醫(yī)院骨科培訓(xùn)課件：《股骨頭壞死的保髖治療策略》

股骨頭壞死的保髖治療策略

存在問題一誤診存在問題二治療不規(guī)范

定義股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。病因股骨頭缺血性壞死可分為兩類：1、創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，由于供應(yīng)股骨頭的血供突然中斷而造成的結(jié)果；2、非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，其發(fā)病機(jī)制是漸進(jìn)的慢性過程。股骨頸骨折胰腺炎創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位高脂血癥無創(chuàng)傷或脫位的髖關(guān)節(jié)損傷燒傷Legg-Calve-Perthes并痛風(fēng)過度飲酒戈謝病慢性肝病放射病長期服用激素動(dòng)脈硬化和其他血管堵塞疾患腎移植股骨頭骨骺滑脫紅斑狼瘡和其他膠原血管疾患髖關(guān)節(jié)重建外科（包括金屬杯成形、股骨頸楔形截骨、滑膜切除術(shù)）潛水病或減壓病髖關(guān)節(jié)整復(fù)（包括先天性髖關(guān)節(jié)脫位的治療、應(yīng)用牽引糾正骨骺滑移）鐮狀細(xì)胞貧血特發(fā)性缺血性壞死各種血紅蛋白病及凝血疾患妊娠造成股骨頭缺血性壞死常見的病因診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（２０１２年版）１、臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)受限，常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史及潛水等職業(yè)史；２、Ｘ線片改變：早期股骨頭出現(xiàn)密度增高（硬化）和透光區(qū)（囊變）；進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)典型的新月征；晚期出現(xiàn)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄和嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)改變，髖臼硬化和囊變常見。３、CT掃描改變：股骨頭內(nèi)可見硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂；４、MRI征象：壞死區(qū)Ｔ１WI顯示帶狀低信號(hào)或T２WI顯示雙線征；５、核素骨掃描：壞死早期呈灌注缺損（冷區(qū)）；進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)現(xiàn)象，即“面包圈樣”改變；６、骨活檢：骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于５０％，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。符合上述兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)即可確診。除了１、５外，符合２、３、４、６中的一條即可診斷。臨床常用分期Ficat分期1980年，F(xiàn)icat等根據(jù)X線表現(xiàn)和骨的功能性檢查(包括測(cè)量股骨轉(zhuǎn)子間髓內(nèi)壓、髓內(nèi)靜脈造影和髓芯活檢)，提出了完善的四期分類體系，這是到目前為止臨床應(yīng)用最廣泛的分期體系。1985年該體系又增加0期和過渡期，從而擴(kuò)大為六期。0期：系指患者無癥狀，X線片正常，屬“可疑期”，多見于另一側(cè)髖關(guān)節(jié)已診斷為骨壞死時(shí)；Ⅰ期：X線片表現(xiàn)正常，50％患者有腹股溝區(qū)疼痛及大腿放射痛，且伴隨髖關(guān)節(jié)部分活動(dòng)受限，骨的功能性檢查可能檢測(cè)出陽性結(jié)果；Ⅱ期：X線片上有骨重建的跡象而股骨頭外形及關(guān)節(jié)間隙仍無改變，表現(xiàn)為壞死區(qū)骨質(zhì)疏松、骨硬化和囊性變，髓芯活檢肯定有組織病理學(xué)改變，臨床癥狀明顯；過渡期：介于Ⅱ期和Ⅲ期之間的過渡期病損，表現(xiàn)為軟骨下骨折(新月征)及股骨頭局灶性變扁；Ⅲ期：X線片示股骨頭內(nèi)硬化、囊變，股骨頭塌陷，有新月征，關(guān)節(jié)間隙正常，臨床癥狀加重；Ⅳ期：X線片示股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨丟失和髖臼骨贅形成等骨性關(guān)節(jié)炎特征，臨床癥狀疼痛明顯，髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)明顯受限。ARCO分期國際骨循環(huán)研究會(huì)（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）于1993年提出并于2006年發(fā)表在《骨與關(guān)節(jié)雜志》。分期0ⅠⅡⅢⅣ所見所有當(dāng)前檢查（-）X線、CT正常，下列MRI檢出無新月征、X線硬化、稀疏新月征或頭變扁關(guān)節(jié)間隙窄，髖臼破壞二次分類無頭壞死區(qū)在髖臼頂區(qū)內(nèi)1/3頭壞死區(qū)在髖臼頂區(qū)內(nèi)中2/3頭壞死區(qū)在臼頂內(nèi)、中、外3/3定量無頭壞死面積定量輕A<15%中B15%~30%重C>30%新月征長度輕A<15%中B15%~30%重C>30%頭關(guān)節(jié)面塌陷輕A<15%或<2mm中B15%~30%或<2~4mm重C>30%或>4mmONFH一經(jīng)確診，則應(yīng)立即進(jìn)行分期，指導(dǎo)制定治療方案，準(zhǔn)確判斷預(yù)后。建議采用ARCO分期，臨床可將ONFH分為：早期：ARCO0~Ⅰ期；中期：ARCOⅡ~Ⅲｂ期；晚期：ARCOⅢc~Ⅳ期。

