抗結(jié)核藥物的規(guī)范化使用(全文)

精品文檔-下載后可編輯抗結(jié)核藥物的規(guī)范化使用(全文)耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的根本原因就是患者未能接受或執(zhí)行規(guī)范化治療方案。而日前國家疾病控制和預(yù)防中心、結(jié)核病控制和預(yù)防中心通過對我國6個省級結(jié)核病防治醫(yī)院的828例患者進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，只有18%的新發(fā)患者和9%的復(fù)發(fā)患者接受了世界衛(wèi)生組織(WHO)或國家結(jié)核病控制項目(NTP)所推薦的規(guī)范化抗結(jié)核病治療方案。當(dāng)然，研究者也認(rèn)為該研究有一定局限性，但也折射出一定問題，意味著耐藥結(jié)核病存在較大的潛在發(fā)展威脅。研究者還指出，二線藥物如果不能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用，就會增加MDR-TB和XDR-TB發(fā)生風(fēng)險。而且，過多使用可能還會增加不良反應(yīng)。不合理用藥不僅給患者帶來健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并由此也增加了向更廣泛人群傳播耐藥結(jié)核病的危險。另外，考慮到MDR-TB在中國的流行，連同標(biāo)準(zhǔn)化治療的藥敏試驗也應(yīng)該在臨床上引起關(guān)注，優(yōu)先考慮。

接受抗結(jié)核藥物治療對象

凡被確診為活動性肺結(jié)核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性的肺結(jié)核患者是化療的主要對象，尤以新涂陽肺結(jié)核患者為重點。治療前，應(yīng)對患者進(jìn)行痰涂片及胸部X線等檢查外，已確診的活動性肺結(jié)核患者還需進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查各1次，作為治療前本底資料。

常用的抗結(jié)核藥物

異煙肼(簡寫INH，H)片劑，0.1g/片，特制0.3g/片；利福平(簡寫RFP，R)膠囊劑，0.15g/粒，特制0.3g/粒；利福噴丁(Rifapentine)膠囊劑，0.15g/粒；吡嗪酰胺(簡寫PZA，Z)片劑，0.25g/片，特制0.5g/片；乙胺丁醇(簡寫EMB，E)片劑，0.25g/片；鏈霉素(簡寫SM，S)注射劑(硫酸鹽)，每支0.75g/支。

這些藥物常用方法和用量見表1。

常用抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)和處理

不良反應(yīng)的處理原則①治療前要了解患者的藥物過敏史和肝腎疾病史。對有肝腎功能障礙的患者，要根據(jù)肝腎功能情況慎用抗結(jié)核藥物。②要向患者說明服用抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑咐患者一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時報告醫(yī)生。③口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹頓服，如患者對藥物耐受性較差，可由縣(區(qū))結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為飯后服用、睡前服用或分服。④輕微不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)和關(guān)節(jié)痛等，可在醫(yī)生觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。⑤如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時報告縣(區(qū))結(jié)防機(jī)構(gòu)，并囑患者到縣(區(qū))結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察決定是否停用導(dǎo)致不良反應(yīng)的藥物，不得自行任意更改化療方案。⑥如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并囑患者到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治，同時要按照藥品不良反應(yīng)報告規(guī)范進(jìn)行報告。常用抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)詳見表2。

具體化學(xué)治療方案

初治活動性肺結(jié)核化療方案新涂陽和新涂陰肺結(jié)核患者可選用以下方案治療。

2H3R3Z3E3/4H3R3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。

全療程共計90次。

2HRZE/4HR

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇1次/日，共2個月。用藥60次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平1次/日，共4個月。用藥120次。

全療程共計180次。

核心提示

如新涂陽肺結(jié)核患者治療到2個月末痰菌檢查仍為陽性，則應(yīng)延長1個月的強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第3個月末增加1次查痰；如第5個月末痰菌陰性則方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治療到第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。

如新涂陰肺結(jié)核患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為初治失敗。

所有初治失敗患者均應(yīng)進(jìn)行重新登記，分類為“初治失敗”，用復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案治療。

兒童慎用乙胺丁醇。

對初治失敗的患者，如有條件可增加痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果制定化療方案。

復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療方案

2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。

全療程共計120次。

2HRZES/6HRE

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月，用藥60次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇1次/日，共6個月，用藥180次。

全療程共計240次。

核心提示

因故不能用鏈霉素的患者，延長1個月的強(qiáng)化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE。

如復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者治療到第２個月末痰菌仍陽性，使用鏈霉素方案治療的患者則應(yīng)延長1個月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用鏈霉素方案的患者則應(yīng)再延長1個月的強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均應(yīng)在第3個月末增加1次查痰。第5個月末或療程結(jié)束時痰菌陽性為復(fù)治失敗。

復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者復(fù)治失敗，不再為其提供免費(fèi)治療。

在有條件的地區(qū)，對復(fù)治失敗的患者，可增加痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果制定化療方案。

結(jié)核性胸膜炎推薦化療方案

2HRZE/10HRE

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇1次/日，共2個月，用藥60次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇1次/日，共10個月，用藥300次。

全療程共計360次。

2H3R3Z3E3/10H3R3E3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共10個月，用藥150次。全療程共計180次。

中斷治療或返回患者的治療

初治活動性肺結(jié)核患者(包括結(jié)核性胸膜炎)中斷治療后的繼續(xù)治療見表3。復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療見表4。

治療期間及治療結(jié)束時的檢查

初治肺結(jié)核患者于2、5、6個月末，復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者于2、5、8個月末要對其進(jìn)行痰涂片隨訪檢查。

治療強(qiáng)化期每個月末及在治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭油、肝區(qū)疼痛等肝臟損傷癥狀或其他不良反應(yīng)時，應(yīng)進(jìn)行肝功能等相應(yīng)檢查。

治療1個月末查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等各1次，觀察不良反應(yīng)；治療結(jié)束進(jìn)行X線胸片檢查以幫助判定治療效果。

鏈接

MDR-TB和XDR-TB的防治耐多藥肺結(jié)核可疑者包括