內(nèi)科支氣管肺癌護(hù)理教學(xué)查房

支氣管肺癌護(hù)理教學(xué)查房查房內(nèi)容：肺癌患者化療的靜脈防護(hù)查房形式：三級(jí)查房查房地點(diǎn)：病房、示教室參加人員：護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士小凱、護(hù)師小張、護(hù)師小劉、護(hù)師小杜、護(hù)士小丁、護(hù)士小楊、護(hù)士小趙、護(hù)士小李、護(hù)士小傅、護(hù)士小鞏、實(shí)習(xí)護(hù)士小胡、實(shí)習(xí)護(hù)士小周、實(shí)習(xí)護(hù)士小孫、實(shí)習(xí)護(hù)士小李、實(shí)習(xí)護(hù)士小朱護(hù)士長：原發(fā)性支氣管肺癌起源于支氣管黏膜或腺體，簡稱肺癌，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。在我國城市人口中，肺癌的病死率居各種惡性腫瘤的首位，農(nóng)村中發(fā)病率上升最快的也是肺癌。以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療是目前肺癌治療的主要趨勢(shì)，包括局部治療（手術(shù)治療、放療、支氣管動(dòng)脈插管治療）和全身治療（化療、生物治療、中藥治療）。其中手術(shù)、化療、放療是治療的三大重要環(huán)節(jié)?；煂?duì)系統(tǒng)性和轉(zhuǎn)移癌有效，但不良反應(yīng)也很明顯，特別是靜脈用化療藥物對(duì)血管造成的刺激和損傷，尤其需要我們護(hù)理人員加強(qiáng)防護(hù)。今天我們就肺癌化療患者的靜脈防護(hù)做專題查房。首先，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者病情。責(zé)任護(hù)士小凱：患者周老伯，67歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰2個(gè)月，加重伴胸悶氣急1個(gè)月入院?；颊?個(gè)月前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰，經(jīng)治療后癥狀緩解，但患者仍出現(xiàn)胸悶、氣急。吸煙500支/年。查體：體溫36.4℃，脈搏84/min，呼吸20/min，血壓120/68mmHg。神志清楚，胸廓基本對(duì)稱，無胸骨壓痛，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，右側(cè)語顫音增強(qiáng)，右下肺叩診稍濁音，呼吸音低，未聞及干濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原（CEA）12.26U/L，癌抗原1。（CA）712.8U/ml，癌抗原：zs（CA?s）399.7U/ml。纖維支氣管鏡檢查：右下葉基底段見息肉樣新生物阻塞管口、中葉及背段部分阻塞，氣管鏡刷檢提示見腺癌細(xì)胞。入院診斷為肺癌。入院后予GP化療方案，主要用藥有鹽酸吉西他濱（健擇）、奧沙利鉑（奧正南）、甲磺酸托烷司瓊（歐必亭）、鹽酸甲氧氯普胺（胃復(fù)安，又名滅吐靈）、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（又名特爾津）?，F(xiàn)入院第3天，患者情緒不穩(wěn)，睡眠欠佳，難以入睡，晝夜睡眠時(shí)間不足5h。護(hù)士長：該患者因未及時(shí)診治，已錯(cuò)過了最佳手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，現(xiàn)采取非手術(shù)治療，以化療為主。護(hù)士在用藥前應(yīng)掌握化療藥物的作用、不良反應(yīng)等相關(guān)知識(shí)，以便正確用藥，有誰介紹一下該患者所用的化療藥物的不良反應(yīng)？護(hù)師小劉：（1）奧沙利鉑：鉑類化療藥。①不良反應(yīng)有以末梢神經(jīng)炎為特征的周圍性感覺神經(jīng)病變，有時(shí)可伴有口腔周圍、上呼吸道和上消化道的痙攣及感覺障礙，可自行恢復(fù)而無后遺癥。該藥還具有一定的血液毒性，可引起貧血、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、血小板減少。