肺血管炎診斷和治療進(jìn)展課件

肺血管炎診斷和治療1編輯版ppt進(jìn)展血管炎性疾病2編輯版ppt血管壁炎癥和壞死可以累及動脈、靜脈和毛細(xì)血管分類：原發(fā)性血管炎（原因不明的血管炎）繼發(fā)性血管炎肺臟是最常累及的器官之一肺血管炎病因———1988年Strauss病因不明具有明顯臨床、形態(tài)學(xué)的綜合征肺部受累Wegener肉芽腫變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(CSS)結(jié)節(jié)病Goodpastures綜合征原發(fā)性肺動脈高壓病因不明具有明顯臨床綜合征和非特異性動脈炎肺部受累類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征外源性過敏性肺泡炎感染所致血管炎重疊性疾病3編輯版ppt特發(fā)性肺小血管炎4編輯版ppt——1994年Jennette抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)血管炎包括：韋格納肉芽腫（Wegener

granulomatosis）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome）ANCA相關(guān)性肺小血管炎診斷困難多方面以及易變的臨床主訴和一些常見疾病的癥狀體征的重疊，如感染、腫瘤、肺栓塞以及結(jié)締組織疾病血管炎發(fā)病率低(20～100/1.0×10e6）5編輯版ppt警惕！6編輯版ppt

彌漫性肺泡出血

急性腎小球腎炎

肺腎綜合征

上呼吸道變形或潰瘍

影響學(xué)上的空洞以及結(jié)節(jié)影

隆起性紫癜性病灶

多發(fā)性單神經(jīng)炎

多系統(tǒng)病變———Update

in

the

Diagnosis

and

Managementof Pulmonary

Vasculitis* Chest

2006;129;452-4651.彌漫性肺泡出血

咯血

缺鐵性貧血

影響學(xué)暫時性彌漫肺泡浸潤

CO彌散增加

灌洗液中大量紅細(xì)胞和含鐵血黃素巨嗜細(xì)胞7編輯版ppt1.彌漫性肺泡出血（DHA）伴有毛細(xì)血管炎的DHAANCA相關(guān)性肺小血管炎不伴有毛細(xì)血管炎的DHA單獨的肺毛細(xì)血管炎無系統(tǒng)性血管炎孤立性寡免疫肺血管炎ANCA陰性的肺小血管炎8編輯版ppt2.急性腎小球腎炎

急進(jìn)性腎小球腎炎（占腎功能不全5％）

鑒別診斷

ANCA相關(guān)性小血管炎

孤立性寡免疫肺血管炎

SLE

Goodpasture綜合征

IgA腎病9編輯版ppt3.肺腎綜合征伴有毛細(xì)血管炎的DHA急性腎小球腎炎需鑒別：ANCA相關(guān)性血管炎Goodpasture綜合征SLE10編輯版ppt4.上呼吸道變形或潰瘍11編輯版ppt反復(fù)鼻竇炎排除感染、變態(tài)反應(yīng)以及解剖結(jié)構(gòu)異常合并鼻竇潰瘍、軟組織和骨破壞需排除ANCA相關(guān)性小血管炎5.空洞以及結(jié)節(jié)影12編輯版ppt

大多數(shù)ANCA相關(guān)性血管炎胸部影像學(xué)無特異性

結(jié)節(jié)和空洞需引起注意韋格納肉芽腫55

～70%結(jié)節(jié)35

～

50%空洞5.空洞以及結(jié)節(jié)影13編輯版ppt6.隆起性紫癜性通常預(yù)示著小血管性皮膚血管炎常見于：藥疹A(yù)NCA相關(guān)性小血管炎結(jié)締組織性疾病腫瘤感染混合性冷球蛋白血癥14編輯版ppt6.多發(fā)性單神經(jīng)炎15編輯版ppt