治療股骨頭缺血性壞死的治療方法很多，但是目前面臨的困難是對(duì)該病如何正確分期和選擇合適的治療措施。保髖治療中常遇到的問題1、如何正確診斷股骨頭缺血性壞死2、股骨頭缺血性壞死的分期尚不統(tǒng)一，對(duì)不同治療方法所取得的效果可比性差3、治療方法多樣，對(duì)同一期的股骨頭缺血性壞死可有不同的治療方式4、股骨頭缺血性壞死的病人大多為青壯年，治療目的和職業(yè)要求差距較大綜上所述，在股骨頭缺血性壞死的治療中首先應(yīng)明確診斷、分期、病因等因素，同時(shí)也要考慮病人的年齡、身體一般狀況、單髖或雙髖受累，選擇最佳的治療方案。治療方案的選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十三屆骨科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第六屆COA國際學(xué)術(shù)大會(huì)（2011.12）提出堅(jiān)持保頭治療原則，采用分期手術(shù)療法。首先準(zhǔn)確診斷，根據(jù)患者年齡、病因、病史、期別、進(jìn)展速度、壞死面積、壞死位置、塌陷危險(xiǎn)性、塌陷程度等各種因素，分析個(gè)體特點(diǎn)，制定治療方案。只有正確掌握各期特點(diǎn)，針對(duì)各期采用相應(yīng)方法，才能獲得較好療效。并參照ARCO國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)指出：

1.保守治療早期病例（0-IA期）可采取保守療法2.分期手術(shù)療法1）0-IA期可施以細(xì)針鉆孔減壓術(shù)。目的是股骨頭內(nèi)減壓，打通硬化帶，促使向壞死區(qū)增加血液循環(huán)。也可同時(shí)植入自體骨髓細(xì)胞或第2代骨髓干細(xì)胞2）IA、IB、IIA期可施以粗通道髓芯減壓術(shù)。目的是股骨頭內(nèi)減壓，促使向壞死區(qū)增加血液循環(huán)?？赏瑫r(shí)植入自體骨髓細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞、自體髂骨、同種異體骨、骨誘導(dǎo)活性材料等，促進(jìn)骨修復(fù)3）IC、IIB、IIC期可施以骨移植術(shù)或帶血管蒂的骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù),目前應(yīng)用的帶血管蒂的骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù)有兩大類：一是帶血管蒂的骨(膜)瓣股骨頭修復(fù)術(shù)，一是帶血管蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣股骨頭重建術(shù)。此目的是清除壞死骨，充分植骨，重建血液循環(huán)，促進(jìn)骨修復(fù)，恢復(fù)股骨頭內(nèi)生物學(xué)強(qiáng)度，防止塌陷4）IIIA-IIIB期此期可施行骨移植術(shù)，但是股骨頭已經(jīng)發(fā)生塌陷，病變升級(jí)，骨移植的效果不如II期者。有學(xué)者主張大于40歲、有癥狀的IIIB期患者可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（表面、全髖），即股骨頭塌陷2-4mm應(yīng)該采取人工關(guān)節(jié)置換5）IIIC期、IV期應(yīng)考慮作人工髖關(guān)節(jié)置換，是治療晚期ONFH的一種有效方法目前股骨頭壞死的治療分為1、非手術(shù)治療2、保留關(guān)節(jié)的手術(shù)治療

