原發(fā)性高血壓患者的護(hù)理

原發(fā)性高血壓患者的護(hù)理學(xué)習(xí)要求1.掌握原發(fā)性高血壓的定義及其診斷標(biāo)準(zhǔn)2.熟悉原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素3.了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制4.掌握原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)5.掌握高血壓（亞）急癥的概念及其主要表現(xiàn)形式6.了解原發(fā)性高血壓的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查項(xiàng)目的臨床意義7.掌握原發(fā)性高血壓的診療原則與要點(diǎn)8.掌握原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理和健康指導(dǎo)內(nèi)容原發(fā)性高血壓的定義1病因及發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4目錄CONTENTS診斷及治療要點(diǎn)5健康指導(dǎo)7整體護(hù)理6原發(fā)性高血壓的預(yù)后8一、原發(fā)性高血壓的定義高血壓是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的心血管綜合征，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。是最常見(jiàn)的慢性病之一是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭及慢性腎臟病。

我國(guó)高血壓病人的總體的知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50%、40%和10%。因此，高血壓防治任務(wù)十分艱巨。二、病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下由多種環(huán)境因素的交互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。因此，高血壓是多因素、多環(huán)節(jié)、多階段和個(gè)體差異性較大的疾病。

（一）與高血壓發(fā)病有關(guān)的因素

1.遺傳因素：原發(fā)性高血壓有明顯的家族聚集性，雙親均有高血壓的正常血壓子女，以后發(fā)生高血壓的概率高達(dá)46%，約60%高血壓病人有高血壓家族史。2.環(huán)境因素

（1）飲食：流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生和血壓水平呈正相關(guān)。但改變鈉鹽攝入并不能影響所有病人的血壓水平，攝鹽過(guò)多導(dǎo)致血壓升高主要見(jiàn)于對(duì)鹽敏感的人群中。飲酒也與血壓水平線(xiàn)性相關(guān)。

（2）精神應(yīng)激：腦力勞動(dòng)者高血壓患病率超過(guò)體力勞動(dòng)者，從事精神緊張度高的職業(yè)和長(zhǎng)期噪聲環(huán)境中的工作者患高血壓較多。

（3）吸煙：吸煙可使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加，使血壓增高，同時(shí)，吸煙所引發(fā)的氧化應(yīng)激可通過(guò)損害一氧化氮介導(dǎo)的血管舒張引發(fā)血壓增高。

3.其他因素：體重增加是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素，腹型肥胖者容易發(fā)生高血壓。50%的睡眠呼吸暫停綜合征病人患有高血壓，且血壓升高程度與疾病病程和嚴(yán)重程度有關(guān)。此外，口服避孕藥、麻黃堿、腎上腺皮質(zhì)激素等也可使血壓增高。神經(jīng)機(jī)制各種原因使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能發(fā)生變化，神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常，最終可使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，外周血管阻力增高而導(dǎo)致血壓上升。.01020305發(fā)病機(jī)制

（二）發(fā)病機(jī)制腎臟機(jī)制各種原因引起腎性水鈉潴留，機(jī)體為避免心排血量增高使組織過(guò)度灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致外周血管阻力增高。也可能通過(guò)排鈉激素分泌釋放增加使外周血管阻力增高。激素機(jī)制腎素一血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，使小動(dòng)脈平滑肌收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)球分泌醛固酮，使去甲腎上腺素分泌增加，使血壓升高。04血管機(jī)制大動(dòng)脈、小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的變化在高血壓發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。胰島素抵抗約50%原發(fā)性高血壓病人存在胰島素抵抗，尤其在肥胖、甘油三酯增高、高血壓及糖耐量減退同時(shí)并存的四聯(lián)癥病人中最為明顯。三、臨床表現(xiàn)1.癥狀

原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期常無(wú)癥狀，可偶于體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。高血壓病人可有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，但并不一定與血壓水平成正比，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。

2.體征

一般較少，應(yīng)重點(diǎn)檢查周?chē)懿珓?dòng)、血管雜音、心臟雜音等項(xiàng)目。心臟聽(tīng)診可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀喇音。3.高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥（hypertensiveemergencies)

指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子痛、急性腎小球腎炎等。

少數(shù)病人舒張壓持續(xù)≥130mmHg，伴有頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，稱(chēng)為惡性高血壓。

