外科闌尾炎教案

闌尾炎

解剖生理概要●闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸●管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通●腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能，位置隨盲腸位置而變異體表投影●多數(shù)情況下根部的體表投影在臍與右髂前上嵴連線的中外1/3處，稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)，尖端可伸向不同的方向。闌尾尖端方向1.回腸前位2.盆位3.盲腸后位4.盲腸下位5.盲腸外側(cè)位6.回腸后位闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為一無側(cè)支的終末動(dòng)脈。有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。闌尾的淋巴與神經(jīng)淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)。神經(jīng)：交感神經(jīng)經(jīng)腹腔從和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第１０～１１脊髓胸節(jié)，故闌尾可有內(nèi)臟牽涉痛。腹部外科最常見的急腹癥青少年多見死亡率已降至0.1％左右第一節(jié)急性闌尾炎

１．闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生；糞石；異物；炎性狹窄；蛔蟲；腫瘤２．細(xì)菌入侵革蘭陰性桿菌和厭氧菌病因第一節(jié)急性闌尾炎二、病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫第一節(jié)急性闌尾炎●病變多只限于黏膜和黏膜下層●闌尾腫脹，內(nèi)腔狹窄，鏡下黏膜糜爛或潰瘍出血1.急性單純性闌尾炎第一節(jié)急性闌尾炎2.急性化膿性闌尾炎(1)炎癥累及闌尾壁全層，多數(shù)有小膿腫形成(2)闌尾腫大明顯，表面膿苔(3)周圍有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎第一節(jié)急性闌尾炎3.急性壞疽性闌尾炎闌尾顯著腫脹，有膿苔，其間有壞死部分，伴或不伴有穿孔。第一節(jié)急性闌尾炎4.闌尾周圍膿腫在化膿或壞疽基礎(chǔ)上，闌尾被大網(wǎng)膜和腸管所包裹，形成局部炎性包塊。第一節(jié)急性闌尾炎急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸1、炎癥消退：部分單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)藥物治療后炎癥消退。大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。2、炎癥局限化：化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。3、炎癥擴(kuò)散：

闌尾炎癥重，發(fā)展快，未予及時(shí)手術(shù)切除，又未能被大網(wǎng)膜包裹局限，炎癥擴(kuò)散，發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。第一節(jié)急性闌尾炎

三、臨床表現(xiàn)第一節(jié)急性闌尾炎

（一）癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱腸麻痹表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)第一節(jié)急性闌尾炎

1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛★開始位置彌散且不明確，常為臍周痛?！飻?shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移（原部位的疼痛消失）并固定于麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近。為闌尾炎的特征表現(xiàn)★如闌尾穿孔、形成腹膜炎，腹痛可擴(kuò)散。三、臨床表現(xiàn)第一節(jié)急性闌尾炎2、惡心、嘔吐★早期為反射性的★后期可因腸麻痹引起三、臨床表現(xiàn)第一節(jié)急性闌尾炎3、發(fā)熱★闌尾炎癥所致，一般38度左右?！锵扔懈雇?、后發(fā)熱。如先發(fā)熱后有腹痛應(yīng)考慮其它病變?！镉袝r(shí)體溫不升高，特別是老年人?！飶浡愿鼓ぱ谆蚰撃[時(shí)，可有高熱或寒戰(zhàn)。三、臨床表現(xiàn)第一節(jié)急性闌尾炎

4、腸麻痹★發(fā)病1至2天后出現(xiàn)★表現(xiàn)為腹脹或便秘（二）體征1.強(qiáng)迫體位:彎腰行走。平臥時(shí)，右髖常呈屈曲位。第一節(jié)急性闌尾炎

2、右下腹固定壓痛（二）體征第一節(jié)急性闌尾炎3、壓痛、反跳痛及腹肌緊張（二）體征第一節(jié)急性闌尾炎4、肛門指診肛門指診:炎癥向盆腔蔓延，直腸右前壁觸痛。（二）體征第一節(jié)急性闌尾炎2.其它特殊體征(1)結(jié)腸充氣試驗(yàn)(rovsingsign)按壓左下腹降結(jié)腸，壓力傳導(dǎo)至盲腸和闌尾處，出現(xiàn)右下腹部疼痛。第一節(jié)急性闌尾炎

(2)腰大肌試驗(yàn)右下肢后伸，誘發(fā)右下腹部疼痛,提示闌尾位于盲腸后方。第一節(jié)急性闌尾炎

(3)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)右下肢屈曲、內(nèi)旋引起右下腹部疼痛,說明闌尾位置低、靠近閉孔內(nèi)肌。第一節(jié)急性闌尾炎

皮膚感覺過敏區(qū)

皮膚感覺過敏:第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高,一般可升高至10×109／L以上；中性粒細(xì)胞比例增高，可達(dá)到90％以上；是重要參考指標(biāo)。尿常規(guī)：尿中出現(xiàn)少數(shù)紅細(xì)胞，提示闌尾的炎癥刺激右側(cè)輸尿管；如出現(xiàn)明顯血尿，應(yīng)注意與泌尿系結(jié)石等疾病鑒別。血清淀粉酶檢查有助于除外急性胰腺炎。第一節(jié)急性闌尾炎