單獨(dú)使用還會(huì)引起惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。②鉑類過敏者禁用。③選用5%葡萄糖液溶解、稀釋。④禁與堿性物質(zhì)配伍，禁與鋁制品接觸。⑤為減輕消化道癥狀用藥前應(yīng)給予預(yù)防性和（或）治療性的止吐用藥。⑥患者在兩個(gè)療程之間持續(xù)存在疼痛性感覺異常和（或）功能障礙時(shí)，用量應(yīng)減少25%，調(diào)整劑量后若癥狀仍存在或加重，應(yīng)停藥。（2）鹽酸吉西他濱：該藥是細(xì)胞周期特異性抗代謝類藥物，主要作用于DNA合成期的腫瘤細(xì)胞。①不良反應(yīng)有骨髓抑制、便秘、腹瀉、口腔炎、發(fā)熱、皮疹，肝腎功能異常及呼吸困難等；②本品可引起輕度困倦，患者在用藥期間應(yīng)禁止駕駛和操縱機(jī)器；③只能用生理鹽水溶解和稀釋。護(hù)士長：那如何做好化療患者用藥的護(hù)理呢？護(hù)師小張：全面評(píng)估患者化療用藥診療計(jì)劃，了解選用藥物的特性，配合醫(yī)師做好治療期間各項(xiàng)檢查，以評(píng)估患者用藥期間電解質(zhì)和代謝的變化，觀察心、肺、腎功能的改變，靜脈給藥期間則需嚴(yán)密預(yù)防藥液外滲和靜脈炎發(fā)生。護(hù)理上特別強(qiáng)調(diào)靜脈給藥護(hù)理，主要從以下幾方面落實(shí)：①核查醫(yī)囑：嚴(yán)格遵循“三查八對(duì)”的給藥原則，保證正確的給藥途徑。②評(píng)估病人：給藥前除評(píng)估病人的身體狀況外，還需要評(píng)估病人是初次化療還是多次化療、血管是否受損、對(duì)化療的接受程度以及對(duì)化療相關(guān)知識(shí)的掌握程度。周老伯初次化療，近期無靜脈用藥史，外周血管條件尚好，且能積極配合治療。③評(píng)估藥物的特性：是屬于發(fā)皰性藥物還是非發(fā)皰性藥物，以了解藥物對(duì)血管的刺激性。④根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇靜脈：建立有效的靜脈通道，注射藥物前，要用生理鹽水測(cè)試。⑤有數(shù)種藥物同時(shí)給予時(shí)，先用刺激性強(qiáng)的藥物，因?yàn)榇藭r(shí)的靜脈完整性較好，并且外滲的概率較小。兩種化療藥之間需間隔普通溶液。護(hù)師小杜：還有，①周老伯化療方案中藥物奧沙利鉑和鹽酸吉西他濱均有強(qiáng)烈的刺激性，如果靜脈外滲會(huì)引起局部組織受損，甚至微小的外滲都足以造成嚴(yán)重的傷害，所以必須加強(qiáng)靜脈護(hù)理，確保所有的藥物都注入血管；②如需更換輸液部位，最好選擇對(duì)側(cè)手臂，如果必須在同側(cè)手臂的靜脈或原注射過的靜脈輸注，應(yīng)選近心端的靜脈輸注以免原穿刺部位滲漏；③輸液過程中加強(qiáng)巡視，觀察液體滴入是否通暢、穿刺部位有無腫脹、疼痛、灼熱感等，關(guān)注周老伯自身主觀感覺，主動(dòng)協(xié)助生活護(hù)理。護(hù)士長：化療期間應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)哪些健康宣教？護(hù)師小劉：對(duì)周老伯做好以下健康教育。①選用最合適的輸液工具：向周老伯詳細(xì)介紹我科現(xiàn)在使用中的三種輸液工具，即頭皮鋼針、外周靜脈留置針及經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（簡稱PICC）的特點(diǎn)。周老伯化療間歇期回郊區(qū)鄉(xiāng)下居住，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員無PICC維護(hù)知識(shí)，不具備護(hù)理?xiàng)l件，因此，我們?yōu)橹芾喜x用外周靜脈留置針進(jìn)行化療藥物治療。②藥物外滲的防范：告知周老伯避免輸液肢體的過度活動(dòng)。輸液前已向他講解藥物滲出的臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)局部隆起、疼痛或輸液滴入不通暢，可先自行關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器，及時(shí)呼叫護(hù)士，盡量減少化療藥物的滲出量，一旦發(fā)生藥物滲出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士處理，切勿自行揉搓或熱敷。