應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比，但如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命。高血壓亞急癥（ypetnsveurgsos)指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。病人可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。高血壓亞急癥與高血壓急癥的唯一區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性嚴(yán)重靶器官損害。4.并發(fā)癥：①腦血管?。喊X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作；②心力衰竭和冠心??；③慢性腎衰竭；④主動(dòng)脈夾層。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的目的是直接提供危險(xiǎn)因素、尋找繼發(fā)性高血壓存在的證據(jù)，檢查是否伴有靶器官損害，檢查應(yīng)遵從由簡(jiǎn)入繁的順序。1.基本項(xiàng)目血生化（血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸和肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。2.推薦項(xiàng)目24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后2小時(shí)血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度以及踝臂血壓指數(shù)等。3.選擇項(xiàng)目對(duì)疑似繼發(fā)性高血壓的病人，根據(jù)需要可以選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。對(duì)有并發(fā)癥的高血壓病人，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心、腦、腎功能檢查。五、診斷及治療要點(diǎn)

1.高血壓的定義及分級(jí)高血壓被定義為未使用降壓藥情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；既往有高血壓史，現(xiàn)正在服降壓藥，雖血壓<140/90mmHg，仍可診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步將高血壓分為1~3級(jí)。分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120~139和（或）80~89高血壓：≥140和（或）≥901級(jí)高血壓（輕度）140~159和（或）90~992級(jí)高血壓（中度）160~179和（或）100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180

和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140

和<90血壓水平定義和分級(jí)（中國(guó)高血壓防治指南，2010）注：以上標(biāo)準(zhǔn)適用于≥18歲成人，當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)

（一）診斷要點(diǎn)目前仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)，有條件的應(yīng)同時(shí)積極采用家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓，其中家庭血壓≥135/85mmHg、動(dòng)態(tài)血壓白天平均值≥135/85mmHg或24小時(shí)平均值≥130/80mmHg為高血壓診斷的閥值。知識(shí)拓展對(duì)理想血壓、正常血壓及正常高值的重新界定

·理想血壓為收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg。

·正常血壓為收縮壓120~129mmHg和（或）舒張壓80~84mmHg?！ふ８咧禐槭湛s壓130~139mmHg和（或）舒張壓85~89mmHg?！?013歐洲高血壓管理指南2.心血管風(fēng)險(xiǎn)分層(cardiovascular

risk

stratification)高血壓病人的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)病人進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并分層，即根據(jù)血壓升高水平、其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和伴臨床疾患將高血壓病人分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次。心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴隨臨床疾患①高血壓（1~3級(jí)）②年齡>55歲（男），>65歲（女）③吸煙④糖耐量受損和（或）空腹血糖受損⑤血脂異常：總膽固醇≥5.7mmol/L（220mg/dL）或低密度脂蛋白膽固醇>3.3mmol/L（130mg/dL）或高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L（40mg/dL）⑥早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病男性年齡<55歲，女性<65歲）⑦腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm,女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）⑧血同型半胱氨酸≥10μmol/L①左心室肥厚②頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊③頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度≥12m/s④踝/臂血壓指數(shù)<0.9⑤腎小球?yàn)V過(guò)率降低或血清肌酐輕度升高：男性115~133μmol/L（1.3~1.5mg/dL）,女性107~124μmol/L（1.2~1.4mg/dL）⑥尿微量白蛋白：30~300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g（3.5mg/mmol）①腦血管病（腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）②心臟疾?。ㄐ募」Ｋ?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、慢性心力衰竭）③腎臟疾病【糖尿病腎病、腎功能受損、肌酐（男性≥133mol/L，女性≥124μmol/L）、蛋白尿≥33mg/24h】④外周血管疾病⑤視網(wǎng)膜病變（出血、滲出或視乳頭水腫）⑥糖尿病影響高血壓病人心血管分層的因素其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)低危中危高危1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危高血壓病人心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層標(biāo)準(zhǔn)3.鑒別診斷一旦診斷為原發(fā)性高血壓，應(yīng)與繼發(fā)性高血壓鑒別，其能夠找到引起血壓升高的確定疾病或病因，如慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病和藥物引起的高血壓等。治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡總體危險(xiǎn)。因此，在治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)干預(yù)所有其他可逆性心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及各種并存的臨床情況。在病人能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，一般高血壓病人，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓病人，血壓應(yīng)降至<150/90mmHg，如果能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg；一般糖尿病或慢性腎臟病病人的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。1.非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。健康的生活方式可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，也可降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。適用于各級(jí)高血壓病人(包括使用降壓藥物治療的病人)。主要措施包括：①控制體重；②減少食物中鈉鹽的攝入量，并增加鉀鹽的攝入量；③減少脂肪攝入；④戒煙、限酒；⑤適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；⑥減少精神壓力，保持心理平衡。2.藥物治療（1）藥物治療時(shí)機(jī)：①高危、很高危病人，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療；②中危、低危病人可分別隨訪(fǎng)1個(gè)月和3個(gè)月，多次測(cè)量血壓仍≥140/90mmlHg，推薦或考慮啟動(dòng)降壓藥治療。

