遂，手足拘急或軟弱無(wú)力，或口眼歪斜，常有眩暈、頭痛、昏仆史。或有麻木疼痛

四、辨證論治：

（一）辨證要點(diǎn)：1.辨虛實(shí)起病急,發(fā)展快,病程短,肢體力弱,或拘急麻木,肌肉萎縮不明顯者，屬于肺熱津傷或濕熱浸淫之實(shí)證;

病程長(zhǎng),病情漸進(jìn),肢體弛緩,肌肉萎縮明顯者，屬于脾胃肝腎虧損之虛證。

四、辨證論治：

2、辨病位病起發(fā)熱、咽干、嗆咳,或熱病后見(jiàn)肢體痿軟不用者,病位多在肺。四肢痿軟,食少,便溏,腹脹,病位多在脾胃;

下肢痿軟無(wú)力,甚則不能站立,兼見(jiàn)腰脊酸軟,頭暈耳鳴,或月經(jīng)不調(diào)者,病位多在肝腎。四、辨證論治：

（二）治療原則：1、臨床以“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”(重視調(diào)理脾胃)為主要原則。(含義有四：A.“陽(yáng)明”不局限指足陽(yáng)明胃，還包括中焦脾乃至大小腸；B.重視補(bǔ)益脾胃；C.清瀉陽(yáng)明濕熱；D.“獨(dú)取”非“唯取”)2、不可妄用風(fēng)藥,是治痿的另一原則。3、諸痿日久，皆可累及肝腎，故重視補(bǔ)益肝腎為治痿的又一原則。朱丹溪提出“泄南方、補(bǔ)北方”,即補(bǔ)腎清熱的治療方法,適用于肝腎陰虛有熱者。四、辨證論治：

治療原則小結(jié)以重視調(diào)理脾胃,補(bǔ)益肝腎,育陰清熱,不妄用風(fēng)藥為基本原則。注重辨證施治,不可僅僅拘泥于“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)。同時(shí),配合針灸、推拿和肢體功能鍛煉,有助于康復(fù)。治痿常用八法:清肺潤(rùn)燥,清熱利濕,益氣健脾,滋陰補(bǔ)腎,溫陽(yáng)散寒,理氣活血,通腑瀉熱,消食導(dǎo)滯.四、辨證論治：

（三）分型論治：1、肺熱津傷主癥:

病起發(fā)熱,或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力,咽干嗆咳。兼次癥:

皮膚干燥,心煩口渴,小便黃少,

大便干燥。舌象:舌質(zhì)紅,苔黃。脈象:

細(xì)數(shù)。四、辨證論治：

治法：清熱潤(rùn)肺，濡養(yǎng)筋脈。方藥：清燥救肺湯。方解：石膏、桑葉－－清宣肺金燥熱麥冬、阿膠、火麻仁－－潤(rùn)肺養(yǎng)陰杏仁、枇杷葉－－宣肺利氣人參，甘草——益氣生津四、辨證論治：

加減：若在熱郁階段,仍須加用疏風(fēng)開(kāi)郁之品,以治其火郁,待郁熱解,再行甘潤(rùn)清養(yǎng);熱蒸氣分者－－金銀花、連翹、板藍(lán)根若有滯熱,導(dǎo)滯化瘀通絡(luò)之品必當(dāng)應(yīng)用,如保和丸,赤芍,茜草,紅花之類;嗆咳少痰,咽干不利,加瓜蔞,桑白皮,花粉,川貝等;后期必佐用活血通絡(luò)之藥,如丹參,威靈仙,絲瓜絡(luò);肺熱津傷,未免耗灼胃液,須結(jié)合養(yǎng)胃清火,胃火清則肺金肅,這也是“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的臨床體現(xiàn),可加生地、丹皮、黃連;肺熱津傷日久轉(zhuǎn)為五臟受灼,肝腎陰虧者,結(jié)合滋補(bǔ)肝腎,達(dá)到滋水清金的目的.四、辨證論治：

2、濕熱浸淫主癥:

四肢痿軟,肢體困重,足脛熱蒸,

尿短赤澀。兼次癥:

發(fā)熱,胸悶脘痞,肢體麻木、微腫。舌象:

舌質(zhì)紅,苔黃膩。脈象:

濡數(shù)。四、辨證論治：

治法：清熱利濕，通利筋脈。方藥：加味二妙散。方解：蒼術(shù)－－燥濕強(qiáng)脾黃柏－－清降下焦?jié)駸彷伤Z、漢防己－－利濕當(dāng)歸、牛膝－－活血養(yǎng)血，養(yǎng)腎通絡(luò)龜板－－滋陰益腎健骨。

四、辨證論治：

加減：濕盛致胸悶脘痞－－厚樸、砂仁、澤瀉熱邪偏盛者－－連翹、蒲公英。若在濕郁早期,以疏風(fēng)祛濕為主；后期不可專用苦燥藥,防其燥烈助熱耗陰。再行甘潤(rùn)清養(yǎng);后期仍須佐用活血通絡(luò)之藥;若有血瘀食滯,可加焦三仙各10克,大黃粉0.5-1克(沖服),既化滯又祛瘀；注意:本證濕熱浸淫所致,故不可急于填補(bǔ),以免助濕;本證濕熱易傷肺腎之陰,故除濕之外,兼施清養(yǎng);本證濕熱不去,下留于腎,腎陰易受灼,所以祛濕務(wù)要慎用辛溫苦燥.四、辨證論治：

3、脾胃虧虛主癥:

肢體痿軟無(wú)力,食少,便溏。兼次癥:

腹脹,面浮,面色不華,氣短,神疲乏力。舌象:

舌質(zhì)淡,苔薄。脈象:

細(xì)弱。四、辨證論治：

治法：健脾益氣，補(bǔ)中升陽(yáng)。方藥：補(bǔ)中益氣湯(氣虛為主);或六君子湯(夾痰)；或參苓白術(shù)散加減(夾濕)。方解：黃芪－－補(bǔ)中益氣升陽(yáng)黨參、白術(shù)－－益氣健脾當(dāng)歸－－養(yǎng)血和血陳皮－－理氣和胃升麻、柴胡－－升舉脾氣鄧鐵濤治療眼肌型重癥肌無(wú)力經(jīng)驗(yàn)豐富.其驗(yàn)方強(qiáng)肌健力飲,為補(bǔ)中益氣湯加五爪龍(“南芪”,補(bǔ)氣不助火).并強(qiáng)調(diào)此虛損難復(fù),即使臨床治愈,還須堅(jiān)持服藥2年左右.四、辨證論治：

加減：夾濕熱者－－土茯苓、苦參、薏苡仁夾食積者－－山楂、神曲、砂仁此型多見(jiàn)于重癥肌無(wú)力.若復(fù)視斜視者,可加首烏以養(yǎng)肝血,或加枸杞,山萸肉同補(bǔ)肝腎;抬頸無(wú)力或腰脊酸軟者,加枸杞,狗脊以補(bǔ)腎壯骨;腰酸夜尿多者,加杜仲,桑螵帩,固腎縮泉;畏寒肢冷者,加巴戟天,淫羊藿以溫補(bǔ)腎陽(yáng);吞咽困難者,以枳殼易陳皮,加桔梗一升一降,以調(diào)氣機(jī);口干,舌苔花剝者,加石斛以養(yǎng)胃陰。四、辨證論治：

4、肝腎虧損主癥:

起病緩慢,下肢痿軟無(wú)力,腰脊酸軟,

不能久立。兼次癥:

下肢痿軟,甚則步履全廢,腿脛大肉漸脫,目眩發(fā)落,耳鳴咽干,遺精或遺尿,或見(jiàn)婦女月經(jīng)不調(diào)。舌象:

舌質(zhì)紅,少苔。脈象:

細(xì)數(shù)。四、辨證論治：

治法：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。方藥：虎潛丸。方解：熟地、龜板－－填精補(bǔ)髓，滋陰養(yǎng)血虎骨、牛膝－－補(bǔ)養(yǎng)肝腎，強(qiáng)筋健骨芍藥、當(dāng)歸－－養(yǎng)血柔筋黃柏、知母－－清虛熱、堅(jiān)腎陰鎖陽(yáng)－－溫腎益精陳皮、干姜－－理氣溫中健脾