③化療藥物藥理作用介紹及不良反應(yīng)防范：化療期間患者抵抗力降低，應(yīng)注意防寒保暖，用藥期間盡量臥床休息，體位轉(zhuǎn)換時(shí)動(dòng)作緩慢且保持間歇性停頓。如起床時(shí)做到3個(gè)5s:床頭靠5s、床沿坐5s、床邊站5s再邁步。護(hù)士小丁：還有，①注意口腔衛(wèi)生：給予替硝唑溶液進(jìn)食前后漱口，早、晚選用軟毛牙刷刷牙，避免損傷口腔黏膜和牙齦，以減少口腔炎癥和真菌等感染的機(jī)會(huì)；②飲食清淡，少量多餐，特別注意高蛋白、富含維生素類食物的攝取。宣教時(shí)應(yīng)告知周老伯具體食物名稱，如淡水魚、瘦肉、獼猴桃、西瓜等。護(hù)士長：對(duì)于周老伯，如何預(yù)防和處理藥物性靜脈炎？責(zé)任護(hù)士小凱：化療前確實(shí)了解其診療計(jì)劃，掌握所用藥物相關(guān)知識(shí)，制訂周密的靜脈使用計(jì)劃，用我們掌握的臨床經(jīng)驗(yàn)盡量減少其痛苦。具體做法：①由主班護(hù)士負(fù)責(zé)周老伯的化療輸注工作，選用上肢彈性好、回流通暢、血管內(nèi)徑較粗的血管，便于觀察穿刺部位，有效地減少化療性靜脈炎的發(fā)生。②合理選用輸液工具，周老伯化療間歇期在家休養(yǎng)期間無條件維護(hù)PICC，故為其選用外周靜脈留置針進(jìn)行化療。③為預(yù)防靜脈炎發(fā)生，根據(jù)藥物使用說明選擇溶媒稀釋藥物，避免直接推注化療藥物，用等滲溶液引導(dǎo)穿刺成功后再輸注化療藥。周老伯化療方案中有2種藥物聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)先輸入鹽酸吉西他濱，再輸入奧沙利鉑，2個(gè)化療藥之間、化療藥輸注完畢后都須用等滲液快速?zèng)_洗，以減輕藥物對(duì)靜脈的刺激和損傷。④盡量減少醫(yī)源性、機(jī)械性損傷，化療期間妥善固定針頭，加強(qiáng)靜脈損傷防護(hù)知識(shí)的宣教，提高靜脈穿刺技術(shù)和嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。⑤如靜脈出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或異常應(yīng)停止輸注，即用1%利多卡因5ml加地塞米松5mg稀釋后在患處行環(huán)形封閉，局部冰敷24h，抬高患肢，也可用1%丁卡因或75%乙醇濕紗布外敷、局部封閉，聯(lián)用地塞米松或利多卡因靜脈推注預(yù)防。實(shí)習(xí)護(hù)士小胡：在病房里發(fā)現(xiàn)化療患者一般都用留置針，它有什么優(yōu)點(diǎn)呢？責(zé)任護(hù)士小凱：靜脈留置針不受體位和活動(dòng)的影響，它的軟管在血管內(nèi)呈漂浮狀態(tài)，可避免輸液過程中穿刺肢體活動(dòng)導(dǎo)致鋼針針頭刺破血管引起藥液滲出等不良反應(yīng)，如果嚴(yán)格根據(jù)血管的粗細(xì)選擇合適型號(hào)的留置針，對(duì)血管是無傷害的。實(shí)習(xí)護(hù)士小周：外周靜脈留置針在選血管時(shí)為何首選前臂靜脈呢？責(zé)任護(hù)士小凱：前臂靜脈粗、直，血流量豐富，這樣可以有效地保護(hù)血管、減少靜脈炎的發(fā)生、提高穿刺的成功率。護(hù)士長：下面還有幾個(gè)關(guān)于留置針使用的知識(shí)，不知同學(xué)們是否明確？外周靜脈留置針安全留置時(shí)間為多久？實(shí)習(xí)護(hù)士小孫：安全留置時(shí)間為72～96h。護(hù)士長：穿刺進(jìn)針前為何要消毒面待干呢？實(shí)習(xí)護(hù)士小胡：避免在穿刺時(shí)將消毒液帶入血管，引起化學(xué)性靜脈炎。據(jù)美國CDC報(bào)告，任何一種消毒液未干即進(jìn)行穿刺及使用敷料，易引起皮膚感染、濕疹或靜脈炎等。護(hù)士長：有誰介紹一下使用留置針正確的消毒、穿刺方法？