（二）治療要點(diǎn)

(2)降壓藥物種類(lèi)與作用特點(diǎn)：目前常用降壓藥物可歸納為5類(lèi)，即利尿藥、β受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB)。如有必要，還可以選擇a受體阻斷藥和其他降壓藥。各類(lèi)代表藥物名稱(chēng)、劑量及用法見(jiàn)表。藥物分類(lèi)藥物名稱(chēng)每天劑量（mg）次/天利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥氫氯噻嗪6.25~251氯噻酮1.25~251吲達(dá)帕胺0.625~2.51吲達(dá)帕胺緩釋片1.51袢利尿藥呋塞米20~802保鉀利尿藥氨苯蝶啶25~1001~2醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯20~401~3β受體阻斷藥比索洛爾2.5~101美托洛爾50~1002美托洛爾緩釋片47.5~1901阿替洛爾12.5~501~2普萘洛爾30~902~3藥物分類(lèi)藥物名稱(chēng)每天劑量（mg）次/天鈣通道阻滯藥二氫吡啶類(lèi)氨氯地平2.5~101硝苯地平10~302~3硝苯地平緩釋片10~202硝苯地平控釋片30~601非二氫吡啶類(lèi)維拉帕米40~1202~3維拉帕米緩釋片120~2401地爾硫卓緩釋片90~3601~2血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利2.5~101依那普利50~1002貝那普利47.5~1901血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥氯沙坦25~1001纈沙坦80~1601厄貝沙坦150~3001替米沙坦20~801

1)利尿藥：主要通過(guò)排鈉，降低細(xì)胞外容量，減輕外周血管阻力發(fā)揮降壓作用。適用于輕、中度高血壓病人。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，作用持久。2)β受體阻斷藥：主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用；降壓起效較迅速、強(qiáng)力。適用于各種不同程度的高血壓病人，尤其是心率較快的中青年病人或合并心絞痛、慢性心力衰竭的病人，對(duì)老年高血壓療效相對(duì)較差。3）鈣通道阻滯藥：主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低血壓的作用。對(duì)老年高血壓病人有較好的降壓療效；高鈉攝入和非甾體抗炎藥物不影響降壓療效；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病的病人。降壓起效迅速，降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系。4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在3~4周時(shí)達(dá)最大作用。適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓病人。5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥：通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮降壓作用。降壓起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，在6~8周時(shí)達(dá)最大作用。低鹽飲食或與利尿藥聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。

(3)降壓藥物應(yīng)用原則

小劑量開(kāi)始優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化根據(jù)病人具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合病人的降壓藥物。聯(lián)合用藥方案：我國(guó)臨床中優(yōu)先推薦的6種聯(lián)合用藥方案是二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥和ACEI,二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥和ARB，ACEI和小劑量噻嗪類(lèi)利尿藥，ARB和小劑量噻嗪類(lèi)利尿藥，二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥和小劑量噻嗪類(lèi)利尿藥，二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥和小劑量β受體阻斷藥。其目的主要是有效控制夜間血壓與晨峰血壓，有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)病人具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合病人的降壓藥物。2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及中危以上的病人，起始即可采用小劑量?jī)煞N降壓藥聯(lián)合治療。3.高血壓急癥的治療（1）處理原則選擇有效的降壓藥物，靜脈給藥，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。初始階段（一般數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)）降壓的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%；在其后2~6小時(shí)內(nèi)應(yīng)將血壓降至安全水平（一般為160/100mmHg左右)。臨床情況穩(wěn)定后，在之后的24~48小時(shí)逐步將血壓降至正常水平。同時(shí)，針對(duì)不同的靶器官損害進(jìn)行相應(yīng)處理。①及時(shí)降壓②控制性降壓③合理選擇降壓藥要求藥物起效迅速，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用；作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后作用消失較快；不良反應(yīng)較小。如利血平；治療開(kāi)始時(shí)也不宣使用強(qiáng)力的利尿藥。④避免使用的藥物

