非計劃性拔管的預(yù)防

非方案性拔管的預(yù)防

.ICU病房常見的各種導(dǎo)管氣管插管氣管切開套管鼻胃管導(dǎo)尿管各種引流管〔胸腔閉式引流管、T管、腦室引流及其它各部位引流管〕中心靜脈導(dǎo)管.非方案性拔管(UEX)的概念是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管.UEX發(fā)生的順序胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管.UEX發(fā)生率國外研究認為：UEX發(fā)生率大概在10%，從2.8-20.6%不等臺灣省一項對成人ICU1.5年的調(diào)查顯示，UEX發(fā)生率高達22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外法國中西部重癥監(jiān)護醫(yī)師協(xié)會成員對426例機械通氣的患者進行2個月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例〔10.8%〕至少經(jīng)歷一次UEX.Phoa等人對MICU的專項研究中發(fā)現(xiàn)，患者成心拔管率87.5%還有研究說明，UEX發(fā)生率在ICU僅為1.1%；而MICU發(fā)生率達7-11%，明顯高于SICU還有人認為，ICU發(fā)生UEX頻率較高的時間是在氣管插管48小時之內(nèi)，約占70%。UEX發(fā)生率.Moons等人研究UEX的發(fā)生率在SICU明顯低于MICU，因為SICU病人平均帶管時間2.8天，MICU平均帶管時間6.2天。UEX發(fā)生率.非方案性拔管的危害如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達25%。國外有研究顯示：與方案性拔管相比，UEX發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。.非方案性拔管的危害發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，相應(yīng)治療費用也增加。增加患者感染時機，從而使院內(nèi)感染率有所增加..患者發(fā)生非方案性拔管的原因分析管路評估能力缺乏管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當(dāng)護理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非方案性拔管不配合無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通昏迷、躁動、譫妄麻醉未醒、緊張害怕患者方面醫(yī)護方面.患者方面躁動、意識不清、譫妄在2所教學(xué)醫(yī)院進行了2年的回憶性對照研究，結(jié)果顯示：發(fā)生UEX的大多是躁動患者研究說明，發(fā)生UEX時46%的患者是合作的；61%是躁動不安的。提出譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，晝輕夜重。.Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS7危險躁動：拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動：需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動：焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作：安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜：嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜：對軀體刺激有反響，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒：對惡性刺激無或僅有輕微反響，不能交流及服從指令(惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘).患者方面

Moons等人對SICU、CCU、ICU和急診科前瞻性研究中認為：GCS昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險越高。一項神經(jīng)外科病房的護士長的調(diào)查顯示，66%的患者在自行拔管時的GCS指數(shù)介于10～12分.醫(yī)護人員方面插管方式：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非方案性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑：多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者拔管率高。.醫(yī)護人員方面未采取適當(dāng)有效的肢體約束：多篇文獻報道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動患者。局部患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。.醫(yī)護人員方面有研究認為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。有研究說明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進一步探討.醫(yī)護人員方面醫(yī)療護理操作不當(dāng)：如：翻身或更換體位，口腔護理，搬運患者過程中，護士在進行護理操作時未妥善固定好導(dǎo)管。氣管插管缺乏有效固定：病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。.醫(yī)護人員方面護士知識、經(jīng)驗缺乏，巡視不及時：方力爭等的研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者有76例發(fā)生在實習(xí)護士班上，與工作強度無關(guān)，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻提出護士無視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。.醫(yī)護人員方面健康宣教不到位：ICU病人因病情較重，護士往往無視對病人的健康教育，病人對全身各種管道的意義認識缺乏，常因不適自行拔管。.醫(yī)護人員方面機械通氣模式不合理：機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。

.醫(yī)護人員方面醫(yī)生未及時拔管：英國的前瞻性研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準備脫機，說明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國內(nèi)的研究也提示撤機過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。.醫(yī)護人員方面Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進行回憶性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最正確脫機預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機是減少機械通氣時間、降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。.降低UEX事件的措施關(guān)注情感體驗：一些調(diào)查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顧者和患者之間的情感期望值不能達成共識，照顧置管患者的健康專業(yè)人員也許沒能意識到復(fù)雜的文化和個體因素影響了患者對ICU照護的感知。分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護人員提供最正確護理，減少不必要插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。有文獻指出，ICU中91%的患者能通過點頭、寫字、體語等方式進行交流，護士可以使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢與患者交流情感，允許對方表達情感需求。.降低UEX事件的措施加強技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力：文獻指出，對ICU護士進行?？萍夹g(shù)培