內(nèi)科腦梗死護(hù)理教學(xué)查房

腦梗死護(hù)理教學(xué)查房查房內(nèi)容：腦梗死患者偏癱后的康復(fù)訓(xùn)練查房形式：三級查房查房地點(diǎn)：病房、示教室參加人員：護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士小許、護(hù)師小秦、護(hù)師小嚴(yán)、護(hù)師小蘇、護(hù)師小鳳、護(hù)師小魯、護(hù)師小洪、護(hù)士小璐、護(hù)士小丁、護(hù)士小金、護(hù)士小張、護(hù)士小鄧、護(hù)士小柳、護(hù)士小齊、護(hù)士小柯、護(hù)士小強(qiáng)、護(hù)士小巴、護(hù)士小陸、護(hù)士小甘、護(hù)士小白、護(hù)士小喬、護(hù)士小華、實習(xí)護(hù)士小姚、實習(xí)護(hù)士小唐護(hù)士長：今天我們結(jié)合45床病例就腦梗死進(jìn)行專題的護(hù)理教學(xué)查房。腦梗死（cerebralinfarction，CI）是指由于各種原因所致局部腦組織血液供應(yīng)中斷而造成該部位腦組織缺血、缺氧進(jìn)而軟化壞死。常見血液供應(yīng)障礙的原因有血管病變、血液成分的改變及血流動力學(xué)異常等。一些全身性疾病如高血壓、糖尿病等可加速或加重腦動脈粥樣硬化，亦與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。80%的腦梗死發(fā)生于頸內(nèi)動脈，20%發(fā)生于椎-基底動脈系統(tǒng)。腦梗死占全部腦卒中的80%，致殘率和復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重危害中老年人的生命與健康。首先，請責(zé)任護(hù)士匯報患者病情。責(zé)任護(hù)士小許：李先生，55歲，因“言語不清，左側(cè)肢體活動不利1d”入院，診斷“腦梗死”。既往史：有高血壓病史10年，有高脂血癥、糖尿病病史，未規(guī)律服藥。家族史：父親死于腦梗死，母親健在，有一兒子有高血壓病史3年。查體：體溫36.8℃，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓160/90mmHg，聽診患者雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心臟無雜音，肝脾未觸及，腸鳴音減慢。神經(jīng)科查體：神志清楚，情緒焦慮，感覺性失語，雙眼球向右凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肌張力增高，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)深淺感覺減退，左側(cè)巴賓斯基（Babinski）征（十）。輔助檢查：頭顱CT示右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗死。實驗室檢查：白細(xì)胞5.5×10°/L，中性粒細(xì)胞70%；血鉀3.34mmol/L、氯95mmol/L，鈉135mmol/L。入院后給予治療為①脫水降顱壓：靜脈滴注20%甘露醇、七葉皂苷、甘油果糖；②活血化瘀：舒血寧；③保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑（洛賽克）；④能量合劑：增加營養(yǎng)；⑤化痰：氨溴索（沐舒坦）；⑥改善腦代謝：甲氯氛酯（腦瑞蘇）；⑦自由基清除劑：依達(dá)拉奉；⑧口服藥：苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）降血壓，阿托伐他?。⑵胀祝┙笛；颊呓駷槿朐旱?天，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反應(yīng)靈敏，血壓150/70mmHg，體溫37.0℃，脈搏80/min，生命體征平穩(wěn)，左上肢近端肌力1級、遠(yuǎn)端肌力0級，左下肢肌力2級。護(hù)士長：根據(jù)責(zé)任護(hù)士的病情匯報，誰來分析一下目前患者存在或潛在哪些護(hù)理問題？護(hù)師小秦：1.我認(rèn)為患者現(xiàn)在存在的護(hù)理問題有①軀體移動障礙；②生活自理缺陷；③焦慮；④語言溝通障礙；⑤衛(wèi)生知識缺乏。2.潛在的護(hù)理問題有①有誤吸的危險；②有發(fā)生感染的危險；③有發(fā)生壓瘡的可能；④有發(fā)生肢體麻痹或畸形的危險。護(hù)士長：我同意你的分析，今天我們主要針對患者現(xiàn)存的護(hù)理問題——軀體移動障礙進(jìn)行護(hù)理查房。誰來分析一下，有哪些證據(jù)支持患者存在“軀體移動障礙”？護(hù)師小嚴(yán)：患者入院主訴“言語不清、左側(cè)肢體活動不利1天”，神經(jīng)系統(tǒng)查體：①左側(cè)肌張力增高，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級；②右側(cè)肢體肌力正常；③左側(cè)深、淺感覺減退，左側(cè)巴賓斯基征（十），以及頭顱CT示“右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗死”。