耳鼻喉頭頸外科咽部良惡性腫瘤手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

咽部良惡性腫瘤手術(shù)第一節(jié)頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)第二節(jié)鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)第三節(jié)鯉裂瘺管、囊腫切除術(shù)第四節(jié)咽側(cè)切開(kāi)術(shù)第五節(jié)軟腭裂開(kāi)鼻咽癌切除術(shù)第六節(jié)扁桃體腫瘤切除術(shù)第七節(jié)擴(kuò)大扁桃體切除術(shù)第八節(jié)下頜骨正中裂開(kāi)擴(kuò)大扁桃體切除術(shù)第九節(jié)經(jīng)口舌根癌切除術(shù)第十節(jié)經(jīng)口外咽側(cè)入路舌根癌切除術(shù)第十一節(jié)下頜骨裂開(kāi)舌根癌切除術(shù)第十二節(jié)咽側(cè)入路梨狀窩癌切除術(shù)第十三節(jié)咽側(cè)入路下咽后壁癌切除術(shù)第十四節(jié)舌骨入路環(huán)后癌切除術(shù)

第一節(jié)頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)【適應(yīng)證】1.嚴(yán)重的頭面部大岀血，包括頭皮、外鼻、鼻腔下部、上頜竇、下頜骨、口腔和口咽部的大出血，一般止血方法無(wú)效者。2.鼻腔、鼻竇或鼻咽部惡性腫瘤合并嚴(yán)重出血者。3.某些有嚴(yán)重岀血的大手術(shù)的前置手術(shù)。（1）上頜竇惡性腫瘤，擬行上頜骨切除者。（2）某些鼻咽、口咽或口腔惡性腫瘤以及鼻咽纖維瘤或面部巨大腫瘤，擬行手術(shù)切除者。（3）來(lái)自頸外動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，擬行手術(shù)者。【禁忌證】患較嚴(yán)重的全身性疾病，如凝血功能障礙、嚴(yán)重的高血壓和糖尿病等。【操作程序及方法】1.體位。仰臥，肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。2.麻醉。沿胸鎖乳突肌前緣局部浸潤(rùn)麻醉。3.切口。以舌骨大角為中點(diǎn)，沿胸鎖乳突肌前緣做斜行切口。4.切開(kāi)皮膚、皮下組織，將胸鎖乳突肌向后牽拉。5.打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，暴露頸總動(dòng)脈以及頸內(nèi)、頸外兩個(gè)分支。6.向上分離頸外動(dòng)脈，找到甲狀腺上動(dòng)脈和舌動(dòng)脈兩個(gè)分支。7.將內(nèi)上方的二腹肌后腹和舌下神經(jīng)向上牽開(kāi)。8.在甲狀腺上動(dòng)脈和舌動(dòng)脈之間用7號(hào)線雙重結(jié)扎頸外動(dòng)脈。9.逐層縫合，關(guān)閉切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.壓緊頸外動(dòng)脈，觸摸同側(cè)顳淺動(dòng)脈或面動(dòng)脈停止搏動(dòng)，表示結(jié)扎成功。2.誤扎頸內(nèi)動(dòng)脈是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，熟悉頸內(nèi)、外動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，可以避免。第二節(jié)鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】鼻咽纖維血管瘤一經(jīng)確診，適于手術(shù)治療?！窘勺C】患較嚴(yán)重的全身性疾病，如凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的高血壓和糖尿病等?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.麻醉。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，控制性低血壓麻醉可以減少術(shù)中出血。2.體位。仰臥位，肩部墊高，頭后仰，低于肩部平面。3.放置開(kāi)口器，將口張開(kāi)。4.切口呈馬蹄形，自一側(cè)第二磨牙開(kāi)始沿牙齦內(nèi)側(cè)距齦緣0.5mm，向前延至切牙孔后方，彎向?qū)?cè)第二磨牙。5.沿切口將黏骨膜自硬腭骨板上分離直達(dá)硬腭后緣。6.