急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑全套

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑全套一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南1.持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2.相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；3.心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始）。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南1.一般治療2.再灌注治療（1）直接PCI（經皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；③有溶栓禁忌癥者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間≤3小時的患者；②無條件行急診PCI；③PCI需延誤時間者（door-to-balloontime>90分鐘）。溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。（四）標準住院日為：10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；3.當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）就診當天所必需的檢查項目。1.心電、血壓監(jiān)護；2.血常規(guī)+血型；3.凝血功能；4.心肌損傷標記物；5.肝功能、腎功能、電解質、血糖；6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）；2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血氣分析；4．床旁胸部X光片；5.床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑；2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對于行介入治療者，術中可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調脂藥物：他汀類藥物；5．血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）；6．鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。（八）介入治療時間。AMI起病12小時內實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手術內置物：冠狀動脈內支架；3．術中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；４．術后住院第1天需檢查項目：心電圖（動態(tài)觀察）、心肌損傷標記物（6小時測一次，至發(fā)病24小時）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C－反應蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X光片。（九）術后住院恢復7-14天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。1.生命體征平穩(wěn)；2.血液動力學穩(wěn)定；3.心電穩(wěn)定；4.心功能穩(wěn)定；5.心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析。1.冠狀動脈造影后轉外科行急診冠脈搭橋；2.等待二次擇期PCI；3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；4.等待擇期CABG；5.患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：發(fā)病時間：

年

月

日

時

分到達急診科時間：

年

月

日

時

分溶栓開始時間：

年

月

日

時

分PCI開始時間：

年

月

日

時

分住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日，標準住院日10-14天實際住院日：

天時間到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（11—30分鐘）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□建立靜脈通道□心電和血壓監(jiān)測□描記并評價“18導聯(lián)”心電圖□開始急救和常規(guī)治療□急請心血管內科二線醫(yī)師會診（5分鐘內到達）：復核診斷、組織急救治療□迅速評估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應證和禁忌證□確定再灌注治療方案□對擬行“直接PCI”者，盡快術前準備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術者和導管室、運送準備等）□對擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知情同意書并盡早實施重點醫(yī)囑□描記“18導聯(lián)”心電圖□臥床、禁活動□吸氧□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”□急性心肌梗死護理常規(guī)□特級護理、臥床、禁食□鎮(zhèn)靜止痛□靜脈滴注硝酸甘油□盡快準備和開始急診“溶栓”治療□從速準備和開始急診PCI治療□實驗室檢查（溶栓或急診PCI前必查項目）□建立靜脈通道□血清心肌酶學和損傷標志物測定（不必等結果）主要護理工作□建立靜脈通道□給予吸氧□實施重癥監(jiān)護、做好除顫準備□配合急救治療（靜脈/口服給藥等）□靜脈抽血準備□完成護理記錄□指導家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作□急性心肌梗死護理常規(guī)□完成護理記錄□特級護理□觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程□配合監(jiān)護和急救治療□配合急診PCI術前準備□做好急診PCI患者轉運準備病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：適用于STEMI發(fā)病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。時間到達急診科（31—90分鐘）住院第1天（進入CCU24h內）主要診療工作□做好患者“急診室導管室CCU”安全轉運準備□密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況□盡早運送患者到導管室，實施“直接PCI”治療□密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程□溶栓或介入治療后患者安全運送至CCU繼續(xù)治療□重癥監(jiān)護和救治□若無血運重建治療條件，盡快將患者轉運至有血運重建條件的醫(yī)院□監(jiān)護、急救和常規(guī)藥物治療□密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥□密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥□完成病歷書寫和病程記錄□上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、確定診療方案□預防感染（必要時）□實驗室檢查□梗死范圍和心功能評價□危險性評估重點醫(yī)囑□急性心肌梗死護理常規(guī)□特級護理□密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程□持續(xù)重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測）□吸氧□準備溶栓、直接PCI治療中的救治□實施溶栓治療□實施直接PCI治療長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護理常規(guī)□特級護理□臥床、吸氧□記錄24小時出入量□流食或半流食□保持大便通暢□鎮(zhèn)靜止痛□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□心肌酶動態(tài)監(jiān)測□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用□術后應用低分子肝素2-8天□調脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：□病危通知□心電圖□感染性疾病篩查□床旁胸部X光片□床旁超聲心動圖主要護理工作□急性心肌梗死護理常規(guī)□特級護理、完成護理記錄□配合溶栓治療監(jiān)護、急救和記錄□配合直接PCI觀察、監(jiān)護、急救和記錄□做好轉運回CCU的準備□急性心肌梗死護理常規(guī)□特級護理、護理記錄□實施重癥監(jiān)護□配合急救和治療□維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥□抽血化驗□執(zhí)行醫(yī)囑和生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時間住院第2天（進入CCU24-48h）住院第3天（進入CCU48-72h）主要診療工作□繼續(xù)重癥監(jiān)護□急性心梗和介入并發(fā)癥預防和診治□病歷書寫和病程記錄□上級醫(yī)師查房：治療效果評估和診療方案調整或補充□繼續(xù)重癥監(jiān)護□心電監(jiān)測□上級醫(yī)師查房：梗死面積和心功能再評價□完成上級醫(yī)師查房和病程記錄□繼續(xù)和調整藥物治療□

確定患者是否可以轉出CCU重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護理常規(guī)□特級護理或Ⅰ級護理□臥床或床旁活動□流食或半流食□保持大便通暢□吸氧□記錄24小時出入量□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用□術后應用低分子肝素2-8天□調脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：□心電圖□心肌損傷標志物長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護理常規(guī)□Ⅰ級護理□床上或床旁活動□半流食或低鹽低脂普食□保持大便通暢□間斷吸氧□記錄24小時出入量□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用□術后應用低分子肝素2-8天□調脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：□心電圖□心肌損傷標志物主要護理工作□配合急救和治療□生活與心理護理□根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉□配合穩(wěn)定患者轉出CCU至普通病房□配合醫(yī)療工作□生活與心理護理□配合康復和二級預防宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。

時間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房：危險性分層、心功能、監(jiān)護強度和治療效果評估□確定下一步治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□急性心肌梗死“常規(guī)治療”□完成上級醫(yī)師查房記錄□上級醫(yī)師查房與診療評估□完成上級醫(yī)師查房記錄□預防并發(fā)癥□再次血運重建治療評估：包括PCI、CABG□完成擇期PCI□梗死面積和心功能再評價□治療效果、預后和出院評估□確定患者是否可以出院□康復和宣教如果患者可以出院：□通知出院處□通知患者及其家屬出院□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期□將“出院總結”交給患者如患者不能出院：□請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療和二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護理常規(guī)□Ⅱ級護理□床旁活動□低鹽低脂普食□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□口服硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用□術后應用低分子肝素2-8天□調脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：□心電圖□心肌損傷標志物長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護理常規(guī)□Ⅱ級護理□室內或室外活動□低鹽低脂普食□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□口服硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用□術后應用低分子肝素2-8天□調脂治療：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查□心電圖、心臟超聲、胸部X光片長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護理常規(guī)□Ⅲ級護理□室內或室外活動□低鹽低脂普食□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可