北美護(hù)理診斷協(xié)會對“軀體移動障礙”的定義是一個綜合性的護(hù)理診斷，是指個體獨(dú)立地有目的地移動身體或肢體的能力受限。根據(jù)患者移動障礙的部位和程度，“軀體移動障礙”可細(xì)化為“行走障礙”、“借助輪椅活動障礙”、“轉(zhuǎn)移能力障礙”和“床上活動障礙”。該患者的入院主訴及神經(jīng)系統(tǒng)查體均提示患者存在多方面的軀體移動障礙。護(hù)士長：小嚴(yán)護(hù)師分析得很好，那么引起腦卒中患者“軀體移動障礙"的常見原因有哪些呢？護(hù)師小蘇：此患者為腦梗死（缺血性腦卒中）后偏癱、偏身感覺障礙引起的軀體移動障礙。腦梗死病損部位常見大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、內(nèi)囊、腦干和脊髓。右側(cè)大腦半球通過運(yùn)動中樞管理左側(cè)肢體運(yùn)動，左側(cè)大腦半球通過運(yùn)動神經(jīng)管理著右側(cè)肢體運(yùn)動。任何一側(cè)發(fā)生病變，都會導(dǎo)致對側(cè)偏癱。兩側(cè)大腦半球最易發(fā)生病變的部位是內(nèi)囊，主要由一個叫豆紋動脈的小血管供應(yīng)血液，而豆紋動脈是從大腦中動脈垂直分出的，管徑小，壓力大，受血流沖擊時，容易破裂出血。內(nèi)囊區(qū)神經(jīng)纖維排列很緊密，上行和下行纖維都從此處穿過，一旦受損，便產(chǎn)生對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，即所謂“三偏征”。此患者是“右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗死”，引起左側(cè)肢體的運(yùn)動功能障礙。實習(xí)同學(xué)小姚：剛才我聽了老師的分析，已初步了解了腦梗死引起偏癱的原因。那么，臨床上偏癱是如何進(jìn)行程度劃分的？護(hù)士小璐：偏癱是指同側(cè)上下肢的癱瘓，為一側(cè)錐體束損害所致，并常伴有錐體外系損害。偏癱可分為輕癱、不完全性癱瘓和全癱。輕癱：表現(xiàn)為肌力減弱，肌力在4～5級，一般不影響日常生活；不完全性癱瘓：較輕癱重，范圍較大，肌力2～4級；全癱：肌力0～1級，癱瘓肢體完全不能活動。此患者“左側(cè)肌張力增高，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，右側(cè)肢體肌力正常”，是左側(cè)肢體完全性癱瘓。護(hù)士長：前面責(zé)任護(hù)士在匯報病情及護(hù)士小璐介紹偏癱程度時都提到“肌力”這一名詞，我想請一個同學(xué)解答一下，何謂肌力？臨床是怎么分級的？實習(xí)護(hù)士小唐：肌力是指肌肉收縮的力量，是人的機(jī)體或機(jī)體的某一部分肌肉工作（收縮或舒張）時克服內(nèi)外阻力的能力。臨床將肌力分為6級①0級：完全沒有肌肉的收縮；②I級：肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)的活動；③Ⅱ級：可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗重力；④Ⅲ級：有關(guān)節(jié)的活動，且可抵抗重力；⑤IV級：有關(guān)節(jié)的活動，且可抵抗阻力和重力；⑥V級：正常肌力。護(hù)士小金：當(dāng)錐體系受到損傷時即可發(fā)生隨意運(yùn)動的障礙，即癱瘓。錐體系分為上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元，下運(yùn)動神經(jīng)元是直接和骨骼肌相連接的那一部分，而上運(yùn)動神經(jīng)元是支配下運(yùn)動神經(jīng)元的。腦卒中引起的偏癱其運(yùn)動功能障礙的本質(zhì)是由于上運(yùn)動神經(jīng)元受損，急性期（發(fā)病6h至2周）隨意運(yùn)動喪失或部分喪失，呈弛緩性癱瘓。弛緩性癱瘓與痙攣性癱瘓的區(qū)別見表2-3。

表2-3痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的區(qū)別臨床特點(diǎn)(上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓)(下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓)癱瘓分布范圍較廣，偏癱、單癱、截癱和四肢癱多局限(肌群為主),lain-Barré綜合征)腱反射減弱或消失，(十)無多數(shù)無神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低，護(hù)士長：大家已了解到，腦卒中引起的偏癱其運(yùn)動功能障礙的本質(zhì)是由于上運(yùn)動神經(jīng)元受損，使運(yùn)動系統(tǒng)失去高位中樞的控制，從而使原始的、被抑制的、皮質(zhì)以下中樞的運(yùn)動反射釋放，可有哪些表現(xiàn)？