3、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

非手術(shù)治療：主要應(yīng)用于ONFH早期患者１、保護(hù)性負(fù)重：使用雙拐可有效減輕疼痛，但不提倡使用輪椅２、藥物治療：非甾體抗炎藥、低分子肝素、氨基二膦酸鹽等有一定療效，擴(kuò)血管藥物及中藥也有一定療效３、物理治療：包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧療、磁療等，對(duì)緩解疼痛和促進(jìn)骨修復(fù)有一定作用４、制動(dòng)與適當(dāng)牽引：適用于癥狀重、年輕的病例手術(shù)療法由于ONFH進(jìn)展較快，非手術(shù)治療效果欠佳，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。手術(shù)方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復(fù)、重建手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)、帶或不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)等，適用于ONFH早、中期患者，壞死體積在１５％以上的ONFH患者，如果方法適合，可避免或推遲人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1、髓芯減壓術(shù)股骨頭壞死后髓內(nèi)壓增高，髓芯減壓被認(rèn)為可降低髓腔內(nèi)壓力，阻止和逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死的進(jìn)一步發(fā)展。憑借鉆孔隧道內(nèi)血供的恢復(fù)，髓芯減壓能夠緩解疼痛，促進(jìn)壞死區(qū)的爬行替代;長期使用激素而導(dǎo)致的股骨頭血運(yùn)減少可以通過髓芯減壓逆轉(zhuǎn)。建議采用細(xì)針（直徑3.0mm）在透視引導(dǎo)下多處鉆孔。

魏波股骨頭髓芯減壓為基礎(chǔ)治療早期股骨頭壞死中國組織工程研究201216（39）7930~79342、髓芯減壓聯(lián)合骨髓移植術(shù)