ANCA相關(guān)性血管炎累及中樞神經(jīng)較少見

外周神經(jīng)病變最為常見的是多發(fā)性單神經(jīng)炎

臨床表現(xiàn)隨受累神經(jīng)的走行而異

突發(fā)的足下垂以及腕下垂引起注意8.多系統(tǒng)病變眼、耳病變16編輯版ppt皮疹關(guān)節(jié)炎鼻竇病變急進(jìn)性腎炎肺部病變單神經(jīng)炎ANCA相關(guān)性肺小血管炎17編輯版ppt——定義

韋格納肉芽腫（WG）

病因不明的中、小血管壞死性肉芽性炎性疾病。具有三聯(lián)征：上和（或）呼吸道壞死性肉芽腫血管炎、腎小球局灶或彌漫性腎炎和廣泛性壞死性血管炎

顯微鏡下多血管炎（MPA）

系統(tǒng)性壞死性血管炎，臨床和組織學(xué)上影響小血管，而與肉芽腫無關(guān)，多累及腎臟、肺臟。

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）

重度哮喘、肺與肺外臟器中、小動靜脈炎以及壞死性肉芽腫和外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增高三聯(lián)征，多見中年男性。A.低倍鏡表現(xiàn)壞死性血管炎以及肉芽腫性炎18編輯版pptB.高倍鏡表現(xiàn)肉芽腫性炎WG的病理表現(xiàn)壞死性動脈炎累及中小動脈，嗜酸浸潤19編輯版pptCSS的病理表現(xiàn)WGMPACSS常見，70～95％咳嗽、胸痛、咯血、氣相對常見，50％哮喘為主要表現(xiàn)肺急支氣管、氣管內(nèi)膜病變多見，10～50％肺泡出血為主肺部浸潤影或嗜酸粒細(xì)胞性肺炎腎急進(jìn)性腎炎，50～90％累及腎臟，100％急進(jìn)性腎炎為主急進(jìn)性腎炎，10～50％上呼吸道常見，70～95％潰瘍或變形多變鼻竇炎，20～70％一般無破壞性全身癥狀乏力發(fā)熱體重減輕多見多在急進(jìn)性腎炎之前多見20編輯版pptANCA相關(guān)性肺小血管炎臨床特征（1）WGMPACSS肌肉骨骼大約50％關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌痛至少50％關(guān)節(jié)痛、肌痛將近50％關(guān)節(jié)痛、肌痛眼睛常見，25～50％葡萄膜炎、眼潰瘍相對少見，10～30％少見心臟5～15％10～20％常見，30～50％主要死因之一傳導(dǎo)阻滯常見消化道罕見常見，35～45％出血常見，30～60％主要死因之一出血、梗死、穿孔等21編輯版pptANCA相關(guān)性肺小血管炎臨床特征（2）WGMPACSS皮膚常見隆起性紫癜結(jié)節(jié)、潰瘍、囊泡常見常見神經(jīng)中樞以及外周病變多發(fā)性單神經(jīng)炎10～50％多發(fā)性單神經(jīng)炎>50％胸部影像異常多見，>80％肺泡或/和間質(zhì)滲出、結(jié)節(jié)、空洞肺部浸潤病變，10～30％病變多見，40～75％非固定性浸潤影，變化和哮喘病程相關(guān)ANCAANCA(+)>90%活動性病變時，C-ANCA/PR3(+)>85%ANCA(+)

50~70%P-ANCA/MPO(+)ANCA(+)

45~70%P-ANCA/MPO(+)22編輯版pptANCA相關(guān)性肺小血管炎臨床特征（3）診斷23編輯版ppt

臨床表現(xiàn)

ANCAs

影像學(xué)

支氣管鏡

皮膚、鼻竇、呼吸道活檢

腎臟活檢

手術(shù)肺活檢1.臨床表現(xiàn)24編輯版ppt肺臟受累的癥狀和系統(tǒng)性癥狀免疫治療前，感染需排除（其可引起ANCA陽性和白細(xì)胞分裂性血管炎

）完整的藥物病史（如丙硫氧嘧啶

）系統(tǒng)的體格檢查輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、類風(fēng)濕全套、ANA全套、抗基底膜抗體等2.ANCAs25編輯版pptANCAs靶抗原疾病c-ANCA胞漿型PR3蛋白水解酶3WG全身型：敏感性90％，特異性95％局限型：敏感性60％，特異性95％緩解期：敏感性40％，特異性95％p-ANCA外周型MPO髓過氧化物酶MPA敏感性：35