責(zé)任護(hù)士小許：主要表現(xiàn)為①隨意運(yùn)動喪失或部分喪失：急性期呈弛緩性癱瘓。②痙攣：這是上運(yùn)動神經(jīng)元損害的特征表現(xiàn)，常見腦卒中后1～3周內(nèi)出現(xiàn)，并逐漸加劇達(dá)高峰，隨著病程的發(fā)展而逐漸消退。若痙攣嚴(yán)重而持續(xù)存在，則運(yùn)動功能恢復(fù)的可能性較小，并可引起關(guān)節(jié)攣縮畸形而進(jìn)一步加重功能障礙。③異常運(yùn)動模式：腦卒中后伴隨著隨意運(yùn)動的恢復(fù)而出現(xiàn)一些原始運(yùn)動模式，如聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動，影響動作的準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)及效率。目前，此患者沒有出現(xiàn)痙攣及異常運(yùn)動模式。護(hù)士長：我們請責(zé)任護(hù)士來講一下什么是“聯(lián)合反應(yīng)”及“共同運(yùn)動"？責(zé)任護(hù)師小許：所謂“聯(lián)合反應(yīng)”（associatedreaction）是指若用力使身體的一部分肌肉收縮時，可誘發(fā)其他部位的肌肉收縮。如偏癱時，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意運(yùn)動，但當(dāng)健側(cè)肢體肌肉用力收縮，其影響也可波及對側(cè)而引起患側(cè)肢體肌肉的收縮。聯(lián)合反應(yīng)的不利影響有：①引起偏癱側(cè)痙攣的普遍增強(qiáng)，導(dǎo)致偏癱姿態(tài)的強(qiáng)化，在美觀和心理上不為患者接受；②患肢聯(lián)合反應(yīng)的固定痙攣模式使各種功能活動更加困難，如手臂屈曲痙攣明顯，洗患手或穿衣非常困難；③聯(lián)合反應(yīng)妨礙患肢的平衡反應(yīng)，使患者不能維持平衡；④患臂持續(xù)性屈曲痙攣不能解除，就有發(fā)生攣縮的危險，妨礙運(yùn)動的恢復(fù)?！肮餐\(yùn)動”（synergymovement）是偏癱患者在期望完成某項活動時所引發(fā)的一種隨意運(yùn)動，這種隨意運(yùn)動表現(xiàn)為刻板的、原始的運(yùn)動模式。“共同運(yùn)動”都伴有肌張力的異常。如偏癱患者抬上臂時，出現(xiàn)完全的屈肌共同運(yùn)動模式，形成所謂的“手挎籃子”的姿勢；反之，偏癱的下肢會產(chǎn)生伸肌共同運(yùn)動模式，形成所謂的“腳畫圈”的姿勢，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的痙攣甚至攣縮畸形。因此，共同運(yùn)動是形成典型的偏癱姿勢的重要原因之一。護(hù)士長：腦梗死引起的軀體移動障礙可嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，甚至使患者喪失自理能力，加重了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)盡早介入腦卒中后的康復(fù)訓(xùn)練。下面請小張護(hù)士介紹一下什么是腦卒中康復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練的目的是什么？護(hù)士小張：腦卒中的康復(fù)是指采取一切措施預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以便使腦卒中患者重返正常的社會生活中?？祻?fù)不僅是指訓(xùn)練患者去適應(yīng)周圍環(huán)境，而且也指調(diào)整其周圍的環(huán)境和社會條件以利于他們的重返社會。腦卒中后幾天或幾個月內(nèi)，許多患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有部分恢復(fù)或完全恢復(fù)。因此，臨床應(yīng)盡早給予規(guī)范而系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，其目的有：①預(yù)防殘疾的發(fā)生和改善運(yùn)動、語言交流、認(rèn)知以及其他受損的功能（身體水平上）；②盡可能地恢復(fù)患者的日常生活活動能力（活動水平上）；③使患者在精神心理和社會上再適應(yīng)，以恢復(fù)其自立能力、社會活動能力和人際關(guān)系，提高患者的生存質(zhì)量，即腦卒中有關(guān)的生活質(zhì)量（參與水平上）。護(hù)士長：確實如小張護(hù)士介紹的，腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練有促進(jìn)受損功能恢復(fù)的作用。