中醫(yī)血證教案課件

血證中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科組中醫(yī)師

目的要求：1．了解血證的概念及臨床特征。

2．熟悉血證可由外感、內(nèi)傷等多種原因引起。

3．掌握血證的病機(jī)主要為氣火逆亂，血不循經(jīng)，絡(luò)傷血溢。

4．掌握血證的治療原則為治血、治火、治氣，熟悉血證的應(yīng)急處理。

5．掌握各種血證常見證型的辨證論治。

一、概說（一）含義：

凡由多種原因，引起火熱重灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證，也即是說，非生理性的出血性疾患。

血證有廣義狹義之分。廣義血證包括血虛、血瘀、出血三個(gè)大方面，三者互有聯(lián)系，出血可導(dǎo)致血虛，又是瘀血產(chǎn)生的常見原因；離經(jīng)之血留積體內(nèi)，蓄積成瘀血，而瘀血阻滯又能引起出血、血虛。狹義血證就是專指出血。本篇討論的血證就是指出血。一、概說分類：一般根據(jù)出血的部位進(jìn)行劃分。由胃、食管出血，經(jīng)嘔吐排出體外－嘔血、吐血。由肺、氣管出血，經(jīng)咳嗽排出體外－咳血或咯血。由腎、膀胱出血，經(jīng)小便排出者－尿血。由腸胃出血，經(jīng)大便排出體外者－便血。由體表組織器官出血的總稱為衄血，其中又分為鼻衄、齒衄、耳衄、肌衄。皮下出血者－紫斑。

（二）沿革

1、早在《內(nèi)經(jīng)》即對(duì)血的生理及病理有較深入的認(rèn)識(shí)。有關(guān)篇章對(duì)血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對(duì)引起出血的原因及部分血證的預(yù)后有所論述。

2、《金匱要略》記載了瀉心湯、黃土湯等治療吐血、便血。

3、《千金方》應(yīng)用犀角地黃湯治療。

4、朱丹溪強(qiáng)調(diào)陰虛火旺是本病發(fā)生的重要原因。

5、《醫(yī)學(xué)正傳》首次提出“血證”一名。

（二）沿革

6、《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》提出了著名的治吐血三要法，強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用。

7、《景岳全書》將血證病因歸為“火盛”及“陰傷”兩個(gè)方面。

8、《血證論》是論述血證的專書，對(duì)各種血證的病因病機(jī)、辨證論治均有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四法，是通治血證之大綱。

（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系：

西醫(yī)學(xué)中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系統(tǒng)病變所引起的各種出血癥狀者，均可參考本節(jié)辨證論治。如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、消化性潰瘍、肝硬化門脈高壓、潰瘍性結(jié)腸炎、腎小球腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤、原發(fā)性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病等病。

出血性疾病是指各種原因使患者止血、凝血及纖維蛋白溶解等機(jī)制發(fā)生異常而引發(fā)的一組自發(fā)性出血或損傷后出血不止的一類疾病。根據(jù)發(fā)病環(huán)節(jié)，分以下幾類：

1．血管因素所致出血性疾病

(1)先天性或遺傳性血管壁或結(jié)締組織結(jié)構(gòu)異常引起的出血性疾病，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，血管壁僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞組成。(2)獲得性血管壁結(jié)構(gòu)受損又稱血管性紫瘢。

2．血小板因素所致出血性疾病

(1)血小板量異常(2)血小板功能缺陷致出血性疾病

3．凝血因子異常所致出血性疾病

(1)遺傳性凝血因子異常(2)獲得性凝血因子減少4．纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致出血性疾病

(1)先天性或遺傳性纖溶亢進(jìn)；(2)原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)；(3)繼發(fā)性纖維蛋白溶解。5．循環(huán)抗凝物質(zhì)所致出血性疾?。阂娪诟尾　LE等；狼瘡抗凝物質(zhì)，見于SLE。6．復(fù)合性因素所致出血性疾病：如DIC，嚴(yán)重肝病等。出血特點(diǎn)