咬除患側(cè)硬腭骨板一部分，注意不要損傷鼻腔底黏膜。7.切開(kāi)鼻腔底黏膜，暴露腫瘤。8.沿腫瘤周圍進(jìn)行分離，自根部分離切除腫瘤。9.填塞鼻咽部，縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.切口兩端均位于腭大孔的外側(cè)，不至于切斷兩側(cè)的腭大動(dòng)脈、靜脈。2.術(shù)后撤除填塞物時(shí)宜分期逐步抽出，以防出現(xiàn)術(shù)后出血。3.應(yīng)用抗生素，防止發(fā)生術(shù)后感染。4.術(shù)中損傷咽鼓管咽口或鼻咽填塞過(guò)久，可能會(huì)發(fā)生中耳感染。5.術(shù)后鼻咽部填塞，鼻腔不能通氣，注意有無(wú)呼吸困難情況發(fā)生。第三節(jié)籠裂瘺管、囊腫切除術(shù)【適應(yīng)證】1.反復(fù)感染的先天性鯉裂瘺管。2.先天性醜、裂囊腫?！窘勺C】1.急性感染期應(yīng)在炎癥控制后施行手術(shù)。2.患血液系統(tǒng)疾病或有凝血機(jī)制障礙者。【操作程序及方法】1.麻醉。氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。2.注入示蹤染料，術(shù)前自外瘺口注入亞甲藍(lán)液或甲紫液。3.切口。表淺或淺短的瘺管可沿行程做縱行切口，較長(zhǎng)的瘺管可根據(jù)瘺口位置采用階梯式橫切口。4.逐段分離瘺管，在第1切口處分離外瘺口夾住瘺管下端，緊貼瘺管向上分離，避免損傷周圍的重要血管、神經(jīng)。5.切除瘺管末端，縫合內(nèi)瘺口。6.清理術(shù)腔，逐層縫合切口，可放置皮下引流管?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后使用足量抗生素預(yù)防感染。2.術(shù)后24?48h拔除皮下引流管。3.對(duì)于反復(fù)感染或多次手術(shù)者，可沿胸鎖乳突肌前緣做縱行切口，沿瘺管分離。4.鮑裂瘺管有時(shí)與面神經(jīng)關(guān)系密切，注意暴露與辨認(rèn)面神經(jīng)主干及相關(guān)分支。第四節(jié)咽側(cè)切開(kāi)術(shù)【適應(yīng)證】1.喉咽巨大良性腫瘤不能經(jīng)口內(nèi)徑路切除者。2.僅侵及會(huì)厭或杓會(huì)厭裝的聲門上區(qū)癌。3.較大的咽旁良性腫瘤，不能經(jīng)口內(nèi)徑路切除者。4.局限于喉咽后壁、側(cè)壁或頸段食管較小的惡性腫瘤，未侵及喉者。5.喉咽或食管上段黏膜下埋藏性異物?！窘勺C】患較嚴(yán)重的全身性疾病，如凝血功能障礙、嚴(yán)重的高血壓和糖尿病等。【操作程序及方法】1.麻醉。多采用全身麻醉，可先行氣管切開(kāi)或經(jīng)口氣管內(nèi)插管麻醉。2.體位。仰臥位，肩部墊高，頭后仰，低于肩部平面。3.切口。沿患側(cè)胸鎖乳突肌前緣，上起下頜角，下至環(huán)狀軟骨平面；或根據(jù)需要變通切口。4.切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，將胸鎖乳突肌向后牽拉。5.分離并切斷附著于舌骨的舌骨舌肌和胸骨舌骨肌，切除同側(cè)舌骨大角。6.分離并切斷附著于患側(cè)甲狀軟骨板的甲狀舌骨肌和胸骨甲狀肌，分離同側(cè)咽下縮肌或切除甲狀軟骨板后1/3，暴露咽壁。7.在腫瘤周圍正常組織處切開(kāi)咽側(cè)壁，進(jìn)入咽腔，暴露腫瘤。8.自良性腫瘤根部切除腫瘤。9.修補(bǔ)縫合咽壁，逐層縫合關(guān)閉切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后需要插入鼻胃管，鼻飼7?10d。.2.術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。3.保持口腔清潔，勤換傷口敷料。第五節(jié)軟腭裂開(kāi)鼻咽癌切除術(shù)【適應(yīng)證】放射治療1個(gè)月后，鼻咽部殘留病灶或出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但病變局限，無(wú)明顯局部蔓延者?！窘勺C】1.已有明顯顱底骨質(zhì)破壞、腦神經(jīng)損害或鼻咽旁浸潤(rùn)的患者。2.全身狀況較差或存在其他手術(shù)常規(guī)禁忌證?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.切口于腭垂患側(cè)緣垂直切開(kāi)軟腭全層達(dá)硬腭后緣，于患側(cè)硬腭正中線及后緣切開(kāi)黏骨膜，剝離黏骨膜并咬除腭骨水平板，以充分顯露鼻咽腔為宜。2.