那么，有誰介紹一下康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)受損功能恢復(fù)的機(jī)制是什么？護(hù)士小鄧：腦卒中后功能恢復(fù)機(jī)制是區(qū)域性腦功能重組，這是建立在腦的高度可塑性理論基礎(chǔ)上的，腦的可塑性能通過不斷的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練得到強(qiáng)化和鞏固。腦卒中患者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，由于大腦皮質(zhì)抑制功能喪失，引起軀體運(yùn)動功能障礙，患者由于不良的姿勢和動作刺激傳入異常感覺。康復(fù)訓(xùn)練通過各種重復(fù)多次感覺外周刺激，可促進(jìn)功能性神經(jīng)通路形成，鞏固新建突觸或新啟用突觸的效率，誘發(fā)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動應(yīng)答，刺激受損機(jī)體重新獲得喪失的功能。按臥、坐、站、行走等人類正常個體發(fā)育順序，利用正常感覺反饋輸入，采用促進(jìn)技術(shù)，誘發(fā)關(guān)節(jié)深、淺感受器的信息傳入，誘發(fā)患側(cè)肢體正常的運(yùn)動反應(yīng)，采用自發(fā)性姿勢反射和平衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)肌張力，采用抑制技術(shù)減少不對稱性姿勢及聯(lián)帶運(yùn)動，輸入正常運(yùn)動模式，使患者重新體驗和學(xué)習(xí)正常運(yùn)動感覺。運(yùn)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)方法，重新訓(xùn)練缺失的功能，先學(xué)習(xí)基本的姿勢與運(yùn)動功能組合，然后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｉ罨顒觿幼?，從而促進(jìn)功能恢復(fù)。護(hù)士長：腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練是否成功，與開始康復(fù)訓(xùn)練的時間密切相關(guān)，那么，腦梗死后偏癱的康復(fù)最佳時機(jī)是什么？護(hù)士小柳：以往的傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腦梗死后被動運(yùn)動應(yīng)在患者意識清楚后開始，這種觀點(diǎn)是十分有害的。因為大部分腦梗死患者在發(fā)病后幾天都存在不同程度的意識障礙，在這期間可明顯增加患者“失用綜合征”的發(fā)生，如壓瘡、深靜脈血栓、雙腿肌肉萎縮、各關(guān)節(jié)攣縮及畸形等。因此，腦梗死后只要不影響搶救，生命體征平穩(wěn)，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)與醫(yī)學(xué)處理同步開始，即使意識障礙，如被動運(yùn)動——早期的床上活動，可預(yù)防和治療并發(fā)癥，防止長期臥床造成的生理功能減退，促進(jìn)患者爭取康復(fù)的欲望，為順利進(jìn)行恢復(fù)期康復(fù)治療打下基礎(chǔ)。護(hù)士長：我們都認(rèn)識到了康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中受損功能恢復(fù)的重要性，那么，急性腦卒中的早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)注意哪些適應(yīng)證及禁忌證？護(hù)師小鳳：早期康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證：①腦卒中患者病情穩(wěn)定（包括基礎(chǔ)疾病、原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾病和其他并發(fā)癥情況），是能否進(jìn)行正規(guī)化康復(fù)的首要條件，病情不穩(wěn)定的患者，臨床治療是第一位的，應(yīng)暫緩進(jìn)行康復(fù)治療；②有一定認(rèn)知功能可以完成學(xué)習(xí)活動；③有一定的交流能力，可以和治療師完成交流性活動；④有維持主動性康復(fù)治療活動最基本的體力?？祻?fù)治療需要患者具有一定的體力，根據(jù)患者能夠參與活動的時間，將患者的體力分為三類：每日不少于3h的體力活動；1～3h活動；不足1h活動?；倔w力是指患者能夠進(jìn)入康復(fù)治療階段所具有的最少體力，即在輔助下保持坐位不少于1h。具有以上特點(diǎn)的患者經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)治療，預(yù)計可以達(dá)到康復(fù)治療的目的。目前，此患者生命體征平穩(wěn)，已于入院當(dāng)日實施了規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。