四、辨證論治：

加減：熱甚者－－玄參、女貞子、鱉甲腰膝酸軟者－－狗脊、杜仲、續(xù)斷遺尿者－－桑螵蛸、覆盆子、益智仁長(zhǎng)期不愈,可配合制馬錢(qián)子粉0.15克,一日二或三次.此藥苦寒,入肝脾二經(jīng),功能通經(jīng)絡(luò),消結(jié)腫,治癱瘓,有強(qiáng)壯及興奮作用（士的寧興奮脊髓，大腦，提高橫紋肌張力）.但此藥有大毒,用量要慎之又慎.若肝陰虧虛為主,可予歐陽(yáng)锜之“柔肝潤(rùn)筋湯”:白芍15克,蟬衣3克,葛根12克,絲瓜絡(luò)10克.若腎虛為主,可予閻卓如之“溫腎培中湯”:百合30克,生地15克,麥冬12克,石斛10克,牛膝12克,黑附子18克,知母10克,山萸肉10克,炒白術(shù)10克,黨參25克,梗米30克.四、辨證論治5、痰瘀阻絡(luò)主癥：久病體虛，或外傷之后四肢痿弱，甚至癱瘓，肌膚麻木不仁。兼次癥：肌肉瘦削，或攣縮，或活動(dòng)時(shí)隱痛。舌脈：舌痿不能伸縮，或舌胖質(zhì)暗淡，或有瘀斑，苔厚膩，脈細(xì)澀。四、辨證論治治法：豁痰祛瘀，益氣養(yǎng)營(yíng)方藥：圣愈湯和補(bǔ)陽(yáng)還五湯方解：熟地，當(dāng)歸，白芍，川芎——調(diào)肝養(yǎng)血人參，黃芪——益氣養(yǎng)血赤芍，桃仁，紅花，地龍——活血祛瘀通絡(luò)加減方面：淤血較甚，加蟲(chóng)類藥加強(qiáng)活血，如水蛭，地龍，蜈蚣，全蝎，穿山甲等五、其他療法

1、穴位注射:當(dāng)歸注射液2毫升加10％葡萄糖20毫升，每穴注射1毫升。取穴根據(jù)經(jīng)絡(luò)及患病部位的不同而定，15日為一療程。2、配合針灸。六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

1、起病急，感受外邪為主者，預(yù)后良好；

2、起病緩慢，漸進(jìn)發(fā)展，病程較長(zhǎng)者，需要長(zhǎng)期治療；

3、疾病日久，氣血兩虛，陰陽(yáng)俱虧，肌肉瘦削者，預(yù)后較差。七、預(yù)防與調(diào)攝

1、平時(shí)注意鍛煉身體，生活有規(guī)律：2、對(duì)重病患者注意觀察病情變化；3、行走困難者，要扶拐行走鍛煉，不能隨意活動(dòng)者，要幫助其活動(dòng)，防止肌肉萎縮；4、臥床患者經(jīng)常、定時(shí)翻身，防止褥瘡；5、飲食以清淡有營(yíng)養(yǎng)為宜。病案李某，女，36歲，1988年4月14日初診?；颊哂诮癯堪l(fā)覺(jué)雙下肢不能站立行走，急來(lái)本院就診。半月來(lái)，患者自感納呆，惡心欲嘔，脘脹滿悶不舒，進(jìn)食后尤甚。漸感困乏倦怠，氣短，四肢痿軟無(wú)力，以致今晨?jī)上轮c軟不能行走。檢查：青年女性，神清，精神萎靡，面色蒼白，雙上肢肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力I級(jí)，膝腱反射微弱，血壓14/8kpa，心肺正常。血清鉀3.0mmol/L心電圖可見(jiàn)與T波相連的U波。舌苔白膩，舌體胖，脈小滑。

病案辨證：脾胃虧虛，濕困中焦。治療：健脾益氣，燥濕化痰。處方：人參12g白術(shù)9g茯苓12g炙甘草6g陳皮9g生姜9g姜半夏9g焦三仙12g大棗6g

用法：水煎服，日1劑，分2次服?！九R證備要】一、祛邪不可傷正，補(bǔ)益防止助邪。本病多屬五臟內(nèi)傷，精血受損，陰虛火旺。臨床一般虛證居多，或虛實(shí)錯(cuò)雜，實(shí)證、寒證較少。因此，補(bǔ)虛要分清氣虛還是陰虛，氣虛治陽(yáng)