切除腫瘤直視下將腫瘤完整切除，切除范圍以不損傷咽鼓管咽口、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)為限。3.鼻咽填塞碘仿紗團(tuán)填塞鼻咽腔。4.縫合縫合硬腭黏骨膜切口及軟腭切口。【注意事項(xiàng)】1.明確鼻咽癌診斷后應(yīng)首選放射治療，手術(shù)切除僅作為輔助治療手段。2.局限性的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可同時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.手術(shù)切除目的主要在于有效削減腫瘤體積，不宜盲目擴(kuò)大切除范圍，以免引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。4.術(shù)前應(yīng)進(jìn)行鼻咽部強(qiáng)化CT、纖維鼻咽鏡等相關(guān)檢查，以明確腫瘤浸潤(rùn)范圍及與顱底、咽旁間隙大血管等重要結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，以增強(qiáng)手術(shù)安全性。第六節(jié)扁桃體腫瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.病理證實(shí)為分化較好的扁桃體鱗狀細(xì)胞癌或腺癌。且腫瘤局限于扁桃體自身，未明顯侵犯腭舌弓、腭咽弓及扁桃體床組織。2.經(jīng)全面檢查確定為局限發(fā)生于扁桃體的淋巴系統(tǒng)腫瘤。【禁忌證】1.腫瘤浸潤(rùn)范圍明顯超出扁桃體自身，或扁桃體已出現(xiàn)明顯固定情況。2.在扁桃體外存在其他腫瘤病灶的淋巴系統(tǒng)腫瘤。3.對(duì)放療較為敏感的扁桃體肉瘤。4.全身狀況較差或存在其他手術(shù)常規(guī)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口以扁桃體刀自上而下切開(kāi)腭舌弓、腭咽弓游離緣黏膜，切口下緣達(dá)扁桃體下端。2.剝離自上極開(kāi)始，緊貼扁桃體包膜表面用剝離子或剪刀將扁桃體與扁桃體床組織分開(kāi)，向下至扁桃體下極處。3.切除扁桃體用圈套器將扁桃體完整切除。4.止血扁桃體窩紗球壓迫或縫扎止血。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前通過(guò)査體及各種影像學(xué)檢査已明確腫瘤病灶局限于扁桃體。2.術(shù)前應(yīng)進(jìn)行組織活檢以明確病理類型，根據(jù)病理類型決定是否手術(shù)切除。3.有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或惡性程度較高的患者應(yīng)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。4.術(shù)后注意事項(xiàng)同一般扁桃體摘除術(shù)。第七節(jié)擴(kuò)大扁桃體切除術(shù)【適應(yīng)證】病理證實(shí)為分化較好的扁桃體鱗狀細(xì)胞癌或腺癌。腫瘤超出扁桃體自身，侵犯周圍腭舌弓、腭咽弓及扁桃體床部分組織。【禁忌證】1.對(duì)放療較為敏感的扁桃體肉瘤。2.腫瘤已侵入咽旁間隙或侵犯軟腭。3.全身狀況較差或存在其他手術(shù)常規(guī)禁忌證。【操作方法及程序】1.切口根據(jù)腫瘤大小與位置以扁桃體刀自上而下切開(kāi)腭舌弓、腭咽弓黏膜。2.切除范圍根據(jù)腫瘤侵犯情況，可切除部分咽上縮肌及腭舌弓、腭咽弓組織。3.縫合間斷縫合殘余腭舌弓、腭咽弓?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前通過(guò)查體及各種影像學(xué)檢査明確腫瘤侵犯范圍。2.術(shù)前應(yīng)進(jìn)行組織活檢以明確病理類型，根據(jù)病理類型決定是否手術(shù)切除。3.有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或惡性程度較高的患者應(yīng)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。4.扁桃體切除后應(yīng)盡量縫合封閉黏膜缺損，以避免術(shù)后創(chuàng)面廣泛出血。第八節(jié)下頜骨正中裂開(kāi)擴(kuò)大扁桃體切除術(shù)【適應(yīng)證】病理證實(shí)為分化較好的扁桃體鱗狀細(xì)胞癌或腺癌。腫瘤超出扁桃體自身，侵犯軟腭或舌根部分組織?！窘勺C】，1.對(duì)放療較為敏感的扁桃體肉瘤。2.