早期康復(fù)訓(xùn)練的禁忌證：①病情過于嚴(yán)重或者在進(jìn)行性加重中，如深度昏迷、顱內(nèi)壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學(xué)癥狀仍在進(jìn)行發(fā)展中等；②伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的感染（吸入性肺炎等）、糖尿病酮癥、急性心肌梗死等；③嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動性風(fēng)濕病、嚴(yán)重的精神病等。護(hù)士長：大家都知道，臨床上影響腦卒中偏癱恢復(fù)與預(yù)后的因素有很多，我們請護(hù)士小齊來給大家介紹一下。護(hù)士小齊：①年齡：在沒有祛除伴發(fā)疾病和累積疾病的影響的情況下，老年患者的康復(fù)治療效果不如較年輕的患者；②性別：男性患者的功能改善要比女性好，腦卒中1年后，住護(hù)理之家的女性患者是男性患者的6.3倍；③并發(fā)癥：可延遲治療性鍛煉的開始時間、限制接受治療性鍛煉方案、限制功能性的技巧行為、延長和增加住院時間、日?；顒拥莫?dú)立水平下降、需要額外的醫(yī)學(xué)觀察和處理；④腦卒中的部位和范圍：左側(cè)半球的損傷常常伴有交流方面的障礙，而右側(cè)半球的損傷常常伴有視空間方面的障礙；腦卒中的嚴(yán)重程度，即運(yùn)動功能的殘損程度影響腦卒中的預(yù)后。護(hù)士長：針對患者目前情況，我們實施的康復(fù)訓(xùn)練主要有哪些呢？護(hù)士小柯：目前患者為臥床階段，康復(fù)訓(xùn)練的方法有下列幾項。1.被動運(yùn)動是指全靠外力來幫助完成的運(yùn)動，可幫助保持肌肉和軟組織的彈性，從而保持關(guān)節(jié)活動度完整、預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和攣縮的形成。方法有①肢體關(guān)節(jié)被動活動：患者本人健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體做功能訓(xùn)練，或者由護(hù)士或家屬給予被動訓(xùn)練，以患者不感到疲勞為度，切不可過度訓(xùn)練造成組織的二次損傷；②床上良肢體位擺放及定時變換體位；③推拿、按摩、針灸等。仰臥位：頭部、肩胛下、骨盆下墊高2～3cm，使肩胛和骨盆前伸并防止肩胛回縮和髖關(guān)節(jié)外旋健側(cè)臥位：健側(cè)肢體處于下方的側(cè)臥位，胸前放枕頭支撐患者上肢，肩屈80°~100°，屈肘90°2.主動運(yùn)動是指患者依靠自身的能力完成的運(yùn)動，其目的是通過運(yùn)動恢復(fù)肌力、增加關(guān)節(jié)的活動范圍、改善肢體和肌肉。常用方法有①Bobath握手：對肩關(guān)節(jié)有效活動，抑制上肢屈肌痙攣；②橋式運(yùn)動：提高骨盆對下肢的控制能力；③坐位練習(xí)；④患側(cè)扶持行走訓(xùn)練等。護(hù)士長：我們在給患者實施康復(fù)訓(xùn)練時，正確掌握患者康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)時間、強(qiáng)度及頻度是十分重要的，請護(hù)士小丁解答一下。護(hù)士小?。耗X卒中患者康復(fù)運(yùn)動持續(xù)時間每次一般為20~30min。時間長短與運(yùn)動強(qiáng)度成反比，運(yùn)動強(qiáng)度越低，需要的時間越長。運(yùn)動產(chǎn)生的效應(yīng)與運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動持續(xù)時間的乘積有關(guān)。在運(yùn)動的第1周應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動20～30min，運(yùn)動2周后出現(xiàn)運(yùn)動反應(yīng)且無并發(fā)癥時，運(yùn)動時間可從每次20min逐漸增加到45min。對于全身狀況較差的腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行低強(qiáng)度長時間的運(yùn)動。此患者已經(jīng)于入院當(dāng)日進(jìn)行功能訓(xùn)練，目前患者無論是上肢還是下肢功能都有不同的進(jìn)展，下肢比上肢功能恢復(fù)快些，患者看到了康復(fù)的希望，非常主動配合康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動頻度通常每天2～3次。研究證實，康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練頻度對腦卒中患者提高心血管效率和改善患者的運(yùn)動功能均是十分重要的。