☆出血性疾病的治療1．對(duì)于血管因素所致出血性疾?。翰∫蛑委?，以及改善血管壁功能的藥物，如復(fù)方路丁片，安絡(luò)血、止血敏等。2．血小板因素所致的出血：

①促血小板生成藥，如IL-11。②增強(qiáng)血小板功能的藥物，如立止血。

③腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，升高血小板數(shù)量，促進(jìn)止血。④血小板輸注3．凝血障礙所致的出血：對(duì)于因子II、VII、IX、X的缺乏，可補(bǔ)充維生素K。血友病A，輸注因子VIII濃縮物，因其他凝血因子缺乏，輸注相應(yīng)的凝血因子或新鮮血漿補(bǔ)充缺乏的凝血因子促進(jìn)止血。4．纖溶亢進(jìn)所致的出血：主要用纖溶抑制劑治療。常用的藥有：止血芳酸、止血環(huán)酸，以及氨基己酸。5．其他治療方法：魚精蛋白對(duì)肝素及類肝素樣抗凝物質(zhì)；血漿置換療法分離血小板抗體及血液中的有害成分，基因治療遺傳性凝血因子的缺乏；手術(shù)治療，探明出血原因，去除血腫，修復(fù)血管，切除破壞血小板的脾臟等。

二、病因病機(jī)1、感受外邪:損傷脈絡(luò)。其中以熱邪、濕熱多見。2、情志過極:化火灼絡(luò)。3、飲食不節(jié):滋生濕熱或氣虛不攝。4、勞欲體虛:氣虛失攝或陰虛火旺。5、久病之后:陰精耗傷,陰虛火旺;

正氣虧損,氣虛不攝。久病入絡(luò),血脈瘀阻。二、病因病機(jī)

常見的原因是“火”與“氣”。故病機(jī)特點(diǎn):歸結(jié)有二,其病性有虛實(shí)之分。

1.火熱熏灼、迫血妄行?；鹦芭c熱邪火與熱均屬陽而主動(dòng)，火熱在血分則血因而沸騰不安，血?jiǎng)硬话?，甚則溢出脈外而形成出血。其中又可分以下幾個(gè)方面：感受外邪，風(fēng)熱燥火傷肺或外感風(fēng)寒，郁陽化熱而出血，如咯血、鼻衄。胃腸積熱，火傷血絡(luò)而引起吐血、齒衄、便血等證。憂思惱怒，引動(dòng)肝火致吐血、咯血等。陰虛火旺，血熱妄行引起衄血、尿血、咯血等證。風(fēng)熱燥火、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁化火——實(shí)火。陰虛火旺——虛火。

二、病因病機(jī)2.氣虛不攝、血溢脈外。氣逆——怒則氣上，惱怒過度又可導(dǎo)致氣機(jī)上逆，血隨之而上引起吐衄諸證；胃有積熱郁火，火熱上炎擾胃致胃氣上逆，血隨之而上成吐血。氣虛和氣陷——久病傷脾或勞倦過度，或?qū)е缕⒉荒芙y(tǒng)血，血溢脈外而出血；或?qū)е職馓摬荒軘z血而出血，以便血、吐血為主。病機(jī)概括：火熱熏灼或氣虛不攝,導(dǎo)致血溢脈外。病位：口、鼻、耳；前后二陰、肌膚二、病因病機(jī)

病機(jī)演變:久病傷正,由實(shí)轉(zhuǎn)虛。因此,在某些情況下,陰虛火旺及氣虛不攝,既是引起出血的病理因素,又是出血導(dǎo)致的結(jié)果。此外出血留瘀,新血不生,有礙氣血正常運(yùn)行。