最早將干細(xì)胞用于骨壞死治療的是法國的Hernigou教授（4~7），他回顧性分析了116例(189髖)患者行髓芯減壓及骨髓移植術(shù)的療效，經(jīng)平均隨訪7年(5一11年)，在塌陷前期(I和II期)進(jìn)行治療的145髖，只有9髖需要再次手術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換，而在塌陷后期（Ⅲ和Ⅳ期)行治療的55髖，有25髖需要再次手術(shù)行全髖置換。Gangji（8~9）等對(duì)13例(18髖)I和II期股骨頭壞死患者分別行單純髓芯減壓組(對(duì)照組)和髓芯減壓加骨髓單核細(xì)胞移植組(骨髓移植組)，經(jīng)24個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn):骨髓移植組患者疼痛及其他關(guān)節(jié)癥狀明顯減輕，兩組病例進(jìn)展到關(guān)節(jié)塌陷的時(shí)間有明顯差異。HernigouP,BeaujeanF,Treatmentofosteonecrosiswithautologousbonemarrowgrafting.ClinorthopRelatRes2002;405(12):14-23HernigouP,ZilberS,FilippiniPetal.TotalTHAinAdultOsteonecrosisRelatedtoSickleCellDisease.ClinOrthopReltaRes2008;466(2):300-308HernigouP,MathieuG,PoignardA,etal.Percutaneousautologousbone-marrowgraftingfornonumons.SurgicaltechniqueJboneJointSurgAm2006;88(Suppl1Pt2)322-327HernigouP,PoignardA,ManicomO,etal.Theuseofpercutaneousautologousbonemarrowtransplantationinnonunionandavascularnecrosisofbone.JBoneJointSurgBr2005;87(7):896-902GangjiV,HauzeurJP,MatosC,etal.Treahnentofosteonecrosisofthefemoralheadwithimplantationofautologousbone-marrowcellsJBoneJointSurg(Am)2004;86A(6):1153-1160GangjiV,HauzeurJP.TreatmentofOsteonecrosisoftheFemoralHeadwithImplantationofAutologoubone-marrowcells,surgicaltechnique.JBoneandJointSurg(Am)2005;87(Suppl1):106-112孫偉等（10）選取2005-05/2006-08中日友好醫(yī)院骨壞死與關(guān)節(jié)保留重建中心醫(yī)院收治的股骨頭缺血性壞死患者45例/58髖作為髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植組，其中ARCO分期Ⅰ~Ⅱ期37例/49髖，Ⅲ期8例/9髖。因干細(xì)胞抽取困難或失敗，以同期收治的股骨頭缺血性壞死患者13例/17髖作為單純髓芯減壓組，其中ARCO分期Ⅰ~Ⅱ期10例/13髖，Ⅲ期3例/4髖。術(shù)后早期隨訪結(jié)果顯示：髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植組1例男性患者手術(shù)前后影像學(xué)觀察比較（10）孫偉髓芯減壓加自體骨髓干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死的早期隨訪結(jié)果中國組織工程研究與臨床康復(fù)；200812（12）2231~2234覃學(xué)流（11）等所做的骨髓血移植結(jié)合髓芯減壓治療早期股骨頭壞死:非隨機(jī)對(duì)照，納入采用髓芯減壓復(fù)合濃集骨髓血移植治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者20例25髖設(shè)為治療組，采用單純髓芯減壓20例23髖設(shè)為對(duì)照組，平均隨訪6~36月結(jié)果顯示：覃學(xué)流骨髓血移植結(jié)合髓芯減壓治療早期股骨頭壞死:非隨機(jī)對(duì)照中國組織工程研究201216（4）748~751

3、髓芯減壓加植骨術(shù)

髓芯減壓結(jié)合骨移植術(shù)可提供結(jié)構(gòu)性支持，允許軟骨下骨的再塑型。髓芯減壓后植骨可分為自體或同種異體的松質(zhì)骨移植、不帶血管蒂皮質(zhì)骨移植、帶肌蒂骨移植、帶血管蒂的髂骨和腓骨移植等。

骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bonemorphogeneticprotein,BMP)治療股骨頭壞死是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，其不僅受到機(jī)體各種條件的影響，也受到局部多種生長因子的調(diào)節(jié)。骨組織的再生中，血管再生是關(guān)健環(huán)節(jié)，血管內(nèi)皮生長因子是機(jī)體內(nèi)促進(jìn)血管生長最重要的生長因子，它在由BMP介導(dǎo)的成骨過程中非常重要，它們可以通過聯(lián)合的方式促進(jìn)骨的再生。（12）唐磊骨形態(tài)發(fā)生蛋白在股骨頭壞死治療中的應(yīng)用中國組織工程研究與臨床康復(fù)201011（16）8665~86684、打壓植骨聯(lián)合骨形態(tài)發(fā)生蛋白李子榮等（13）所作加入和未加骨形態(tài)發(fā)生蛋白2的打壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死，對(duì)42例(72髖)非創(chuàng)傷性O(shè)NFH手術(shù)患者獲得隨訪5~7.8年，男19例，女23例;手術(shù)時(shí)年齡22-54歲，平均30.9歲。手術(shù)方法為經(jīng)髖關(guān)節(jié)前路，股骨頭頸交界處開窗，壞死灶清除，人工骨打壓植骨。第一組每例加入4mgrhBMP2（重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2）