護(hù)士長：根據(jù)患者目前康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)程，有誰補(bǔ)充一下在下一階段我們還要關(guān)注患者哪方面的訓(xùn)練？責(zé)任護(hù)士小許：在此患者的康復(fù)訓(xùn)練過程中，我們還要重視其日常生活活動能力的訓(xùn)練，這是腦卒中康復(fù)中非常重要的內(nèi)容之一，有運(yùn)動功能障礙的患者能夠重新建立生活信心，積極投入康復(fù)治療，往往就是從獲得最簡單地生活能力開始的。而且，日常生活活動能力的水平也是決定患者康復(fù)程度及回歸社會的重要因素。因此，醫(yī)護(hù)人員必須引起足夠的重視。基本的生活活動即自理活動，包括各種移動（翻身、坐起、轉(zhuǎn)移）、進(jìn)食、梳洗、穿衣、洗澡以及上廁所等，是每一個人保持健康所必需的基本活動，其恢復(fù)以發(fā)育順序排列，即進(jìn)食首先恢復(fù)，而上廁所是最后恢復(fù)的項目。日常生活活動的訓(xùn)練方法有下列幾種。1.從輪椅到床上的移動首先將輪椅放在患者健側(cè)，靠近床邊，在與床邊成30°~45°的斜前方，剎車，豎起腳踏板。雙足全腳撐著地，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲不得超過90°，患者身體重心前移，健手扶輪椅扶手起立，然后，健腿向前方邁出一步，以健側(cè)腿為軸，身體旋轉(zhuǎn)，用健手支撐床面，重心前移，彎腰慢慢坐下。2.從床上到輪椅的移動首先將輪椅放在患者健側(cè)斜前方，剎車，豎起腳踏板，患者從床上起立后，用健手扶遠(yuǎn)端輪椅扶手，以健側(cè)下肢為軸，身體旋轉(zhuǎn)，坐在輪椅坐墊深處。3.進(jìn)食訓(xùn)練單手用勺進(jìn)食，碟子可以使用特制的碟擋，以防止食物推出碟外。4.梳洗訓(xùn)練可用健手進(jìn)行梳洗，如擰毛巾或?qū)⒚砝@在水龍頭上擰干。5.更衣訓(xùn)練應(yīng)注意①患者學(xué)習(xí)自己穿脫衣服時，健側(cè)肢體應(yīng)具備基本活動功能，有一定的協(xié)調(diào)性、準(zhǔn)確性和肌力；②穿脫褲子時，患者應(yīng)具備座位和控制平衡的能力，掌握橋式運(yùn)動方法，以便能把褲子拉到腰上；③如健側(cè)肢體有關(guān)節(jié)活動受限疾病時，應(yīng)將所穿衣服改制成寬松式，以適合患者穿脫方便，以免硬行穿脫引起疼痛或穿脫困難，使患者失去信心；④內(nèi)衣以質(zhì)軟、平滑、穿著舒適、脫下方便、前開身的為宜；⑤外衣以寬松式為宜，紐扣應(yīng)改為按扣或尼龍搭扣為宜；⑥褲子可選用背帶掛鉤式或松緊帶褲腰；⑦西服應(yīng)選擇光滑襯里，領(lǐng)帶為方便易結(jié)的“一拉得”或其他飾物；⑧鞋應(yīng)選擇軟底、不系帶的、防滑的，鞋后幫最好稍硬些，有利于穿脫。護(hù)士長：在臨床上，有部分腦卒中患者可能出現(xiàn)偏癱一側(cè)肢體腫脹，有誰來分析一下主要原因是什么？如何有效預(yù)防？護(hù)士小巴：腦卒中患者在發(fā)病后出現(xiàn)偏癱側(cè)肢體腫脹的原因有①靜脈回流障礙：靜脈把機(jī)體利用過的血液重新返回心臟，其回流主要靠它與心臟之間的壓力差，以及肌肉收縮對血管壁的擠壓力。由于靜脈壁較薄，彈性差，這種擠壓力的作用顯得特別重要。腦卒中患者肢體癱瘓后，肌肉因失去了神經(jīng)支配，停止了收縮活動，肌肉對靜脈血管的擠壓力也就消失了，致使靜脈回流障礙。②營養(yǎng)代謝障礙：人的肢體活動是受神經(jīng)支配的，血管的舒縮功能也是受神經(jīng)支配的，當(dāng)腦卒中患者肢體偏癱后，失去了神經(jīng)支配，偏癱側(cè)肢體便會繼發(fā)營養(yǎng)代謝障礙，使血管的舒縮功能調(diào)節(jié)失調(diào)，收縮和舒張反應(yīng)變得遲緩，靜脈血回流速度減慢。由于上述原因，使血液不能較快的返回心臟，而淤滯于靜脈中的血液量增多，靜脈管腔內(nèi)的壓力也隨著增大，液體很容易被擠壓到血管壁外，滯留于組織間隙中，于是便產(chǎn)生了腫脹。肢體輕度腫脹，可以通過改善條件，讓靜脈血盡快回流心臟，水腫會很快消失，不會產(chǎn)生較大危害。相反，若水腫在組織中滯留時間過長，其中的蛋白質(zhì)成分就會沉積下來，變成纖維組織。如果這種病變發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍，可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和攣縮。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早重視對腦卒中患者偏癱側(cè)肢體腫脹的有效預(yù)防。首先，要經(jīng)常被動運(yùn)動和對患肢進(jìn)行按摩。通過揉、捏、按摩等手法，以代替肌肉主動活動，使之達(dá)到擠壓靜脈血管的作用，促進(jìn)靜脈回流，改善微循環(huán)，糾正患肢的營養(yǎng)代謝障礙。