三、診斷1、凡血從鼻腔溢出而而不因外傷、倒經(jīng)所致者－鼻衄。2、血自牙齦、齒縫間溢出，并可排除外傷所致者－齒衄。3、血由肺或氣管而來，經(jīng)咳嗽而出，或純紅鮮血，間夾泡沫，或痰中帶血絲，或痰血相兼，痰中帶血。多有慢性咳嗽、肺癆等肺系疾患病史－咳血。4、小便中混有血液或夾血絲、血塊，但尿道不痛－尿血。

三、診斷5、血從胃或食管而來，隨嘔吐而出，常夾有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，血多呈紫紅、紫暗色，也可呈鮮紅色，大便常色黑如漆或呈暗紅色。吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等先兆癥狀，多有胃痛、噯氣、黃疸、脅痛等證－吐血。6、大便下血可發(fā)生在便前或便后，色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至色黑如柏油，多有胃痛、脅痛、泄瀉等證－便血。7、四肢及軀干部出現(xiàn)瘀點(diǎn)或青紫瘀斑，甚至融合成片，壓之不褪色，常反復(fù)發(fā)作－紫斑。四、鑒別診斷鼻衄：1.外傷鼻衄鑒別：有外傷史。

2.經(jīng)行衄血鑒別：與月經(jīng)周期有關(guān)。齒衄與舌衄相鑒別：注意觀察出血部位（齒與舌）咳血：1.吐血鑒別。

2.肺癰相鑒別：膿血相兼，氣味腥臭，多伴有壯熱、煩渴、胸痛等。

3.口腔出血相鑒別：鼻咽部、齒齦與口腔出血，常為血或唾液帶血。吐血：與咳血相鑒別。還需與鼻腔、口腔、及咽喉出血鑒別。四、鑒別診斷

痢疾相鑒別：膿血相兼，伴有腹痛，便血：與里急后重，肛門灼熱

痔瘡相鑒別：便時(shí)或便后下血，色鮮紅，作肛門直腸檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)外痔，有肛門疼痛，異物感血淋相鑒別：有無小便時(shí)疼痛尿血：與石淋相鑒別：尿中有砂石，伴有小便不暢或中斷，腰酸絞痛出疹相鑒別：有無高于皮膚，礙手，壓之有無褪色紫斑：與溫病發(fā)斑相鑒別：病勢(shì)預(yù)后有別丹毒相鑒別：皮膚灼熱腫痛，重者壓之不褪色，輕者褪色

吐血尿血口中吐血小便出血

咳血血淋

便血大便下血痔瘡痢疾五、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1．辨病證的不同：2．辨臟腑病變之異

在肺

在胃鼻衄

在胃

吐血

在肝

在肝

在胃在膀胱齒衄尿血在腎

在腎在脾

3．辨證候之寒熱虛實(shí)

實(shí)火（火熱熾盛）火熱熏灼，迫血妄行

虛火（陰虛火旺）氣虛不攝或陽虛不同虛寒

五、辨證論治

（二）治療原則治火：實(shí)火—清熱瀉火虛火—滋陰降火治氣：實(shí)證—清氣降氣虛證—補(bǔ)氣益氣治血：涼血止血，收斂止血，祛瘀止血五、辨證論治清熱瀉火，涼血止血適用于臟腑熱盛，或血熱妄行而導(dǎo)致出血者，應(yīng)根據(jù)不同病位來用藥：胃火盛者－生石膏、黃連、黃芩、大黃等；肝火盛者－龍膽草、梔子、青黛等；肺熱盛者－桑白皮、黃芩、知母等；腸中熱盛者－大黃、黃連、地榆、槐花等；腎與膀胱熱盛者－黃柏、小薊、白茅根等；血分有熱者－輕則用丹皮、赤芍、生地等，重則用紫草、水牛角、大黃等。六、分型論治

（一）鼻衄鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。內(nèi)科范圍的鼻衄主要見于某些傳染病，發(fā)熱性疾病，血液病、風(fēng)濕熱、高血壓，維生素缺乏癥、化學(xué)藥品及藥物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病變引起的鼻衄，一般屬于五官科的范疇。