，第二組未加?；俭y按ARCO分期，按中日友好醫(yī)院(China-JapanFriend-shipHospital,CJFH)分型。臨床療效按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harrishipscore,HHS)評(píng)定，影像學(xué)按股骨頭是否塌陷及病灶修復(fù)情況評(píng)定。李子榮加入和未加骨形態(tài)發(fā)生蛋白2的打壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死中國骨與關(guān)節(jié)外科201210（5）377~381張洋等（14）所作骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植聯(lián)合髓芯減壓植骨修復(fù)股骨頭壞死，對(duì)選擇2012年12月至2013年5月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外四科住院的33例采用股骨頭髓芯減壓植骨聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞注入髓腔內(nèi)治療股骨頭壞死患者所行研究示：張洋骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植聯(lián)合髓芯減壓植骨修復(fù)股骨頭壞死中國組織工程研究201502（06）;883~8905、髓芯減壓加松質(zhì)骨植骨聯(lián)合干細(xì)胞治療田雷等（16）所作吻合血管游離胖骨移植治療股骨頭壞死的中期及遠(yuǎn)期療效評(píng)估，采用吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死共361例（385髖）示：采用吻合血管的腓骨游離移植術(shù)是治療FicatⅡ、Ⅲ期缺血性股骨頭壞死的一種有效方法,能夠阻止或延緩病情的發(fā)展。田雷吻合血管游離胖骨移植治療股骨頭壞死的中期及遠(yuǎn)期療效評(píng)估中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)201212（6）；879~887同一病例的術(shù)后隨訪7、鎳鈦記憶合金網(wǎng)球聯(lián)合骨移植

王巖等設(shè)計(jì)了鎳鈦記憶合金網(wǎng)球，將鎳鈦記憶合金網(wǎng)球植入壞死塌陷的股骨頭內(nèi)，取同側(cè)髂骨植入網(wǎng)球內(nèi)并頂起已經(jīng)塌陷的股骨頭，并以帶旋髂深動(dòng)脈和靜脈的髂骨骨塊植入。同時(shí)重建股骨頭的血運(yùn)并重塑股骨頭形狀及防止其塌陷。帶網(wǎng)眼的鎳鈦記憶合金網(wǎng)球和植入的松質(zhì)骨在股骨頭內(nèi)起到鋼筋水泥作用。對(duì)壞死股骨頭負(fù)重區(qū)的軟骨下骨起到有力的持續(xù)機(jī)械支撐，能降低局部應(yīng)力。林斌等（17）所作記憶合金網(wǎng)球與單純減壓植骨治療股骨頭壞死的對(duì)照研究顯示：林斌記憶合金網(wǎng)球與單純減壓植骨治療股骨頭壞死的對(duì)照研究骨與關(guān)節(jié)損傷雜志20044（4）；230~232

8、截骨術(shù)經(jīng)粗隆間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)示意圖

Sugioka's旋轉(zhuǎn)截骨是截骨治療股骨頭壞死的一種選擇，可使股骨頭獲得任何度數(shù)的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻成角截骨，髖關(guān)節(jié)術(shù)后隨訪3-16年，成功率為78%o。Atsumi等認(rèn)為已有廣泛病損的年輕患者、進(jìn)展期股骨頭壞死患者不適合行Sugioka's截骨，通過采用后側(cè)旋轉(zhuǎn)截骨，股骨頭前區(qū)健康部位可轉(zhuǎn)向負(fù)重的外側(cè)。Zhao等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)粗隆間屈曲內(nèi)翻截骨術(shù)后完整率33.0%是手術(shù)成功的必要條件。Yasunaga等對(duì)旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)后的股骨頭進(jìn)行組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，壞死區(qū)幾乎沒有任何新骨再生，新的負(fù)重區(qū)均有不同程度的塌陷，因此認(rèn)為單純截骨術(shù)效果不佳，應(yīng)同時(shí)配合清除死骨植骨術(shù)。轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)破壞了股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，不利于以后行關(guān)節(jié)置換術(shù)。在日后行關(guān)節(jié)置換時(shí)還會(huì)遇到諸如拆除和重新安放鋼板等問題。選擇此手術(shù)應(yīng)當(dāng)慎重，目前臨床上僅作為備選手術(shù)方案。

