院感管理 劉娜

重癥監(jiān)護(hù)室院感管理重癥醫(yī)學(xué)科劉娜一重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染的發(fā)病狀況醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生原因是多方面的，在醫(yī)院各個(gè)部門、病區(qū)均可發(fā)生，但重癥監(jiān)護(hù)病房是高發(fā)區(qū)。20世紀(jì)70年代人們逐漸意識(shí)到控制重癥監(jiān)護(hù)病房的感染已成為院內(nèi)感染管理的重大問(wèn)題。到了80年代，歐、美、澳大利亞有關(guān)醫(yī)學(xué)中心對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房的感染的病源及其發(fā)病因素進(jìn)行深入的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，尋找發(fā)病規(guī)律，感染病因和相關(guān)因素，確定了重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)發(fā)生的感染在醫(yī)院內(nèi)占有極為重要的位置，并提出預(yù)防措施一定義和發(fā)病率醫(yī)院獲得性感染或院內(nèi)感染定義：在醫(yī)院發(fā)生的感染或在住院期間獲得的由微生物引發(fā)的感染；或在醫(yī)院時(shí)處于感染潛伏期，是入院48小時(shí)后發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)獲得性的感染。各個(gè)醫(yī)院所報(bào)道的醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)病率并不一致，1982年美國(guó)報(bào)道，總的醫(yī)院內(nèi)感染率為5~10%，在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)發(fā)生率可高達(dá)42%，外科比內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的感染率高，比例為31:24，而重癥監(jiān)護(hù)病房的感染發(fā)生率可高于普通住院病房3~4倍。感染可以導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)，多臟器功能衰竭和病死率增加。甚至應(yīng)用有效的抗生素治療，仍然有高達(dá)50%病人死于感染。二易感因素易感因素即高危因素對(duì)于危重病人存在發(fā)生感染的更多的危險(xiǎn)因素。++環(huán)境因素++疾病相關(guān)因素++治療相關(guān)因素++病人內(nèi)在因素三病因革蘭陽(yáng)性需氧菌腸內(nèi)革蘭陰性需氧菌非腸內(nèi)革蘭陰性需氧菌厭氧菌念珠菌曲霉菌莢膜組織胞漿菌帶狀皰疹病毒單純皰疹病毒巨細(xì)胞病毒卡氏肺囊蟲支原體肺炎菌衣原體肺炎菌細(xì)菌真菌病毒寄生蟲非典型病原體四ICU感染病因的分類原發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染外源性的感染二院內(nèi)感染控制的基本原則和措施

近年來(lái)衛(wèi)生部出臺(tái)了多部關(guān)于醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)和指南，加大了對(duì)醫(yī)院感染的管理力度，隊(duì)伍的優(yōu)化，學(xué)科建設(shè)有了質(zhì)的變化，我國(guó)感控已進(jìn)入科學(xué)規(guī)范、快速發(fā)展的新的歷史時(shí)期。在實(shí)際工作中，監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染管理與控制的眼睛，其水平和質(zhì)量直接關(guān)系到感控工作效果和判斷的能力。一建立ICU病房感染監(jiān)測(cè)，監(jiān)督和控制的組織形式