1、熱邪犯肺證主癥：鼻燥衄血，口干咽燥。兼癥：身熱、咳嗽痰少。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。治法：清泄肺熱，涼血止血。代表方：桑菊飲。本方疏散風(fēng)熱，宣肺止咳，化裁后適用于熱邪犯肺的鼻衄。

常用藥：桑葉、菊花，薄荷、連翹辛涼輕透，宣散風(fēng)熱；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，利咽止咳；蘆根清熱生津；丹皮、茅根、旱蓮草，側(cè)柏葉涼血止血。肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩，梔子清泄肺熱；陰傷較甚，口，鼻、咽干燥顯著者，加玄參，麥冬、生地養(yǎng)陰潤(rùn)肺。

六、分型論治

2、肝火上炎證主癥：鼻衄。兼癥：頭痛，目眩，耳鳴，煩燥易怒，兩目紅赤。舌脈：口苦，舌紅，脈弦數(shù)。治法：清肝胃火，涼血止血。代表方：龍膽瀉肝湯。本方清瀉肝膽火熱，加味后適用于肝火上炎的鼻衄。

【出處】《醫(yī)方集解》引《太平惠民和劑局方》?！窘M成】龍膽草（6克）黃芩（9克）山梔子（9克）澤瀉（12克）木通（9克）車前子（9克）當(dāng)歸（8克）生地黃（20克）柴胡（10克）生甘草（6克）方解：方中龍膽草善瀉肝膽之實(shí)火，并能清下焦之濕熱為君，黃芩、梔子、柴胡苦寒瀉火，車前子、木通、澤瀉清利濕熱，使?jié)駸釓男”愣?，均為臣藥；肝為藏血之臟，肝經(jīng)有熱則易傷陰血，故佐以生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰；甘草調(diào)和諸藥為使。

加減：若陰液虧耗，口鼻干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)者，可去車前子、澤瀉、當(dāng)歸，酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草滋陰涼血止血；陰虛內(nèi)熱，手足心熱，加玄參、龜板、地骨皮、知母滋陰清熱。六、分型論治

3、胃熱熾盛證主癥：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅。兼癥：口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘。舌脈：舌紅，苔黃，脈數(shù)。治法：清胃瀉火，涼血止血。代表方：玉女煎。本方滋陰清胃瀉火，加味后適用于胃熱熾盛的鼻衄。常用藥：石膏、知母清胃瀉火；地黃，麥冬養(yǎng)陰清熱；牛膝引血下行；大薊，小薊、白

茅根.藕節(jié)涼血止血。熱勢(shì)甚者，加山梔、丹皮，黃芩清熱瀉火；口渴，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)者，加天花粉、石斛。六、分型論治

4、氣血虧虛證主癥：鼻衄，或兼齒衄、肌衄。兼癥：神疲乏力，面色白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。治法：補(bǔ)氣攝血．代表方：歸脾湯。本方補(bǔ)氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣血虧虛的血證。常用藥：黨參，茯苓，白術(shù)，甘草補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、黃芪益氣生血；酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉補(bǔ)心益脾，安神定志；木香理氣醒脾；阿膠，仙鶴草、茜草養(yǎng)血止血。

對(duì)以上各種證候的鼻衄，除內(nèi)服湯藥治療外，鼻衄當(dāng)時(shí)，應(yīng)結(jié)合局部用藥治療，以期及時(shí)止血。可選用：①局部用云南白藥止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用濕棉條蘸塞鼻散(百草霜15克，龍骨15克，枯礬60克，共研極細(xì)末)塞鼻等。