（四）影像學(xué)檢查第一節(jié)急性闌尾炎

B超檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)闌尾腫大征象和闌尾腔膿腫影像X線檢查多用于與消化道穿孔、腸梗阻等疾病的鑒別CT和MRI用于診斷闌尾炎的較少。四、診斷和鑒別診斷根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定的壓痛點(diǎn)、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、多數(shù)急性闌尾炎可得到確診。診斷特別困難時(shí)，可考慮選用B超檢查，CT檢查有助于闌尾包塊性質(zhì)診斷。必要時(shí)可用腹腔鏡診斷，并同時(shí)作闌尾切除術(shù)。第一節(jié)急性闌尾炎

(一）診斷

(二）鑒別診斷

少數(shù)急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，需認(rèn)真鑒別，避免誤診。需要與急性闌尾炎鑒別的疾病較多，其中最常見的有下列幾種。第一節(jié)急性闌尾炎

1.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔肝濁音界縮小或消失；X線檢查膈下有游離氣體；腹腔穿刺抽出胃腸內(nèi)容物等均有助于明確診斷。第一節(jié)急性闌尾炎

(二）鑒別診斷2.右側(cè)輸尿管結(jié)石

3.急性膽囊炎、膽石癥

4.急性美克爾憩室炎:

第一節(jié)急性闌尾炎

(二）鑒別診斷3.婦產(chǎn)科疾病在育齡婦女中特別要注意鑒別。（1）右側(cè)輸卵管妊娠破裂：（2）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：突然發(fā)生的急性劇烈陣發(fā)性絞痛，雙合診時(shí)下腹部可觸及包塊和觸痛，B超檢查為囊性包塊。第一節(jié)急性闌尾炎

(二）鑒別診斷3.婦產(chǎn)科疾?。?）卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與異位妊娠相似，但無停經(jīng)史，病情較輕，多發(fā)病于排卵期或月經(jīng)中期以后。（4）急性輸卵管炎和急性盆腔炎：雙側(cè)下腹部對(duì)稱性壓痛、膿性白帶，陰道后穹窿穿刺有膿性分泌物，盆腔B超有助于診斷。第一節(jié)急性闌尾炎

(二）鑒別診斷4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎多發(fā)生于兒童。病孩常有上呼吸道感染史，先發(fā)熱后有右下腹痛，不伴有惡心、嘔吐，腹部壓痛范圍大而不固定，可隨體位變動(dòng)，無明顯肌緊張及反跳痛。第一節(jié)急性闌尾炎

(二）鑒別診斷5.其他急性胃腸炎，膽道系統(tǒng)感染性疾病，右側(cè)肺炎，回盲部腫瘤、Crohn病、Meckel憩室炎或穿孔、小兒腸套疊等，亦需進(jìn)行臨床鑒別。第一節(jié)急性闌尾炎

(二）鑒別診斷五、治療原則：（一）急性單純性闌尾炎：非手術(shù)治療，但必須仔細(xì)觀察，如病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。急性發(fā)作的機(jī)會(huì)很大。（二）化膿性、穿孔性闌尾炎:原則上應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。（三）炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，待3－6個(gè)月后再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。第一節(jié)急性闌尾炎

（一）非手術(shù)治療1.適應(yīng)證（1）急性單純性闌尾炎，因伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌證者；（2）急性闌尾炎早期患者不接受手術(shù)或不具備手術(shù)條件；（3）急性闌尾炎發(fā)病超過72小時(shí)，已形成闌尾周圍膿腫并有局限趨勢者。五、治療第一節(jié)急性闌尾炎

（一）非手術(shù)治療2.治療措施禁食或進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液，全身應(yīng)用抗生素。如為急性化膿性闌尾炎，經(jīng)非手術(shù)治療炎癥消退，3個(gè)月后可擇期行闌尾切除，以防復(fù)發(fā)。五、治療第一節(jié)急性闌尾炎

（二）手術(shù)治療

急性闌尾炎診斷明確者，盡早行闌尾切除術(shù)手術(shù)選擇傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)五、治療第一節(jié)急性闌尾炎

六、特殊類型闌尾炎（一）小兒急性闌尾炎主訴不清楚，體征不明顯；大網(wǎng)膜發(fā)育不全、容易穿孔，炎癥不易局限，常有彌漫性腹膜炎；一旦確診應(yīng)盡早行闌尾切除術(shù)。第一節(jié)急性闌尾炎

（二）妊娠急性闌尾炎闌尾向右上方移位，診斷困難；進(jìn)展快、容易穿孔、穿孔不易局限；炎癥刺激可誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)；主要采取手術(shù)治療，應(yīng)注意保胎。六、特殊類型闌尾炎第一節(jié)急性闌尾炎

（三）老年急性闌尾炎癥狀不典型，痛覺不敏感，病理改變重而自我感覺癥狀輕，壓痛、反跳痛不明顯；闌尾壁薄，易于壞死穿孔；全身反應(yīng)有時(shí)亦不明顯；診斷確立后應(yīng)及時(shí)