耳鼻咽喉科等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報(bào)課件

耳鼻咽喉科等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報(bào)2017年10月17日目錄01

前期準(zhǔn)備工作02

科室體系建設(shè)（P）03

科室質(zhì)量控制（D）04

科室質(zhì)量評(píng)價(jià)（C）05

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（A）前期準(zhǔn)備工作精讀評(píng)審條款01按照每項(xiàng)條款準(zhǔn)備資料02系統(tǒng)展開科內(nèi)全員培訓(xùn)03制定培訓(xùn)計(jì)劃，記錄培訓(xùn)考核內(nèi)容04定期總結(jié)分析并持續(xù)改進(jìn)05科主任全面掌握本科室的數(shù)據(jù)管理06前期準(zhǔn)備工作二甲評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量與安全管理精讀評(píng)審條款01前期準(zhǔn)備工作按照每項(xiàng)條款準(zhǔn)備資料02前期準(zhǔn)備工作系統(tǒng)展開科內(nèi)全員培訓(xùn)03制定培訓(xùn)計(jì)劃，記錄培訓(xùn)考核內(nèi)容04前期準(zhǔn)備工作系統(tǒng)展開科內(nèi)全員培訓(xùn)03制定培訓(xùn)計(jì)劃，記錄培訓(xùn)考核內(nèi)容04前期準(zhǔn)備工作科室體系建設(shè)1科室一般建設(shè)1234科室規(guī)章制度規(guī)范建設(shè)（建章立制）醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)（二甲第4章）文化建設(shè)科室概況人員一覽及介紹科室組織結(jié)構(gòu)主要儀器設(shè)備衛(wèi)生法律法規(guī)，醫(yī)院規(guī)章制度的備案匯總科室各級(jí)人員工作職責(zé)；各級(jí)崗位職責(zé)；科室診療常規(guī)科室技術(shù)操作規(guī)范科室體系建設(shè)(P)一、科室體系建設(shè)(P)

（一）科室一般建設(shè)——科室概況常平醫(yī)院耳鼻咽喉科是東莞市常平醫(yī)院一級(jí)臨床科室，是以臨床治療為主的綜合性科室，醫(yī)療環(huán)境舒適，目前具有足夠的醫(yī)療用房，實(shí)際開放床位8張。我們科擁有一流的?？坡犃z查室，電子喉鏡檢查室，耳、鼻內(nèi)窺鏡檢查、治療室。目前科室擁有醫(yī)師6人，專科治療護(hù)士3名，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師1名，住院醫(yī)師2名，主管護(hù)師3名。具有診治耳鼻咽喉科危、急、重癥病的技術(shù)能力，臨床技術(shù)水平處于東莞東部醫(yī)院的領(lǐng)先水平。一、科室體系建設(shè)(P)