六、分型論治

（二）齒衄齒衄可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。內(nèi)科范圍的齒衄，多由血液病，維生素缺乏癥及肝硬化等疾病所引起。至于齒齦局部病變引起的齒衄，一般屬于口腔科范圍。1、胃火熾盛證主癥：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛。兼癥：頭痛，口臭。舌脈：舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。治法：清胃瀉火，涼血止血。代表方：加味清胃散或合瀉心湯。前方清胃涼血，后方瀉火解毒，二方合用有較強(qiáng)的清胃瀉火，涼血止血的作用。常用藥：生地、丹皮、水牛角清熱涼血；大黃，黃連、黃芩，連翹清熱瀉火；當(dāng)歸、甘草養(yǎng)血和中；白茅根、大薊、小薊、藕節(jié)涼血止血。煩熱，口渴者，加石膏、知母清熱除煩。

六、分型論治

2、陰虛火旺證主癥：齒衄，血色淡紅，起病較緩。兼癥：常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅(jiān)。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血。代表方：知柏地黃丸合茜根散。前方滋陰補(bǔ)腎，后方養(yǎng)陰清熱，涼血止血，合用于陰虛火旺的血證。常用藥：熟地黃、山藥，山茱萸，茯苓、丹皮、澤瀉養(yǎng)陰補(bǔ)腎，滋陰降火；茜草根、黃芩、側(cè)柏葉涼血止血；阿膠養(yǎng)血止血?？勺眉影酌└⑾生Q草，藕節(jié)以加強(qiáng)涼血止血的作用。虛火較甚而見低熱、手足心熱者，加地骨皮，白薇、知母清退虛熱。六、分型論治

（三）咳血內(nèi)科范圍的咳血，主要見于呼吸系統(tǒng)的疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、急性氣管—支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。其中由肺結(jié)核、肺癌所致者，尚需參閱本書的肺癆及肺癌兩節(jié)；溫?zé)岵≈械娘L(fēng)溫，暑溫都會(huì)導(dǎo)致咳血。

1、燥熱傷肺證主癥：喉癢咳嗽，痰中帶血。兼癥：口干鼻燥，或有身熱。舌脈：舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。治法：清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。代表方：桑杏湯。本方清宣肺熱，肅肺止咳，加味后適用于燥熱傷肺的咳血。

痰熱蘊(yùn)肺，肺絡(luò)受損，癥見發(fā)熱，面紅，咳嗽，咳血，咯痰黃稠，舌紅，苔黃，脈數(shù)者，可加桑白皮，黃芩、知母，山梔，大薊，小薊、茜草等，以清肺化痰，涼血止血；熱勢(shì)較甚，咳血較多者，加連翹，黃芩，白茅根，蘆根，沖服三七粉。

六、分型論治

2、肝火犯肺證主癥：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅。兼癥：胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，涼血止血。代表方：瀉白散合黛蛤散。前方清瀉肺熱，后方瀉肝化痰，合用并加止血藥適用于肝火犯肺的咳血。

常用藥：青黛、黃芩清肝涼血；蓮草，白茅根，大小薊涼血止血。桑白皮，地骨皮清瀉肺熱；海蛤殼、甘草清肺化痰。肝火較甚，頭暈?zāi)砍?，心煩易怒者，加丹皮、梔子清肝瀉火。若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。六、分型論治3、陰虛肺熱證主癥：咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅。兼癥：口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗。舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。代表方：百合固金湯。本方養(yǎng)陰潤(rùn)肺，加味后適用于陰虛肺熱的咳血。

常用藥：百合，麥冬、玄參，生地、熟地滋陰清熱，養(yǎng)陰牛津；當(dāng)歸、白芍柔潤(rùn)養(yǎng)血；貝母、甘草肅肺化痰止咳；白及、藕節(jié)、白茅根、茜草止血。本證可合用十灰散涼血止血。反復(fù)及咳血量多者，加阿膠，三七養(yǎng)血止血；潮熱，顴紅者，加青蒿，鱉甲，地骨皮、白薇等清退虛熱；盜汗加糯稻根，浮小麥、五味子，牡蠣等收斂固澀。六、分型論治（四）吐血主要見于上消化道出血，其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂最多見，其次見于食管炎，急，慢性胃炎，胃黏膜脫垂癥等，以及某些全身性疾病(如血液病，尿毒癥，應(yīng)激性潰瘍)引起的出血。