其次，要注意抬高患肢體位，坐位時，要用支架或其他支撐物將前臂抬高，或放于椅子扶手上；臥位時，患側(cè)下肢應(yīng)墊高10～20cm，減少重力對灌注的影響，促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕患肢腫脹。護(hù)士長：小巴護(hù)士以上的分析很正確。另外，我們在臨床還觀察到有部分腦卒中患者會發(fā)生偏癱側(cè)肢體的疼痛，這是什么原因造成的？護(hù)士小陸：引起腦卒中患者癱瘓肢體疼痛的常見原因有①肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeralsubluxation，GHS）:上肢完全癱瘓后，使肩關(guān)節(jié)周圍肌張力低下，肌力下降及肌肉反射消失，對肩關(guān)節(jié)的牽拉機(jī)制喪失，固定關(guān)節(jié)的功能減弱，加之重力作用，患側(cè)上肢負(fù)重使肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織伸展，使肱骨頭由肩關(guān)節(jié)盂中半脫位?；颊呓?jīng)常感疼痛或不適，尤其是在給患肢被動運(yùn)動時，疼痛就更劇烈。②肩手綜合征（shoulder-handsyndrome，SHS）:此病常發(fā)生于腦卒中后1～3個月，是腦卒中后肩痛、手痛的常見原因，如不及時治療，后果嚴(yán)重，常引起殘疾。主要表現(xiàn)為患側(cè)肩痛，手痛，上肢外展、外旋、上抬受限，強(qiáng)制被動運(yùn)動則劇痛難忍，手背、手指腫脹，手背皮膚皺紋消失，有光亮感，壓之微凹，皮膚漸紅，皮溫增高以及指腕關(guān)節(jié)屈曲疼痛等癥狀。③肩關(guān)節(jié)周圍炎：常于偏癱后數(shù)月發(fā)生，臨床初期表現(xiàn)為上臂外展和上抬時疼痛，以后逐漸加重，患者出現(xiàn)持續(xù)性上臂和手劇烈疼痛，往往難以入睡而無望地哭泣，并懇求醫(yī)生或別人不要動他的肩臂。此外，足趾嚴(yán)重屈曲、內(nèi)收，肘、膝關(guān)節(jié)屈肌萎縮，跟腱縮短，當(dāng)觸地受壓或活動時，也常引起患肢疼痛。護(hù)士長：誰能解答一下臨床中如何預(yù)防與治療肩關(guān)節(jié)半脫位？護(hù)士小甘：對于肩關(guān)節(jié)半脫位，預(yù)防重于治療。預(yù)防措施包括下列幾項。1.必須采用正確的姿勢，尤其坐位時，采用Bobath握手姿勢將上肢前伸放桌上，減少重力牽引肩部。2.進(jìn)行肩和上肢的正確被動活動。臨床實踐證明，一旦出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位后，綜合康復(fù)治療具有良好的療效，包括①體位擺放：能有效防止肩關(guān)節(jié)受累，尤其須注意肩胛骨的位置，建議患者使用肩托，能更好地保護(hù)肩關(guān)節(jié)；②主動、被動運(yùn)動：在保持肩胛骨正確位置的前提下，主動、被動運(yùn)動患肢對功能恢復(fù)具有顯著促進(jìn)作用，但應(yīng)避免各類能引起患者疼痛的活動及體位，在無痛范圍內(nèi)盡可能做前臂的旋后動作，臥位時的上肢上舉練習(xí)也有利于靜脈回流；③中藥熏蒸：對緩解肩關(guān)節(jié)半脫位患者的疼痛起到良好的作用；④低頻電治療：主要是刺激肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用。護(hù)士長：此患者相對于其他腦梗死患者年輕，為55歲的男性，已住院1周，生命體征平穩(wěn)，今天他的家屬開始扶他下床訓(xùn)練行走，此階段我們護(hù)理上需要注意些什么？責(zé)任護(hù)士小許：主要是及時糾正不正確的走路姿勢，要避免兩個“誤區(qū)”:①不可“誤用”，就是錯誤的康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練。很多人認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練就是伸伸胳膊踢踢腿，在這種觀念的支配下，就一味進(jìn)行上肢拉力、手握力，下肢踢腿、架著走等訓(xùn)練，結(jié)果加強(qiáng)了上肢屈肌和下肢伸肌的肌肉張力，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的痙攣甚至攣縮畸形，練成了典型的偏癱步態(tài)，即“上肢挎籃，下肢畫圈”。偏癱患者一般應(yīng)“上肢不練屈，下肢不練伸”。上肢伸和屈是一對肌肉在起作用，屈的動作好練，伸的動作難練，光訓(xùn)練屈，不訓(xùn)練伸，就成了上肢向胸部勾緊，挎籃的姿勢。畫圈走路同樣如此，光練踢腿伸腿，卻很少訓(xùn)練腿打彎，結(jié)果膝蓋和踝關(guān)節(jié)不能屈曲。當(dāng)人的大腦被這些錯誤訓(xùn)練的動作支配后，再想改正就很困難了。而事實上，如果從早期就堅持正確的康復(fù)治療，大部分人都能像正常人一樣走路和生活。②“過用”:多練、勤練是很多醫(yī)生的囑咐，家屬的鼓勵，患者自我的提醒，結(jié)果有的家屬架著患者大步走，而患者自己也“刻苦地訓(xùn)練”，每天堅持走很多路，還要求走得很快。