（2)降壓藥物的選擇：①硝普鈉為首選藥物，能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷，降壓效果迅速③尼卡地平二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥，降壓的同時(shí)還能改善腦血流量②硝酸甘油擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈，降低動(dòng)脈壓作用不及硝普鈉4.高血壓亞急癥的治療高血壓亞急癥病人，可在24~48小時(shí)內(nèi)將血壓緩慢降至160/100mmHg。大多數(shù)高血壓亞急癥病人可通過(guò)口服降壓藥控制，如口服CCB、ACEI、ARB和β受體阻斷藥，也可根據(jù)情況應(yīng)用袢利尿藥。六、整體護(hù)理

1.病史

（1）患病與診治經(jīng)過(guò)：了解病人確診為高血壓的時(shí)間，既往血壓情況及血壓最高水平，伴隨癥狀及程度，是否接受過(guò)降壓治療及其療效與不良反應(yīng)，是否遵從醫(yī)囑治療；有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的線(xiàn)索。

（2）目前狀況：評(píng)估病人目前血壓水平、有無(wú)伴隨癥狀及程度；有無(wú)跌倒等受傷的危險(xiǎn)；有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害程度及伴隨的臨床疾患；評(píng)估病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度。（3）相關(guān)病史：評(píng)估病人有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、周?chē)懿　⑻悄虿?、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病史；評(píng)估病人直系親屬中有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡。（4）個(gè)人史：評(píng)估病人與疾病相關(guān)的生活方式，如膳食脂肪、鹽、飲酒，吸煙，體力活動(dòng)以及體重變化等情況；是否服用使血壓升高的藥物等。（5）心理一社會(huì)狀況：評(píng)估病人的性格特點(diǎn)、文化程度、工作環(huán)境、心理狀況及有無(wú)精神創(chuàng)傷史等；病人對(duì)高血壓疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度；病人的社會(huì)支持情況。2.身體評(píng)估正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量體重指數(shù)、腰圍及臀圍；評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓的相關(guān)體征（如觸診腎臟增大提示多囊腎或嗜鉻細(xì)胞瘤；股動(dòng)脈脈搏消失或延遲出現(xiàn)、下肢血壓低于上臂血壓提示主動(dòng)脈縮窄等)；聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音等。

【護(hù)理評(píng)估】點(diǎn)擊輸入標(biāo)題內(nèi)容④避免使用的藥物

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查通過(guò)檢查結(jié)果，進(jìn)一步了解病人是否存在危險(xiǎn)因素、是否伴有靶器官損害，并尋找繼發(fā)性高血壓存在的證據(jù)等。

【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)。

2.有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、視力模糊、意識(shí)改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。

【目標(biāo)】1.病人頭痛癥狀減輕或消失。

2.掌握高血壓的癥狀及直立性低血壓的預(yù)防和護(hù)理措施，住院期間無(wú)受傷情況出現(xiàn)。

3.能自覺(jué)避免高血壓急癥的誘發(fā)因素，一旦出現(xiàn)高血壓急癥，能夠得到及時(shí)有效的救治。點(diǎn)擊輸入標(biāo)題內(nèi)容④避免使用的藥物

【護(hù)理措施及依據(jù)】1.疼痛：頭痛

（1）減少引起或加重頭痛的因素：為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減少探視。護(hù)土操作應(yīng)相對(duì)集中，動(dòng)作輕巧，防止過(guò)多干擾病人。頭痛時(shí)囑病人臥床休息，抬高床頭，改變體位時(shí)動(dòng)作要慢。避免勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素。向病人解釋頭痛主要與高血壓有關(guān)，血壓恢復(fù)正常且平穩(wěn)后頭痛癥狀可減輕或消失。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如心理訓(xùn)練、音樂(lè)治療、緩慢呼吸等。

（2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物治療，密切監(jiān)測(cè)血壓變化以判斷療效，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如利尿藥可引起低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝；β受體阻斷藥可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷；鈣通道阻滯藥可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥主要是可引起刺激性干咳和血管性水腫。

2.有受傷的危險(xiǎn)