1、胃熱壅盛證主癥：吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?。兼癥：脘腹脹悶，甚則作痛，口臭，便秘，大便色黑。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清胃瀉火，化瘀止血。代表方：瀉心湯合十灰散。前方清胃瀉火，后方清熱涼血止血，并有化瘀止血的作用，為治療血證的常用方劑。常用藥：黃芩、黃連、大黃苦寒瀉火；丹皮、梔子清熱涼血；大薊、草根，白茅根清熱涼血止血；棕櫚皮收斂止血。且大薊，小薊，茜草根，兼有活血化瘀的作用，故有止血而不留瘀的優(yōu)點(diǎn)。胃氣上逆而見惡心嘔吐者，可加代赭石、竹茹，旋覆花和胃降逆；渴、舌紅而干、脈象細(xì)數(shù)者，加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)胃生津。六、分型論治2、肝火犯胃證主癥：吐血色紅或紫黯。兼癥：口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢(mèng)多。舌脈：舌質(zhì)紅降，脈弦數(shù)。治法：瀉肝清胃，涼血止血。代表方：龍膽瀉肝湯。本方清肝瀉熱，清利濕熱，加止血藥后適用于肝火犯胃的吐血。常用藥：龍膽草、柴胡，黃芩、梔子清肝瀉火；澤瀉、木通、車前子清熱利濕；生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草涼血止血。脅痛甚者，加郁金、制香附理氣活絡(luò)定痛；血熱妄行，吐血量多，加犀角，赤芍清熱涼血止血。六、分型論治3、氣虛血溢證主癥：吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡。兼癥：神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣攝血。代表方：歸脾湯。本方補(bǔ)氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣虛血溢的血證。

常用藥：黨參、茯苓，白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、黃芪益氣生血；木香理氣醒脾；阿膠、仙鶴草養(yǎng)血止血；炮姜炭、白及、烏賊骨溫經(jīng)固澀止血。若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見膚冷、畏寒、便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，可改用柏葉湯。方中以側(cè)柏葉涼血止血，艾葉，炮姜炭溫經(jīng)止血，童便化瘀止血，共奏溫經(jīng)止血之效。上述三種證候的吐血，若出血過多，導(dǎo)致氣隨血脫，表現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷、汗出、脈微等癥者，亟當(dāng)用獨(dú)參湯等益氣固脫，并結(jié)合西醫(yī)方法積極救治。六、分型論治（五）便血內(nèi)科雜病的便血主要見于胃腸道的炎癥，潰瘍，腫瘤、息肉、憩室炎等。

1、腸道濕熱證主癥：便血色紅。兼癥：大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清化濕熱，涼血止血。代表方：地榆散或合槐角丸。兩方均能清熱化濕、涼血止血，但兩方比較，地榆散清化濕熱之力較強(qiáng)，而槐角丸則兼能理氣活血，可根據(jù)臨床需要酌情選用或合用。

常用藥：地榆、茜草，槐角涼血止血；梔子，黃芩，黃連清熱燥濕，瀉火解毒；茯苓淡滲利濕；防風(fēng)、枳殼，當(dāng)歸疏風(fēng)理氣活血。若便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，應(yīng)清熱除濕與補(bǔ)益陰血雙管齊下，虛實(shí)兼顧，扶正

祛邪，可酌情選用清臟湯或臟連丸。六、分型論治2、脾胃虛寒證主癥：便血紫黯，甚則黑色。兼癥：腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)。治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。代表方：黃土湯。本方溫陽健脾，養(yǎng)血止血。