（一）科室一般建設(shè)——科室概況開展的技術(shù)項(xiàng)目：具有診斷和治療本專業(yè)的各種常見病，多發(fā)病和疑難危重病的救治能力和精湛技術(shù)。能開展鼻內(nèi)窺鏡下各種鼻竇手術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)、鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤摘除術(shù)、鼻竇內(nèi)骨瘤、囊腫摘除術(shù)、腺樣體肥大切除術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)；扁桃體摘除術(shù)、全喉切除術(shù)、水平及垂直半喉切除加喉重建術(shù)、聲帶息肉摘除術(shù)；乳突根治術(shù)、鼓室成形術(shù)、耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)、甲狀腺腫瘤切除術(shù)等。專科特色：鼻腔鼻竇內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)、嗓音顯微外科手術(shù)、喉癌手術(shù)、食道氣管異物取出術(shù)一、科室體系建設(shè)(P)（一）科室一般建設(shè)——人員結(jié)構(gòu)專科護(hù)士3人醫(yī)療6人醫(yī)護(hù)人員共9人初級(jí)2人中級(jí)1人中級(jí)3人全體醫(yī)護(hù)人員均為本科以上學(xué)歷高級(jí)3人護(hù)士長：駱菁科主任：章毅一、科室體系建設(shè)(P)（一）科室一般建設(shè)——主要儀器設(shè)備電子鼻咽喉鏡AB賓格動(dòng)力系統(tǒng)C丹麥進(jìn)口電測(cè)聽檢查儀D多功能聲導(dǎo)抗儀E耳、鼻竇內(nèi)窺鏡F微波治療儀主要儀器設(shè)備一、科室體系建設(shè)(P)（二）科室規(guī)章制度規(guī)范建設(shè)（建章立制）衛(wèi)生法律法規(guī)，醫(yī)院規(guī)章制度的備案匯總一、科室體系建設(shè)(P)（二）科室規(guī)章制度規(guī)范建設(shè)（建章立制）衛(wèi)生法律法規(guī)，醫(yī)院規(guī)章制度的備案匯總結(jié)合醫(yī)院下發(fā)的規(guī)章制度及我科?？铺攸c(diǎn)，制定耳鼻喉科相關(guān)工作制度一、科室體系建設(shè)(P)（二）科室規(guī)章制度規(guī)范建設(shè)（建章立制）衛(wèi)生法律法規(guī)，醫(yī)院規(guī)章制度的備案匯總——應(yīng)急管理一、科室體系建設(shè)(P)（二）科室規(guī)章制度規(guī)范建設(shè)（建章立制）衛(wèi)生法律法規(guī)，醫(yī)院規(guī)章制度的備案匯總——?？婆R床應(yīng)急預(yù)案結(jié)合醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急預(yù)案，制定耳鼻喉科相關(guān)應(yīng)急手冊(cè)一、科室體系建設(shè)(P)（二）科室規(guī)章制度規(guī)范建設(shè)（建章立制）科室各級(jí)人員工作職責(zé)、各級(jí)崗位職責(zé)組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《崗位職責(zé)、緊急替代方案》學(xué)習(xí)崗位職責(zé)一、科室體系建設(shè)(P)（二）科室規(guī)章制度規(guī)范建設(shè)（建章立制）科室各級(jí)人員工作職責(zé)、各級(jí)崗位職責(zé)科主任（副）主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師一、科室體系建設(shè)(P)（二）科室規(guī)章制度規(guī)范建設(shè)（建章立制）科室臨床診療常規(guī)包括慢性鼻-鼻竇炎、鼻出血、突發(fā)性耳聾、慢性扁桃體炎、聲帶息肉等。學(xué)習(xí)耳鼻喉科診療常規(guī)一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理人員及組織架構(gòu)2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動(dòng)記錄（原則上每月一次）3.醫(yī)療不良事件登記記錄本，定期分析總結(jié)及改進(jìn)措施，實(shí)施的改進(jìn)效果分析等4.疑難病例討論制度及登記5.多學(xué)科會(huì)診制度及登記6.非計(jì)劃手術(shù)登記本，定期分析總結(jié)及改進(jìn)措施，實(shí)施的改進(jìn)效果分析等7.危急值管理登記本，定期分析總結(jié)及改進(jìn)措施8.住院超30天病例登記本，定期分析總結(jié)及改進(jìn)措施，實(shí)施的改進(jìn)效果分析等9.科室應(yīng)急管理及脆弱點(diǎn)分析10.手術(shù)技術(shù)管理與持續(xù)改進(jìn)11.科室人員手術(shù)級(jí)別的審定及資質(zhì)的考核12.臨床路徑實(shí)施登記，總結(jié)及分析13.抗菌素使用權(quán)限及管理14.藥事管理與持續(xù)改進(jìn)15.院感管理與持續(xù)改進(jìn)16.臨床輸血管理17.出院病人指導(dǎo)與隨訪情況一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理人員及組織架構(gòu)章毅醫(yī)療不良事件、危急值管理小組唐澤桓臨床路徑、單病種管理小組章毅病案質(zhì)量管理小組章毅合理用藥管理小組唐澤桓三基教學(xué)培訓(xùn)小組郭建軍院感管理小組駱菁消防水電安全管理小組駱菁護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組科主任為第一責(zé)任人進(jìn)行科室的全面質(zhì)控組長：章毅一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動(dòng)記錄一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動(dòng)記錄每月2次質(zhì)量小組活動(dòng)記錄每季度總結(jié)分析1次并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動(dòng)記錄一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）3.醫(yī)療不良事件登記，每季度分析總結(jié)及改進(jìn)措施，實(shí)施的改進(jìn)效果分析等不良事件記錄、分析一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）3.醫(yī)療不良事件登記，每季度分析總結(jié)及改進(jìn)措施，實(shí)施的改進(jìn)效果分析等運(yùn)用PDCA進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）4.疑難危重病例、死亡病例討論制度，急危重病人搶救制度一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）4.疑難危重病例、死亡病例討論制度，急危重病人搶救制度一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）5.非計(jì)劃再次手術(shù)管理一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）5.非計(jì)劃再次手術(shù)管理對(duì)出現(xiàn)的非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行RCA分析，去年至今我科未出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)病例一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）6.危急值管理登記危急值報(bào)告及處置流程圖一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）6.危急值管理登記醫(yī)師接獲危急值后立即追蹤，做好相關(guān)的救治工作，并在病程記錄記載處理情況。一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）6.危急值管理登記危急值管理制度學(xué)習(xí)一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）7.住院超30天病例管理建立住院時(shí)間超過30天患者管理登記本耳鼻喉科近3年未出現(xiàn)住院超30天病例一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）8.科室應(yīng)急管理及脆弱點(diǎn)分析一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）8.科室應(yīng)急管理及脆弱點(diǎn)分析停電、火災(zāi)、網(wǎng)絡(luò)故障一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）9.科室人員手術(shù)級(jí)別的審定及資質(zhì)的考核手術(shù)分級(jí)科內(nèi)考核方法一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）10.科室人員手術(shù)級(jí)別的審定及資質(zhì)的考核一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）11、臨床路徑管理今年上半年耳鼻喉科臨床路徑入徑率只有25.1%，未達(dá)到醫(yī)院下達(dá)的35%指標(biāo)，主要問題還是存在醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑工作重視程度不足導(dǎo)致。一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）12.院感管理與持續(xù)改進(jìn)：有制度規(guī)范、年度計(jì)劃、自查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全員培訓(xùn)，實(shí)施院感病例綜合監(jiān)測(cè)，多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)、防控措施、多學(xué)科會(huì)診等，每月科室自查，接受院感科質(zhì)量檢查，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量，無院感不良事件發(fā)生?？苾?nèi)院感會(huì)議持續(xù)改進(jìn)一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）13.院感管理與持續(xù)改進(jìn)——院感病例監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染登記表一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）14.院感管理與持續(xù)改進(jìn)——手衛(wèi)生自查評(píng)分表、科室質(zhì)控自查表手衛(wèi)生監(jiān)督自查評(píng)分表科內(nèi)手衛(wèi)生考核一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）15.臨床輸血管理輸血評(píng)價(jià)表一、科室體系建設(shè)(P)（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)（第4章）16.出院病人指導(dǎo)與隨訪情況科室質(zhì)量控制(D)2（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)

