腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)技巧課件

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科李敏哲團(tuán)隊(duì)合作持鏡的要點(diǎn)持鏡的要點(diǎn)

0°鏡與30°鏡的差異

30°鏡的使用特點(diǎn)持鏡的要點(diǎn)正立視野1,2,3,4,5,6,7持鏡的要點(diǎn)30度鏡光學(xué)鏡桿的光源代表視覺(jué)方向〔右手〕轉(zhuǎn)動(dòng)光源就是在“轉(zhuǎn)頭〞視覺(jué)角度的瞬時(shí)轉(zhuǎn)換------符合視覺(jué)習(xí)慣12系膜別離注意別離層次左右手配合協(xié)調(diào)左手的作用更重要因?yàn)槲覀兂３？床灰娮笫帧苍谝曇爸狻澈芏鄬哟慰梢越?jīng)左手“拉出來(lái)〞123血管淋巴的清掃

自血管根部剔除淋巴脂肪組織沿著血管外膜清掃可以翻開血管外膜注意能量刀頭的平安使用12位置及毗鄰腸壁或系膜的外側(cè)與左側(cè)腰大肌筋膜和腹膜之間存在固定的粘連帶

沿此粘連帶繼續(xù)別離可見“黃白交界線〞即Toldt’s線位置及毗鄰沿著Toldt’s線向頭側(cè)別離，并將結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn),即可見光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連———Toldt’s筋膜

在腎前筋膜后面可見左輸尿管向尾側(cè)走行位置及毗鄰腸管或系膜的中線側(cè)：Treitze韌帶；腹主動(dòng)脈及分叉、髂血管包括其筋膜；自主神經(jīng)叢位置及毗鄰腸管的下前方：腎前筋膜和主動(dòng)脈前筋膜均越過(guò)骶岬前緣,進(jìn)入盆腔,移行為直腸系膜后外側(cè)的盆筋膜壁層;同時(shí),筋膜層內(nèi)部的上腹下叢也移行為盆筋膜壁層內(nèi)的腹下神經(jīng)腸管血供的特點(diǎn)

腸系膜下動(dòng)脈供血直腸上動(dòng)脈為終末支分出左結(jié)腸動(dòng)脈后，發(fā)出假設(shè)干乙狀結(jié)腸支，吻合成多級(jí)血管弓邊緣動(dòng)脈距腸壁約5cm腸管血供的特點(diǎn)Sudeck點(diǎn)Riolan弓輸尿管的走行輸尿管腹段上部的行程靠近中線防止損傷的措施：

輸尿管的走行輸尿管腹段下部的行程位于生殖血管內(nèi)側(cè)輸尿管腹段與腰大肌腱膜的關(guān)系A(chǔ)BA：生殖血管B：輸尿管

ABBAA：輸尿管B：腰大肌腱膜

輸尿管的走行輸尿管入盆段緊靠直腸系膜

ABA：左輸尿管；B：直腸系膜

盆自主神經(jīng)的相關(guān)解剖腹下神經(jīng)腹下神經(jīng)骨盆自主神經(jīng)影響近端腸管血運(yùn)的解剖性因素Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffith‘s薄弱點(diǎn)------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如左結(jié)腸動(dòng)脈缺如〔發(fā)病率0.7%〕

Riolanarch

Sudeck危險(xiǎn)區(qū)處理結(jié)腸系膜時(shí)血管弓完整性受損全結(jié)腸邊緣動(dòng)脈與結(jié)腸的距離：升結(jié)腸、橫結(jié)腸〔5-10cm〕；降結(jié)腸〔2-5cm〕；乙狀結(jié)腸〔5-12cm〕腔鏡下處理腸系膜下血管主干后，過(guò)度向左側(cè)游離體外操作時(shí)腸管、系膜被捻挫致遲發(fā)血栓形成乙狀結(jié)腸系膜與降結(jié)腸系膜融合，別離過(guò)程中易損傷系膜血管近端腸管血運(yùn)障礙中低位直腸癌保存左結(jié)腸動(dòng)脈降結(jié)腸腫瘤保存左結(jié)腸動(dòng)脈中低位直腸癌直乙交界腫瘤保存直腸上動(dòng)脈中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)外科專業(yè)委員會(huì)①別離乙狀結(jié)腸系膜，別離過(guò)程中應(yīng)注意兩側(cè)輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動(dòng)脈靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈及其伴行靜脈。但可保存結(jié)腸左動(dòng)脈，以避吻合口血供缺乏產(chǎn)生吻合口瘺。②沿直腸固有筋膜與盆筋膜的間隙銳性別離。③于直腸前壁切開腹膜返折，在Denonvillier’s筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊別離〔女性在直腸生殖膈平面進(jìn)行別離〕。④切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少2cm。⑤在