9、鉭棒技術(shù)采用多孔鉭棒植入結(jié)合髓芯減壓可避免自體骨移植供體部位殘損及異體骨植骨感染等并發(fā)癥。金屬骨小梁股骨頭壞死重建棒理論上的優(yōu)點(diǎn)是:超過80%的孔隙率;細(xì)胞狀結(jié)構(gòu)類似于骨;對(duì)股骨頭提供結(jié)構(gòu)性支撐;生理性應(yīng)力分布沒有應(yīng)力遮擋;增強(qiáng)再壞死區(qū)域的再血管化;優(yōu)異的生物容性。

Floerkemeier等采用髓芯減壓結(jié)合鉭棒植入治療19例股骨頭壞死患者(23個(gè)髖關(guān)節(jié))，平均隨訪1.45年，9例(13個(gè)髖關(guān)節(jié))患者最終需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，鉭棒整體生存率僅為44%。Varitimidis等則采用髓芯減壓結(jié)合鉭棒植入對(duì)13例股骨頭壞死患者(26個(gè)髖關(guān)節(jié))進(jìn)行前瞻性研究，平均隨訪38個(gè)月發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，隨訪早期Ⅱ期與Ⅲ期、Ⅳ期的股骨頭壞死HHS評(píng)分均顯著提高，組間差異無顯著性;然而，Ⅲ期、Ⅳ期股骨頭壞死最終影像學(xué)失敗率及全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換率均高于Ⅱ期，提示髓芯減壓結(jié)合鉭棒植入術(shù)后早期雖可明顯改善髖關(guān)節(jié)功能，但不能截?cái)嗷蚰孓D(zhuǎn)病程。佟剛等（18）所作多孔重建鉭棒內(nèi)固定治療早期股骨頭壞死療效觀察與分析顯示,對(duì)17例(23髖)早期股骨頭壞死(SteinbergI,II期)采用髓芯減壓聯(lián)合多孔重建鉭棒內(nèi)固定治療，術(shù)后平均隨訪22月，以髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及影像學(xué)進(jìn)行臨床療效評(píng)估。結(jié)果：3例(4髖)在術(shù)后隨訪期內(nèi)股骨頭壞死進(jìn)展發(fā)生塌陷，其中2例(3髖)行全髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)，1例行非手術(shù)治療;末次隨訪Harris評(píng)分優(yōu)良率78.3%。佟剛多孔重建擔(dān)棒內(nèi)固定治療早期股骨頭壞死療效觀察與分析顯示中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志201210（10）；882~884

Aldegheri等（19）認(rèn)為骨小梁金屬一股骨頭壞死重建鉭棒((TMONTT)內(nèi)固定術(shù)效果差的原因可能包括:①金屬鉭棒對(duì)病變范圍廣泛及多發(fā)病變療效不佳;②系統(tǒng)性疾病進(jìn)展加重股骨頭壞死，治療效果較差;③目前采用X線進(jìn)行分級(jí)，不能早期診斷及準(zhǔn)確判斷其受累范圍。TMONTT內(nèi)固定術(shù)適用于受累范圍小于30%的SteinberⅠ、Ⅱ期的患者。AldegheriR,TaglialavoroG,BcrizziA.ThetantalumScrewfortreatingfemoralheadnecrosis:rationaleandresults【J】.StrategiesTraumaLimbReconstr，200790（6）；1282~1289股骨頭壞死塌陷的預(yù)測(cè)與治療方法的選擇