腫瘤廣泛侵犯咽旁間隙或舌根。3.全身狀況較差或存在其他手術(shù)常規(guī)禁忌證。【操作方法及程序】1.切口自患側(cè)下頜角下方開(kāi)始，平行下頜骨體做弧形切口，距離1.5?2.Ocm，至頸正中線處將切口垂直上延切開(kāi)下唇。2.下頜骨正中裂開(kāi)拔除患側(cè)下中切牙，用線鋸沿正中線將下頜骨裂開(kāi)。3.下頜骨外旋患側(cè)顳頜關(guān)節(jié)脫位，平行下頜骨體內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)口底黏膜，達(dá)舌根處。4.切除根據(jù)腫瘤范圍切除扁桃體、腭舌弓、腭咽弓及舌根組織。5.縫合口底6.固定下頜骨骨鉆鉆孔用鋼絲或鈦板固定下頜骨斷裂點(diǎn)。7.縫合刀口【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前通過(guò)查體及各種影像學(xué)檢査明確腫瘤侵犯范圍。2.術(shù)前應(yīng)進(jìn)行組織活檢以明確病理類型，根據(jù)病理類型決定是否手術(shù)切除。3.有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或惡性程度較高的患者應(yīng)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。4.為減少術(shù)中術(shù)野出血，可行同側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。5.應(yīng)Z形或S形裂開(kāi)下頜骨，以增強(qiáng)下頜骨雙側(cè)斷緣固定的穩(wěn)定性。6.下頜骨外旋切開(kāi)口底黏膜時(shí)應(yīng)于牙槽骨側(cè)保留5mm以上黏膜組織，以利縫合口底。第九節(jié)經(jīng)口舌根癌切除術(shù)【適應(yīng)證】舌根癌局限于舌根，且腫瘤直徑V2cm，無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者?！窘勺C】1.腫瘤直徑超出2cm或侵犯周圍組織，如腭舌弓、腭咽弓或會(huì)厭舌面。2.舌體活動(dòng)受限?！静僮鞣椒俺绦颉?.暴露腫瘤開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，用絲線或組織鉗將舌體向外牽出。2.切除距腫瘤1.5cm以上將腫瘤完整切除，包含部分深面的舌內(nèi)肌。3.縫合間斷縫合舌根黏膜?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前應(yīng)充分檢査明確腫瘤范圍局限于舌根。2.術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理類型輔助于放射治療。第十節(jié)經(jīng)口外咽側(cè)入路舌根癌切除術(shù)【適應(yīng)證】1.舌根癌距正中線1cm以上。2.腫瘤未廣泛侵犯咽旁組織、會(huì)厭及喉體?！窘勺C】1.舌根廣泛受累或舌體活動(dòng)明顯受限。2.咽旁組織、會(huì)厭或喉體被腫瘤累及者。3.全身狀況較差或存在其他手術(shù)常規(guī)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口自患側(cè)下頜角下方開(kāi)始，平行下頜骨體做弧形切口，距離1.5?2.Ocm，并平舌骨達(dá)對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌前緣。2.切開(kāi)咽壁切除患側(cè)舌骨大角及部分舌骨體后，于對(duì)應(yīng)位置切開(kāi)咽側(cè)、前壁。3.切除腫瘤距腫瘤1.5cm以上將腫瘤完整切除，包含部分深面的舌內(nèi)肌。4.縫合間斷內(nèi)翻縫合咽壁切口?？p合手術(shù)切口。【注意事項(xiàng)】1.舌根切除范圍較大時(shí)，術(shù)后舌體活動(dòng)明顯受限，易出現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食嗆咳或困難。2.咽旁組織切除較多時(shí)，咽壁縫合口張力較大，易致術(shù)后咽瘺形成。3.可利用患側(cè)舌骨下肌肉填充修復(fù)舌根。4.術(shù)中應(yīng)同時(shí)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。第十一節(jié)下頜骨裂開(kāi)舌根癌切除術(shù)【適應(yīng)證】1.舌根癌體積較大，侵犯周圍部分咽旁組織。2.舌體活動(dòng)明顯受限?！窘勺C】1.