實(shí)習(xí)護(hù)士小周：用2根含1%有效碘皮膚消毒劑的棉簽以穿刺點(diǎn)為中心，分別以順時(shí)針和逆時(shí)針方向螺旋式由內(nèi)至外環(huán)形消毒8cm；進(jìn)針時(shí)針頭與皮膚呈15°~30°穿刺，見回血后，降低角度再將穿刺針推進(jìn)0.2～0.5cm。護(hù)士長：為了保證留置期間管路的通暢，沖管應(yīng)采用什么手法？實(shí)習(xí)護(hù)士小李：對(duì)留置于血管內(nèi)的導(dǎo)管應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行沖洗，以促進(jìn)和保持通暢，并根據(jù)輸液系統(tǒng)的要求給予正壓沖管，即推一下停一下，脈壓式?jīng)_管。護(hù)士長：肝素帽使用時(shí)間為多久？實(shí)習(xí)護(hù)士小孫：一般隨留置針更換。護(hù)士長：為何強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在靜脈輸液操作前和操作后應(yīng)立即洗手？實(shí)習(xí)護(hù)士小朱：有效的洗手能夠降低50%的院內(nèi)感染率，尤其是集體操作時(shí)。護(hù)士長：輸液針頭及導(dǎo)管的妥善固定是保證輸液通暢的關(guān)鍵。你們?cè)诠ぷ髦惺侨绾未_保留置針妥善固定的？護(hù)士小楊：我們現(xiàn)使用3M透明敷料固定留置針。使用中強(qiáng)調(diào)無張力粘貼，即將穿刺點(diǎn)置于3M透明敷料的中央，其框架結(jié)構(gòu)上預(yù)切口對(duì)準(zhǔn)外露延長管，粘貼時(shí)切勿拉伸敷料，使之自然下垂。再從穿刺點(diǎn)向四周輕壓粘貼敷料，并從框架結(jié)構(gòu)預(yù)切口處開始揭除框架結(jié)構(gòu)，一手揭除邊框，另一手拇指指腹由內(nèi)向外輕壓此處敷料，捏壓覆蓋于小方紗布及導(dǎo)管部分的透明敷料，使之充分與皮膚接觸，更妥帖地固定，保證敷料與皮膚粘貼處無張力。撕除時(shí)，先將透明敷料一側(cè)松開（必要時(shí)用一根短膠帶粘卷起敷料一邊），一手揭起敷料一邊，順著毛發(fā)方向180°緩慢移除，另一手按住毛發(fā)，以免引起患者疼痛。更換貼膜時(shí)應(yīng)向肘部上方撕脫，以免拉出導(dǎo)管；導(dǎo)管脫出部分不得再送入血管內(nèi)，以防止細(xì)菌隨之潛入血管，引起細(xì)菌性靜脈炎。透明貼膜每3天更換一次，貼膜卷邊或有污染滲血及時(shí)更換。紗布敷料每天更換。護(hù)士長：從剛才討論中看出，大家對(duì)外周靜脈輸液操作要點(diǎn)掌握得都很好。請(qǐng)問患者輸液期間你們又是如何加強(qiáng)巡視和護(hù)理的呢？護(hù)士小傅：患者輸液期間，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者病情觀察，觀察有無輸液反應(yīng)，并協(xié)助做好生活護(hù)理。歸納為以下幾方面：①加強(qiáng)巡視，每小時(shí)至少巡視一次，觀察穿刺部位有無紅腫、藥液有無外滲，滴入是否通暢，同時(shí)觀察輸液滴速、余液量，以便及時(shí)更換液體。②密切觀察有無輸液反應(yīng)，如有心悸、畏寒、持續(xù)咳嗽等情況，應(yīng)立即減慢滴速或停止輸液，并通知醫(yī)師及時(shí)處理。③加強(qiáng)患者健康教育，不可隨意調(diào)節(jié)滴速，注意保護(hù)輸液部位，不要按壓、扭曲輸液導(dǎo)管。④主動(dòng)了解患者主觀感覺，協(xié)助做好輸液期間生活護(hù)理，教導(dǎo)患者若輸液部位有腫脹、疼痛或全身不適，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。⑤及時(shí)、客觀、完整的記錄輸液巡視單。護(hù)士長：護(hù)士小傅輸液巡視很仔細(xì)，那請(qǐng)小傅護(hù)士講一下靜脈輸液常見的并發(fā)癥主要有哪些呢？護(hù)士小傅：靜脈輸液常見并發(fā)癥主要有四方面：①穿刺失敗。②靜脈炎。③導(dǎo)管堵塞。④滲出或組織壞死。實(shí)習(xí)護(hù)士小胡：前面教員提到腫瘤化療患者輸液工具首選PICC，可以請(qǐng)教員介紹一下嗎？