～

75%CSS敏感性：35

～

50%2.ANCAs26編輯版ppt

假陽性：

系統(tǒng)性自身免疫性疾病

炎癥性腸病

亞急性心內(nèi)膜炎

其他炎癥性疾病

ANCAs不能最終診斷，只能提供線索

ANCAs聯(lián)合MPO、PR3能夠提高診斷率

ANCAs不能夠判斷預(yù)后3.影像學(xué)27編輯版ppt

肺部CT

鼻竇CT

心電圖

腹部CT

血管造影

頭顱MRI4.支氣管鏡28編輯版ppt

僅適用于：

肺泡出血、感染

氣管內(nèi)膜病變（WG）

TBLB陽性率低5.活檢29編輯版ppt

皮膚、鼻竇、呼吸道活檢

安全

腎臟活檢

典型表現(xiàn)少見：肉芽腫性炎、血管壞死

無免疫沉著的節(jié)段性腎小球腎炎

手術(shù)肺活檢

VATSANCA相關(guān)性肺小血管炎30編輯版ppt——治療篇誘導(dǎo)階段使用足夠的免疫抑制劑以盡快達(dá)到病情緩解鞏固階段目的是防止病情復(fù)發(fā)，同時盡可能減少細(xì)胞毒藥物的使用疾病分型全身癥狀腎功能臟器功能受損局限型無血肌酐<

120

mol/L(1.4mg/dL)無早期，全身型有血肌酐<

120

mol/L(1.4mg/dL)無活動，全身型有血肌酐<

500

mol/L(5.7mg/dL)有重型有血肌酐<

500

mol/L(5.7mg/dL)有難治型有任意有31編輯版ppt歐洲血管炎研究組關(guān)于ANCA相關(guān)性肺小血管炎分型疾病分型誘導(dǎo)期治療方案局限型糖皮質(zhì)激素或者甲氨蝶呤或者硫唑嘌呤早期，全身型環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素或者甲氨蝶呤＋糖皮質(zhì)激素活動，全身型環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素重型環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素+血漿置換難治型試驗性治療32編輯版ppt歐洲血管炎研究組關(guān)于ANCA相關(guān)性肺小血管炎誘導(dǎo)期一線治療方案鞏固階段33編輯版ppt小劑量免疫抑制方案緩解期以硫唑嘌呤、甲氨蝶呤替代環(huán)磷酰胺治療霉酚酸酯(MMF)及/或抗腫瘤壞死因子(TNF)治療等二線治療鞏固階段治療爭議34編輯版ppt誘導(dǎo)階段轉(zhuǎn)換到鞏固階段的時間

前12月為誘導(dǎo)階段

臨床指標(biāo)作為依據(jù)劃分磺胺類藥物的使用鼻腔內(nèi)降低金黃色葡萄球菌攜帶率的治療正在發(fā)展中的療法35編輯版ppt抗腫瘤壞死因子(TNF)治療依那西普

——人重組蛋白Wegener肉芽腫的多中心前瞻性隨機分組試驗對鞏固期無效嚴(yán)重的副作用，包括實性腫瘤、深靜脈血栓等英利昔單抗——特殊的TNF-α單克隆抗體

Booth等人在32名患者的試驗88％的緩解率嚴(yán)重的感染（21％）；復(fù)發(fā)（20％）正在發(fā)展中的療法36編輯版ppt抗B細(xì)胞治療

美羅華

——CD20分子的特異性單克隆抗體小型公開試驗B細(xì)胞清除隨后發(fā)生的ANCA消失臨床癥狀緩解正在發(fā)展中的療法37編輯版ppt3.

霉酚酸酯（MMF）——高選擇性T細(xì)胞和B細(xì)胞淋巴細(xì)胞阻滯藥物

1999年小型公開試驗：11例病人中1例復(fù)發(fā)（9％）2004年小型公開試驗：

14例病人中6