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是指長(zhǎng)期地、系統(tǒng)地、有計(jì)劃地、主動(dòng)地觀察一定人群中醫(yī)院感染發(fā)生和分布以及影響醫(yī)院感染的各種因素，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行定期的整理分析，確定其分布動(dòng)態(tài)和變化趨勢(shì)，向有關(guān)人員和單位發(fā)送、反饋，并及時(shí)采取防治對(duì)策和措施，同時(shí)對(duì)其防治效果和經(jīng)濟(jì)效益作出評(píng)價(jià)，不斷改進(jìn)，以期達(dá)到控制和降低醫(yī)院感染的目的。1專業(yè)培訓(xùn)的控感人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)病房目標(biāo)監(jiān)測(cè)2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)3制定合理病人照顧實(shí)踐程序4環(huán)境和設(shè)備的處理5控制使用抗生素和消毒劑6對(duì)職工進(jìn)行保健和教育二ICU感染控制和預(yù)防堅(jiān)持認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止交叉感染，是監(jiān)護(hù)病房中每個(gè)醫(yī)護(hù)人員必須履行的職責(zé)。在工作過(guò)程中各種環(huán)境都有病菌隨時(shí)侵入的機(jī)會(huì)。因此醫(yī)護(hù)人員在接觸病人或操作過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)格地注意每一個(gè)細(xì)節(jié)，減少病菌入侵機(jī)會(huì)。重癥監(jiān)護(hù)病房中感染的發(fā)生基于三大基本因素：病人本身致病菌環(huán)境有關(guān)的因素三導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制當(dāng)前我們面臨重要的醫(yī)院感染？CRBSI:導(dǎo)管相關(guān)血流感染VAP:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎CR-UTI：導(dǎo)管相關(guān)泌尿感染SSI：手術(shù)部位的感染導(dǎo)管相關(guān)泌尿感染-----16%手術(shù)部位的感染------7%呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎------12%導(dǎo)管相關(guān)性感染------65%院內(nèi)感染與導(dǎo)管相關(guān)性感染美國(guó)CDC監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)2006~2008年來(lái)自1545所醫(yī)院ICU的CRBSI發(fā)病率為1.3~5.5例/千插管日2009年來(lái)自1749所醫(yī)院ICU的CRBSI發(fā)病率為1.2~5.3例/千插管日世家衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)1995~2010年相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，中低收入國(guó)家的CRBSI發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家。但大多數(shù)欠發(fā)達(dá)國(guó)家由于缺乏完善的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，血培養(yǎng)送檢率低以及監(jiān)測(cè)定義缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，使監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的可信度受到較大影響。疾病負(fù)擔(dān)美國(guó)衛(wèi)生部報(bào)告顯示，美國(guó)每例CRBSI增加醫(yī)院成本大約3.6萬(wàn)美元，每年導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)90.6億美元，每年因?yàn)镃RBSI死亡達(dá)3.1萬(wàn)例。

CRBSI發(fā)病機(jī)制1穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染（輸液接頭）經(jīng)血行播散污染導(dǎo)管端口輸注液體污染注：有和無(wú)隧道CVC的差別

CRBSI發(fā)病機(jī)制2導(dǎo)管的材質(zhì)感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜

CRBSI的影響因素微生物因素病人因素血管內(nèi)導(dǎo)管情況：導(dǎo)管種類、插管部位等醫(yī)療操作情況與CRBSI相關(guān)的病人因素免疫力降低：＜1歲，＞60歲粒細(xì)胞減少免疫抑制劑治療嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病皮膚完整性破壞（燒傷、牛皮癬）皮膚微生物叢改變（抗菌治療）存在身體遠(yuǎn)端部位感染其他危險(xiǎn)因子醫(yī)務(wù)人員行為手?jǐn)y帶流行株（ICU）技術(shù)熟練程度消毒劑的污染導(dǎo)管的組成和結(jié)構(gòu)：激惹血管內(nèi)膜固定性，血栓形成，微生物黏附性柔軟硅膠彈力管優(yōu)于聚氯乙酰管插管放置時(shí)間＞72小時(shí)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)<導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南>導(dǎo)管相關(guān)血流感染