護(hù)師小杜：PICC即經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（pe-ripherallyinsertedcentralcatheters，PICC），是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，20世紀(jì)90年代初期國外已普遍使用，20世紀(jì)90年代后期我國也逐漸應(yīng)用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年病人輸液等，被認(rèn)為是一種操作方便、有效、安全的置管技術(shù)，與傳統(tǒng)深靜脈穿刺技術(shù)（centralve-nouscatheter，CVC）比較，具有操作創(chuàng)傷小、插管快捷、保留時(shí)間長、并發(fā)癥少等特點(diǎn)?；颊咧霉芷陂g，日常生活不受影響，淋浴等均可照常進(jìn)行，且輸液過程中不必限制上肢活動(dòng)，提高了其舒適度。該方法已被美國輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（infusionnursesociety，INS）推薦為腫瘤患者化療首選輸液途徑，而非外周淺靜脈損傷后的替代輸液途徑。PICC一次置管成功后，最長可留置使用1年。護(hù)士長：我科小李護(hù)士參加過PICC專題培訓(xùn)，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并已成功穿刺近50例次PICC，下面請(qǐng)她為大家介紹一下PICC操作要點(diǎn)。護(hù)士小李：PICC應(yīng)選擇柔軟、粗直、有彈性、充盈、無靜脈瓣、皮膚完整及容易固定的靜脈穿刺。首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈和頭靜脈。穿刺前囑患者取平臥位，并使穿刺側(cè)手臂外展90°，正確測(cè)量導(dǎo)管插入長度；穿刺過程中嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)對(duì)患者病情觀察；穿刺成功后妥善固定延長管并需攝片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，認(rèn)真做好相關(guān)維護(hù)工作。（1）導(dǎo)管長度的測(cè)量方法。目前基本采用以下三種方法①“常規(guī)法”（導(dǎo)管公司推薦使用）:從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間；②“一字法":從穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長度；③“改良法":在“一字法”基礎(chǔ)上加1～2cm。文獻(xiàn)報(bào)道護(hù)理專家們?cè)\(yùn)用循證護(hù)理對(duì)三種方法進(jìn)行比較，三組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著意義，采用“常規(guī)方法”，實(shí)際置管長度過深（插入右心房），臨床須進(jìn)行長度修正。我操作時(shí)多選用“改良法”，此法易定位，穿刺成功后導(dǎo)管尖端位置適當(dāng)。（2）局部皮膚消毒的要求。穿刺前一定要做好穿刺部位及周圍皮膚的清潔，減少細(xì)菌污染。因?yàn)槠つw上的細(xì)菌可經(jīng)導(dǎo)管與皮膚形成的隧道移居到體內(nèi)導(dǎo)致感染的發(fā)生。操作中消毒分2步，①預(yù)消毒：選擇好靜脈后，打開無菌穿刺包前，用75%乙醇對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行預(yù)消毒，同時(shí)可清除皮膚上的污垢和皮脂。②穿刺部位消毒：選用消毒棉棒或棉球，蘸取碘消毒劑以進(jìn)針點(diǎn)為圓心，施于皮膚一定壓力，環(huán)形消毒20cm以上，順時(shí)針、逆時(shí)針方向交叉消毒3遍，確保消毒面不留空隙，以徹底清除皮膚表面及殘留于毛發(fā)根部的細(xì)菌。待消毒液完全干燥后再行穿刺，防止消毒液沿穿刺進(jìn)針點(diǎn)滲入血管，造成化學(xué)性靜脈炎。護(hù)士長：PICC置管患者的導(dǎo)管維護(hù)很重要，請(qǐng)小李詳細(xì)介紹一下。護(hù)士小李：（1）導(dǎo)管的妥善固定。①進(jìn)針點(diǎn)固定：按操作常規(guī)要求，導(dǎo)管放置