李子榮等（20）對(duì)40例56髖股骨頭壞死采取保留股骨頭的治療方法，全部病例隨訪12-68個(gè)月，平均29.2個(gè)月，術(shù)前均攝髖關(guān)節(jié)正位及蛙式側(cè)位X線片，冠狀面及矢狀面MRI，術(shù)后Harris評(píng)分為47~93分，平均77.4分，結(jié)論：應(yīng)用MRI可預(yù)測(cè)I,II期股骨頭壞死塌陷的可能，壞死面積小于30%為低危、30%~60%為中危、大于60%為高危，根據(jù)ARCO分期、患者年齡及壞死范圍個(gè)體化地選擇保留股骨頭的治療方法有望取得優(yōu)良療效。并非所有的股骨頭壞死都會(huì)進(jìn)展到塌陷期。對(duì)那些無塌陷可能的股骨頭壞死者，可以不采用手術(shù)治療。而對(duì)那些有塌陷可能者，則應(yīng)積極治療，阻止其進(jìn)展，盡可能地保留患者自身的股骨頭，維持接近正常的髖關(guān)節(jié)功能，避免或延緩人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。李子榮股骨頭壞死塌陷的預(yù)測(cè)與治療方法的選擇中華骨科雜志200323（4）：193~196我院目前針對(duì)股骨頭壞死保髖治療主要采取以下兩種方法

1、經(jīng)皮細(xì)針多孔道鉆孔減壓+髓腔藥物灌注2、經(jīng)大轉(zhuǎn)子股骨頭擴(kuò)大成形打壓植骨術(shù)1、經(jīng)皮細(xì)針多孔道股骨大轉(zhuǎn)子減壓+髓腔藥物灌注

適應(yīng)癥：Ficat0~Ⅰ，Ⅱ期及部分Ⅲa期方法：患者仰臥位，股骨大轉(zhuǎn)子處消毒后，常規(guī)鋪巾，局部進(jìn)入麻醉，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下1cm為進(jìn)針點(diǎn)，采用細(xì)針（直徑2mm）手動(dòng)鉆入髓腔，確認(rèn)以鉆入髓腔后，空針回抽出血，注射骨肽注射液及丹參川芎嗪注射液，輔料覆蓋。

病例1宋某治療前宋某右側(cè)治療后1999年3月26日2001年5月21日

病例2何某男41歲2013以右髖關(guān)節(jié)疼痛為主訴于門診就診，MRI顯示右股骨頭內(nèi)水腫信號(hào)，門診行經(jīng)皮細(xì)針多孔道鉆孔減壓+髓腔藥物灌注治療2014復(fù)查髖關(guān)節(jié)MRI右股骨頭內(nèi)水腫信號(hào)基本消失2015-03復(fù)查MRI患側(cè)股骨頭內(nèi)無明顯水腫信號(hào)病例3患者姜某，女，25歲，2011年因右髖關(guān)節(jié)疼痛于門診就診，診斷為雙側(cè)股骨頭缺血壞死（FicatⅡ期），門診行經(jīng)皮細(xì)針多孔道鉆孔減壓+骨肽注射液及丹參川芎嗪注射液灌注治療2012年6月復(fù)查2013年4月復(fù)查2014年1月復(fù)查病例4鮮某某男30歲雙側(cè)股骨頭缺血壞死（FicatⅡ期）2011年復(fù)查2013年復(fù)查2016年復(fù)查病例5周某某男38歲雙側(cè)股骨頭缺血壞死（右側(cè)FicatⅡ期，左側(cè)FicatⅡb期）術(shù)后2年術(shù)后5年治療作用機(jī)理

根據(jù)中醫(yī)理論及股骨頭缺血性壞死的特點(diǎn)，將中藥制劑緩慢注入骨髓腔內(nèi)，中藥的有效成分通過腔內(nèi)脈管系統(tǒng)直接作用于壞死區(qū)域，起到改善股骨頭微循環(huán)，促進(jìn)新骨再生以及降低骨內(nèi)壓力從而達(dá)到修復(fù)壞死骨組織及鎮(zhèn)痛的目