結(jié)果有些患者就練成了“踮著腳”上下跳著“走”，長時間過度地使用健腿或患腿結(jié)果造成關(guān)節(jié)損傷等嚴(yán)重問題，這就是人們存在的“過用”誤區(qū)。護(hù)士長：責(zé)任護(hù)士剛才提到了“誤用”“失用綜合征"及“誤用綜合征"是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，下面請護(hù)士小白給大家介紹一下？護(hù)士小白：腦卒中患者長期臥床不活動或活動量不足、失重及各種刺激減少而引起的以生理功能衰退為主要特征的癥候群，稱為“失用綜合征”（disusesyndrome），表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、便秘、肌萎縮等。誤用綜合征（disusesyn-drome）是指不正確的治療所造成的人為的癥候群。在腦卒中患者中常見的誤用綜合征有對關(guān)節(jié)不合理用力所致炎癥，韌帶、肌腱和肌肉等的損傷，骨關(guān)節(jié)變形，痙攣狀態(tài)的增強(qiáng)，強(qiáng)肌和弱肌不平衡的加劇，異常步態(tài)的習(xí)慣化及跌倒所致骨折等。如不正確處理肩關(guān)節(jié)引起旋肌袖損傷，造成肩痛；在分離運(yùn)動出現(xiàn)之前，讓患者竭盡全力地練習(xí)對抗阻力運(yùn)動，使已明顯痙攣的肌肉痙攣進(jìn)一步加重，而不是設(shè)法使其痙攣減輕。腦卒中偏癱患者，一般上肢屈肌占有優(yōu)勢且痙攣明顯，下肢伸肌占有優(yōu)勢且痙攣明顯，如果過度訓(xùn)練，使上述兩組肌肉力量（痙攣）進(jìn)一步加強(qiáng)，而不是設(shè)法降低其痙攣并促進(jìn)拮抗肌張力和肌力的恢復(fù)，那么就會造成屈肌和伸肌肌力更嚴(yán)重的失衡，使上肢伸展，下肢屈曲更加困難，甚至不可能。護(hù)士長：此患者比較年輕，下肢運(yùn)動功能比上肢恢復(fù)得快，但目前下肢肌力僅恢復(fù)到3～4級，在訓(xùn)練行走階段我們在安全護(hù)理方面應(yīng)注意哪些？護(hù)士小喬：患者目前的肌力情況在訓(xùn)練行走時最大的安全隱患是容易發(fā)生跌倒。腦卒中導(dǎo)致運(yùn)動功能損害，如肌肉無力、運(yùn)動的速度和控制能力下降、平衡功能障礙、異常的運(yùn)動模式及步態(tài)等，都會對患者的移動造成困難，從而導(dǎo)致跌倒。要有效預(yù)防患者的跌倒，首先要對患者、家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防跌倒的知識教育等，提高他們對跌倒風(fēng)險的認(rèn)識。其次，要落實各項“防跌倒”安全措施：①床尾掛“防跌倒”警示牌，提醒護(hù)士、患者及家屬防跌倒的安全注意事項。②下床訓(xùn)練行走時應(yīng)穿軟底、防滑、大小合適而且不用系鞋帶的鞋子；下床前，先坐在床邊，雙腳著地，能夠坐穩(wěn)了，再扶墻或扶拐杖站立，能夠站穩(wěn)后再進(jìn)行行走練習(xí)，且必須專人在旁看護(hù)。最后，對患者進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的功能訓(xùn)練，提高患者的運(yùn)動功能、感覺功能、活動技巧、認(rèn)知能力，調(diào)節(jié)患者的精神心理狀況，最大限度地預(yù)防跌倒。實習(xí)護(hù)士小姚：我有個疑問，我看到患者的妻子對患者的照顧是無微不至的，如喂飯、幫助他穿衣如廁等，請問這樣的照顧對患者都有利嗎？護(hù)士小華：同學(xué)的這個問題提得很好。以往對于腦卒中患者，休息是最常用的康復(fù)護(hù)理方法，以期待機(jī)體各種功能的逐漸恢復(fù)。而腦卒中患者的常規(guī)護(hù)理通常以“替代護(hù)理”為主，即患者始終被動接收護(hù)理。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念認(rèn)為，應(yīng)采取多種積極的康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理措施，以促進(jìn)腦卒中患者功能恢復(fù)。因此，對于腦卒中患者的護(hù)理我們必須及時轉(zhuǎn)變康復(fù)護(hù)理的觀念。將Orem自理理論引進(jìn)腦卒中康復(fù)護(hù)理中是腦卒中康復(fù)護(hù)理觀念的重大轉(zhuǎn)變，在腦卒中患者的不同治療階段，應(yīng)根據(jù)患者不同的自理需求和自理能力，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，在家屬及陪護(hù)人員理解和配合的同時，幫助患者通過主動參與訓(xùn)練和學(xué)習(xí)來滿足自理要求，補(bǔ)償自理能力的不足，提高自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。此患者是左側(cè)肢體偏癱，他可以利用自己的右側(cè)肢體完成一定的日常生活事件，我們護(hù)理方面可以及