（二）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)

（三）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行

（四）質(zhì)量控制小組監(jiān)督指導(dǎo)檢查二、科室質(zhì)量控制(D)（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)闡述科室制訂的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、床位使用率≥93%2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年3、平均住院日≤10天4、住院藥品比例≤45%5、住院病人三日確診率≥90%6、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天7、入出院診斷符合率≥95%8、手術(shù)前后診斷符合率≥95%9、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%10、危急重癥搶救成功率≥85%11、三級(jí)以上手術(shù)率≥30%12、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%13、甲級(jí)病案率≥90%14、“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥90%15、住院病人滿意度≥90%耳鼻喉科醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施細(xì)則二、科室質(zhì)量控制(D)（二）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)1.培訓(xùn)內(nèi)容科室診療規(guī)范/操作規(guī)范；病歷質(zhì)控內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容：超30天住院，危急值管理；科室應(yīng)急管理，臨床路徑與單病種管理；出院隨訪；手術(shù)質(zhì)量與安全內(nèi)容：手術(shù)級(jí)別與資質(zhì)管理，非計(jì)劃再手術(shù)管理；藥事管理；院感管理;病人安全管理（十大安全目標(biāo)）應(yīng)知應(yīng)會(huì)中的內(nèi)容二、科室質(zhì)量控制(D)（二）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)2.培訓(xùn)目標(biāo)：對(duì)本部門的崗位職責(zé)、流程知曉率達(dá)100%醫(yī)療核心制度知曉率100%手衛(wèi)生知曉率100%外科洗手操作正確率100%職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%二、科室質(zhì)量控制(D)（二）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)3.培訓(xùn)方式二、科室質(zhì)量控制(D)（三）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行與監(jiān)督

成立科室質(zhì)量管理小組在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。

檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。

依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤。定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。

每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。

科室質(zhì)量評(píng)價(jià)(C)3（一）科室質(zhì)量體系指標(biāo)（二）數(shù)據(jù)的收集（三）對(duì)數(shù)據(jù)的分析和總結(jié)醫(yī)療及醫(yī)療運(yùn)營、藥事管理指標(biāo)

醫(yī)療及醫(yī)療運(yùn)營2017年上半年耳鼻喉科業(yè)務(wù)情況

藥比 門診量 出院人次 門診每診療費(fèi)用 每床日藥費(fèi) 手術(shù)例數(shù) 平均住院日 平均住院費(fèi)用1月 255 1780 14 128.7 248 10 5.2 51702月 20.20% 1973 13 141.9 179 9 4.6 41193月 23.40% 2726 25 139.2 199.7 15 5 42714月 21.80% 2837 17 137.8 170.6 13 6.8 2915月 21.20% 3048 23 138.5 168.7 19 5.4 42816月 18.40% 2575 21 129.6 166.6 10 6.7 5147醫(yī)療及醫(yī)療運(yùn)營平均住院日下降藥比門診量出院人次門診每診療費(fèi)用每床日藥費(fèi)手術(shù)例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用201720.702171.4765.648632016225160.3776.74849院感管理指標(biāo)耳鼻喉科室上半年院感控制指標(biāo)情況匯報(bào)神經(jīng)科室上半年院感控制指標(biāo)情況匯報(bào)