常用藥：灶心土、炮姜溫中止血；白術(shù)，附子，甘草溫中健脾；地黃、阿膠養(yǎng)血止血；黃芩苦寒堅(jiān)陰，起反佐作用；白及、烏賊骨收斂止血；三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚，畏寒肢冷者，去黃芩、地黃之苦寒滋潤(rùn)，加鹿角霜、炮姜，艾葉等溫陽止血。輕癥便血應(yīng)注意休息，重癥者則應(yīng)臥床?？筛鶕?jù)病情進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)或無渣飲食。應(yīng)注意觀察便血的顏色，性狀及次數(shù)。若出現(xiàn)頭昏，心慌、煩躁不安，面色蒼白，脈細(xì)數(shù)等癥狀，常為大出血的征兆，應(yīng)積極救治。六、分型論治（六）尿血西醫(yī)學(xué)所稱的尿路感染、腎結(jié)核、腎小球腎炎，泌尿系腫瘤，以及全身性疾病，如血液病、結(jié)締組織疾病等出現(xiàn)的血尿，均可參考本節(jié)辨證論治。

1、下焦熱盛證主癥：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅。兼癥：心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安。舌脈：舌質(zhì)紅，脈數(shù)。治法：清熱瀉火，涼血止血。代表方：小薊飲子。本方清熱利水，涼血止血。

常用藥：小薊、生地、藕節(jié)，蒲黃涼血止血；梔子、木通，竹葉清熱瀉火；滑石、甘草利水清熱，導(dǎo)熱下行；當(dāng)歸養(yǎng)血活血。

熱盛而心煩口渴者，加黃芩、天花粉清熱生津；尿血較甚者，加槐花、白茅根涼血止血；尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀；大便秘結(jié)，酌加大黃通腑瀉熱。六、分型論治2、腎虛火旺證主癥：小便短赤帶血。兼癥：頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血。代表方：知柏地黃丸。本方滋陰降火，加止血藥后適用于腎虛火旺的尿血。

常用藥：地黃、淮山藥，山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮滋補(bǔ)腎陰，“壯水之主，以制陽光”；知母、黃柏滋陰降火；旱蓮草、大薊、小薊，藕節(jié)、蒲黃涼血止血。顴紅潮熱者，加地骨皮，白薇清退虛熱。

六、分型論治3、脾不統(tǒng)血證主癥：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄。兼癥：食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)脾攝血代表方：歸脾湯。本方補(bǔ)氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于脾不統(tǒng)血的尿血。

常用藥：黨參、茯苓，白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、黃芪益氣生血；酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉補(bǔ)心益脾，安神定志；木香理氣醒脾；熟地，阿膠、仙鶴草、槐花等養(yǎng)血止血。氣虛下陷而且少腹墜脹者，可加升麻，柴胡，配合原方中的黨參，黃芪、白術(shù)，以起到益氣升陽的作用。六、分型論治4、腎氣不固證主癥：久病尿血，血色淡紅。兼癥：頭暈耳鳴，精神困憊，腹脊酸痛。舌質(zhì)淡，脈沉弱。治法：補(bǔ)益腎氣，固攝止血。代表方：無比山藥丸。本方補(bǔ)腎固攝，加止血藥后適用于腎氣不固的尿血。

常用藥：熟地、山藥，山茱萸、懷牛膝補(bǔ)腎益精；肉蓯蓉、菟絲子，杜仲、巴戟天溫腎；茯苓、澤瀉健脾利水；五味子，赤石脂益氣固澀；仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。尿血較重者，可再加牡蠣，金櫻子、補(bǔ)骨脂等固澀止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊溫補(bǔ)督脈。

六、分型論治（七）紫斑常見于西醫(yī)學(xué)的原發(fā)性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜。此外生物、化學(xué)和物理因素等引起的繼發(fā)性血小板減少性紫癜，亦可參考本節(jié)辨證論治。