:是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示，外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)半定量（平皿滾動(dòng)法）或定量（導(dǎo)管攪動(dòng)或超聲）培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果≥1000CFU，同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI半定量或定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)：檢測(cè)導(dǎo)管外表面細(xì)菌方法：截取導(dǎo)管尖端或遠(yuǎn)端，在瓊脂平板滾動(dòng)，培養(yǎng)，數(shù)菌落。結(jié)果判斷：≥15CFU定量培養(yǎng)：檢測(cè)導(dǎo)管外表面/腔內(nèi)細(xì)菌方法：近端或遠(yuǎn)端導(dǎo)管段浸肉湯培基中震蕩沖洗或超聲作用，培養(yǎng)，數(shù)菌落結(jié)果判斷：≥1000CFU置管時(shí)間少于1周，培養(yǎng)結(jié)果最可能的是皮膚表面微生物，它們沿著導(dǎo)管外表面進(jìn)入引起感染。此時(shí)，半定量培養(yǎng)技術(shù)協(xié)助診斷更敏感半定量或定量培養(yǎng)置管時(shí)間大于1周，病原微生物從導(dǎo)管尖端進(jìn)入管腔并蔓延是感染的主要機(jī)制。半定量培養(yǎng)技術(shù)敏感性低，定量培養(yǎng)結(jié)果更準(zhǔn)確半定量或定量培養(yǎng)預(yù)防措施置管使用的器械、器具和輔料等須達(dá)到滅菌水平置管時(shí)最大限度的無(wú)菌屏障；置管人員戴口罩、帽子、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生洗手并戴手套；破損或污染立即更換；盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)正確消毒穿刺點(diǎn)皮膚患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。選擇敷料穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者選擇無(wú)菌紗布無(wú)菌紗布1次/2天，無(wú)菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或可見污染時(shí)立即更換注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時(shí)，立即更換更換敷料接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生保持三通鎖閉的清潔置管后穿刺點(diǎn)覆蓋敷貼更換時(shí)間、填寫操作人姓名保持三通鎖閉的清潔污染清潔患者洗澡或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，以防浸濕置管后輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停止輸液

后及時(shí)更換嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，更不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，及時(shí)拔除，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)管理要求質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率健全規(guī)章制度明確職責(zé)范圍開展培訓(xùn)教育建立專業(yè)隊(duì)伍評(píng)估危險(xiǎn)因素開展目標(biāo)監(jiān)測(cè)如果我們不能管理錯(cuò)誤，那么錯(cuò)誤就會(huì)管理我們！

四醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全醫(yī)護(hù)人員由于職業(yè)的特殊性，在工作過(guò)程中被其服務(wù)對(duì)象的感染性體液、血液、排泄物和飛沫等感染的機(jī)率很大，其職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與職業(yè)防護(hù)問(wèn)題必須加以充分重視。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全的培訓(xùn)，普及職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化職業(yè)安全意識(shí)與防護(hù)措施，建立健全相關(guān)制度，推廣和強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離，減少有可能造成醫(yī)務(wù)人員感染的不必要操作，是避免醫(yī)院感染，規(guī)避醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑。2011年美國(guó)CDC指南CRBSI預(yù)防導(dǎo)管置入考核表（每天評(píng)估）手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大無(wú)菌屏障洗必泰消毒皮膚（消毒劑使用）接頭消毒（擦拭）含洗必泰的貼膜（無(wú)菌敷料選擇）洗必泰洗澡（ICU)一醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1職業(yè)危害因素2職業(yè)暴露原因職業(yè)危險(xiǎn)因素物理因素針刺傷、噪聲、放射線化學(xué)因素消毒劑、麻醉廢氣、化療藥物生物因素SARS、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒、結(jié)核桿菌職業(yè)暴露原因一針刺：由于污染的針頭或銳器傷感染性疾病的傳播幾率：HBV:6.0~30.0%HCV:0.4~6.0%HIV:0，25~0.4%二切割：手術(shù)中傳播剪刀及刀片；縫合中。三抽血：將血樣標(biāo)本注入試管中；拔出針頭時(shí)。四直接接觸：收拾手術(shù)污物；經(jīng)常發(fā)生在患者或其他人員突然移動(dòng)時(shí)；分離輸液器時(shí)二職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀重視程度不夠無(wú)防護(hù)用品或防護(hù)用品不全有防護(hù)用品但不用戴著手套到處觸摸未按要求定期進(jìn)行健康體檢未按要求進(jìn)行免疫接種……三職業(yè)防護(hù)措施遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則洗手或手消毒手套面罩、護(hù)目鏡和口罩隔離衣、防護(hù)鞋可重復(fù)使用設(shè)備的清潔、消毒與滅菌正確處置利器環(huán)境衛(wèi)生手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行操作時(shí)必須戴雙層手套注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷特別警示禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行操作時(shí)必須戴雙層手套標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)醫(yī)院所有病人使用的一種預(yù)防，將病人的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性，在接觸上述物質(zhì)、粘膜與非完整皮膚時(shí)必須采取相應(yīng)的隔離措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施接觸血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或傷口必須戴上手套若有可能會(huì)濺出血液、體液必須戴上口罩、眼罩及穿上防護(hù)衣切勿套回已使用的針咀小心處理針咀及利器接觸血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或傷口，或除下手套后應(yīng)立即洗手正確穿脫隔離衣關(guān)于手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施手衛(wèi)生現(xiàn)狀手衛(wèi)生方法手衛(wèi)生設(shè)施手衛(wèi)生設(shè)施各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)遵循的原則：1采用流動(dòng)水洗手，醫(yī)院的手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)；有條件的醫(yī)院宜全部采用非手觸式水龍頭開關(guān)；2用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)定期清潔和消毒，盛放固體肥皂的容器無(wú)積液；使用皂液時(shí)，宜使用一次性包裝，或應(yīng)在清潔取液器后，重新更換皂液。不應(yīng)將皂液直接添加到未使用完的取液器中；3配備洗手后的干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染；4配備合格的速干手消毒劑；醫(yī)務(wù)人員對(duì)選用的手消毒劑應(yīng)有良好的接受性，手消毒劑無(wú)異味、無(wú)刺激性等；5手衛(wèi)生設(shè)施的位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。洗手指征洗手方法注意事項(xiàng)速干手消毒劑的使用2341

手衛(wèi)生方法洗手指征直接接觸病人前后，接觸不同病人間，從同一個(gè)病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物和傷口敷料后；進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔或無(wú)菌物品之前，處理污染物品后；當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。洗手時(shí)間直接接觸病人前后摘手套后（戴手套不能代替洗手）無(wú)論是否戴手套，進(jìn)行侵襲性操作前接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后

護(hù)理病人從污染部位移到清潔部位時(shí)接觸緊鄰病人的物品后（包括醫(yī)療設(shè)備）洗手的注意事項(xiàng)注意清潔指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等部位；注意徹底清洗戴戒指等飾物的部位；注意隨時(shí)清潔水龍頭開關(guān)；

手洗凈后一定要用一次性紙巾、干手器、干凈的毛巾、或手絹等擦干雙手，毛巾、手絹應(yīng)勤換，否則容易導(dǎo)致“再次污染”。1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15正確的洗手方法:要持續(xù)15

秒鐘??！

速干手消毒劑的使用手部沒(méi)有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。常用的防護(hù)用品口罩帽子面罩手套鞋套靴子護(hù)目鏡N95口罩隔離衣防護(hù)面罩防護(hù)服口罩的正確戴法1、將口罩戴上，金屬軟條應(yīng)該向上；2、頭帶分別綁于頭頂及頸后；3、將金屬軟條向內(nèi)按壓至該部分壓成鼻梁形狀；4、完成時(shí)，口罩必須覆蓋鼻至下巴，緊貼面部。戴口罩的注意事項(xiàng)醫(yī)護(hù)人員在檢查治療中必須保持配戴口罩；當(dāng)口罩潮濕或污染，應(yīng)立即更換新的口罩；口罩使用不超過(guò)4小時(shí)；治療過(guò)程中不可以用手套觸摸口罩；離開診室前，必須脫下口罩，不可以懸掛于頸脖上