腫瘤廣泛侵入咽旁間隙。2.全身狀況較差或存在其他手術(shù)常規(guī)禁忌證。【操作方法及程序】1.切口自患側(cè)下頜角下方開(kāi)始，平行下頜骨體做弧形切口，距離1.5?2.Ocm，至頸正中線處將切口垂直上延切開(kāi)下唇。2.下頜骨正中裂開(kāi)拔除患側(cè)下中切牙，用線鋸沿正中線將下頜骨裂開(kāi)。3.暴露腫瘤（1）下頜骨外旋：適用偏于一側(cè)的舌根癌?；紓?cè)顳頜關(guān)節(jié)脫位，平行下頜骨體內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)口底黏膜，達(dá)舌根處。（2）舌體正中切開(kāi)：適用于中線舌根癌。沿正中線將舌體切開(kāi)，直達(dá)舌根處。4.切除距離腫瘤邊緣1.5cm以上切除腫瘤及周圍舌內(nèi)肌組織。5.固定下頜骨骨鉆鉆孔用鋼絲或鈦板固定下頜骨斷裂點(diǎn)。6.縫合切口【注意事項(xiàng)】1.根據(jù)切除后缺損情況，可選用額部皮瓣、帶蒂胸大肌肌皮瓣、胸大肌肌瓣、前臂游離皮瓣等組織瓣修復(fù)舌根。2.偏于一側(cè)腫瘤術(shù)中進(jìn)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。腫瘤位于中線時(shí)應(yīng)行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.舌根廣泛切除患者，為避免術(shù)后出現(xiàn)難治性嗆咳及肺部感染，應(yīng)行全喉切除術(shù)。4.舌根切除較多患者，術(shù)后易出現(xiàn)吞咽困難及嗆咳。第十二節(jié)咽側(cè)入路梨狀窩癌切除術(shù)【適應(yīng)證】1.腫瘤局限于梨狀窩內(nèi)，尤適于梨狀窩外側(cè)壁癌。2.梨狀窩尖、食管入口及環(huán)后區(qū)均未被癌腫累及。3.腫瘤侵犯梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，但聲門上區(qū)及聲門旁間隙未有明顯受累?！窘勺C】1.腫瘤廣泛侵入聲門旁間隙、會(huì)厭前間隙。2.腫瘤侵犯梨狀窩尖、食管入口或環(huán)后區(qū)。3.腫瘤侵犯或突破甲狀軟骨。4.全身狀況較差或存在其他手術(shù)常規(guī)禁忌證【操作程序及方法】1.切口做患側(cè)乳突尖下方至環(huán)狀軟骨弓表面的弧形切口。2.淋巴清掃清掃患側(cè)頸淋巴結(jié)。3.暴露咽側(cè)壁去除患側(cè)舌骨大角及甲狀軟骨上角及翼板上外部分。4.咽壁切口平梨狀窩入口水平進(jìn)入咽腔。5.腫瘤切除在直視下距離腫瘤邊緣約1cm完整切除腫瘤。6.修復(fù)缺損根據(jù)缺損位置、大小可選擇拉攏周圍黏膜間斷縫合、帶蒂島狀胸大肌肌皮瓣或者胃上提、結(jié)腸上徙等術(shù)式修復(fù)。7.縫合縫合切口，并放置引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.腫瘤侵犯梨狀窩尖、食管入口時(shí)應(yīng)同時(shí)行食管剝脫，根據(jù)喉功能保留情況行結(jié)腸上徙代食管或胃上提咽胃吻合。2.腫瘤侵犯環(huán)后區(qū)、甲狀軟骨時(shí)，應(yīng)行全喉切除術(shù)。3.腫瘤廣泛侵入聲門旁間隙、會(huì)厭前間隙時(shí)應(yīng)同時(shí)行喉部分切除或大部分切除。4.術(shù)中應(yīng)同時(shí)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。5.術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)術(shù)腔引流，并密切注意刀口愈合情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理咽瘺。6.保留喉功能時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤切除范圍及具體缺損情況，采取適當(dāng)手段進(jìn)行咽、喉修復(fù)，以有效減輕術(shù)后誤吸。第十三節(jié)咽側(cè)入路下咽后壁癌切除術(shù)【適應(yīng)證】1.腫瘤位于下咽后壁或一側(cè)下咽側(cè)后壁，對(duì)側(cè)下咽側(cè)壁正常者。2.頸椎及椎前筋膜均無(wú)明顯受累跡象?！窘勺C】1.腫瘤廣泛侵犯下咽后壁，雙側(cè)下咽側(cè)壁或梨狀窩均受累。2.腫瘤沿下咽后壁向下蔓延達(dá)食管入口。3.腫瘤向上侵犯舌根或扁桃體下極。4.頸椎及椎前筋膜明顯受累。5.全身狀況較差或存在其他手術(shù)常規(guī)禁忌證?！静僮鞣椒?/p>