1、血熱妄行證主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血。兼癥：發(fā)熱，口渴，便秘。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，涼血止血。代表方：十灰散。本方清熱涼血止血，并兼有化瘀止血的作用。常用藥：大薊，小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血；棕櫚皮收斂止血；丹皮、梔子清熱涼血；大黃通腑瀉熱。熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹；熱壅胃腸，氣血郁滯，癥見腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆，槐花，緩急止痛，涼血止血；邪熱阻滯經(jīng)絡(luò)，兼見關(guān)節(jié)腫痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡(luò)。

六、分型論治2、陰盛火旺證主癥：皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，時(shí)發(fā)時(shí)止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多。兼癥：顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱．盜汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。代表方：茜根散。本方養(yǎng)陰清熱，涼血止血，適用于陰虛火旺的紫斑。

常用藥：茜草根、黃芩、側(cè)柏葉清熱涼血止血；生地，阿膠滋陰養(yǎng)血止血；甘草和中解毒。陰虛較甚者，可加玄參，龜板，女貞子，旱蓮草養(yǎng)陰清熱止血；潮熱可加地骨皮、白薇，秦艽清退虛熱。若表現(xiàn)腎陰虧虛而火熱不甚，癥見腰膝酸軟，頭暈乏力，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，可改用六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，酌加茜草根、大薊，槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。

六、分型論治3、氣不攝血證主癥：反復(fù)發(fā)生肌衄，久病不愈。兼癥：神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣攝血。代表方：歸脾湯。本方補(bǔ)氣生血，健脾養(yǎng)心，加止血藥后適用于氣不攝血的紫斑。常用藥：黨參、茯苓，白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、黃芪益氣生血；酸棗仁、遠(yuǎn)志，龍眼肉補(bǔ)心益脾，安神定志；木香理氣醒脾；仙鶴草、棕櫚炭，地榆，蒲黃、茜車根、紫車止血消斑。若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者，可加山茱萸、菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)益腎氣。上述各種證候的紫斑，兼有齒衄且較甚者，可合用漱口藥：生石膏30克五倍子15克，兒茶6克，濃煎漱口，每次5—10分鐘。七、轉(zhuǎn)歸預(yù)后血證的預(yù)后，主要與下述三個(gè)因素有關(guān)：一是引起血證的原因。一般來說，外感易治，內(nèi)傷難愈，新病易治，久病難療。二是與出血量的多少密切有關(guān)。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重證。三是與兼見癥狀有關(guān)。出血而伴有發(fā)熱，咳喘，脈數(shù)等癥者，一般病情較重。正如《景岳全書·血證》說：“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死?！?/p>

八、護(hù)理與預(yù)防

1、飲食清淡、易于消化、富有營養(yǎng)，如新鮮蔬菜、水果、蛋等，忌食辛辣香燥、油膩炙煿之品，戒除煙酒。2、避免情志過極。對(duì)血證患者要注意精神調(diào)攝，消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。3、注意休息，重者應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察病情變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細(xì)數(shù)等，應(yīng)及時(shí)救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。4、吐血量大或頻頻吐血者，應(yīng)暫予禁食，并應(yīng)積極治療引起血證的原發(fā)疾病。

病案

張某，男，67歲，曾有咳血病史，經(jīng)檢查為肺結(jié)核倂有空洞。近因憤怒動(dòng)氣，又突然咯血，量約750ml，診得患者咯血鮮紅，面紅唇干，身熱嗆咳，胸脅脹痛，頭脹而暈，便秘尿赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈弦勁。辨證：郁怒傷肝，肝火上逆，肺絡(luò)受傷所致，加之腸胃積熱助長(zhǎng)氣火上亢。治法：降氣鎮(zhèn)逆，清熱平肝，佐以通腑化瘀。處方：生大黃10g黃芩10g梔子10菊花10g桑葉10g生代赭石20g赤芍15g丹皮15g白茅根20g水煎服，日一劑，中午、晚上飯后各服一次。另用羚羊角粉1.5g沖服。