（1）避免受傷：定時(shí)測(cè)量病人血壓并做好記錄。病人有頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊等癥狀時(shí)，應(yīng)囑病人臥床休息，如廁或外出時(shí)有人陪伴。伴惡心、嘔吐的病人，應(yīng)將痰盂放在病人伸手可及處，呼叫器也應(yīng)放在病人手邊，防止取物時(shí)跌倒。避免迅速改變體位，活動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)設(shè)有相關(guān)安全設(shè)施，必要時(shí)加用床欄。④避免使用的藥物

（2）直立性低血壓的預(yù)防及處理：直立性低血壓是血壓過(guò)低的一種特殊情況，是指在體位變化時(shí)，如從臥位、坐位或蹲位突然站立（直立位）時(shí)，發(fā)生的血壓突然過(guò)度下降（收縮壓/舒張壓下降>20/10mmHg以上，或下降大于原來(lái)血壓的30%以上），同時(shí)伴有頭暈或暈厥等腦供血不足的癥狀。①首先向病人講解直立性低血壓的表現(xiàn)，即出現(xiàn)直立性低血壓時(shí)可有乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等不適癥狀；特別是在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)應(yīng)特別注意。②一旦發(fā)生直立性低血壓，應(yīng)平臥，且下肢取抬高位，以促進(jìn)下肢血液回流。③指導(dǎo)病人預(yù)防直立性低血壓的方法：避免長(zhǎng)時(shí)間站立，尤其在服藥后最初幾小時(shí)；改變姿勢(shì)，特別是從臥位、坐位起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢；選擇在平靜休息時(shí)服藥，且服藥后應(yīng)休息一段時(shí)間進(jìn)行活動(dòng)；避免用過(guò)熱的水洗澡或洗蒸汽??；不宜大量飲酒。

3.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥（1）避免誘因：向病人講明高血壓急癥的誘因，應(yīng)避免情緒激動(dòng)、勞累、寒冷刺激和隨意增減藥量。（2）病情監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。

（3）急癥護(hù)理：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理，給予持續(xù)低濃度吸氧。對(duì)昏迷或抽搐的病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防止咬傷、窒息或墜床。安撫病人情緒，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行控制性降壓。應(yīng)用硝普鈉和硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意避光，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制滴速；密切觀察藥物的不良反應(yīng)。④避免使用的藥物

【評(píng)價(jià)】1.病人頭痛癥狀減輕或消失。

2.能夠掌握直立性低血壓的臨床表現(xiàn)、預(yù)防和護(hù)理措施，未發(fā)生受傷。

3.能夠自覺(jué)避免高血壓急癥的誘發(fā)因素，未發(fā)生高血壓急癥或高血壓急癥得到了及時(shí)有效處理。

【其他護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.超重/肥胖與攝入過(guò)多、缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

2.焦慮與血壓控制不滿(mǎn)意、已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)。

3.知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防、保健知識(shí)和高血壓用藥知識(shí)七、健康指導(dǎo)

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)讓病人了解病情，包括高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)因素、同時(shí)存在的臨床疾患情況及危害，了解控制血壓及終生治療的必要性。向病人解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺(jué)地付諸實(shí)踐，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。2.生活方式指導(dǎo)告知病人改變不良生活習(xí)慣，不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。（1）飲食指導(dǎo)：①減少鈉鹽攝入：告知病人鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而鉀鹽則可對(duì)抗鈉鹽升高血壓的作用。每天鈉鹽攝入量應(yīng)低于6g，增加鉀鹽攝入，建議使用定量的鹽勺。減少味精、醬油等含鈉鹽調(diào)味品的使用量，減少含鈉較高的加工食品，如咸菜、火腿等。②限制總熱量，尤其要控制油脂類(lèi)的攝入量。③營(yíng)養(yǎng)均衡，適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)，增加新鮮蔬菜和水果，增加膳食中鈣的攝入。

（2）控制體重：高血壓病人應(yīng)控制體重，避免超重和肥胖。告知病人高血壓與肥胖密切相關(guān)，減輕體重可以改善降壓藥物的效果及降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體重指數(shù)(bodymassindex,BMI）和腰圍，其中BMI在18.5≤BMI<24.0為正常，24.0≤BMI<28.0為超重，BML≥28.0為肥胖；腰圍主要反映中心型肥胖的程度，成年人正常腰圍<90/85cm（男/女)，腰圍≥90/85cm（男/女）需控制體重，腰圍≥95/90cm（男/女）需要減重。（3）戒煙限酒：吸煙是心血管事件的主要危險(xiǎn)因素，被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)病人吸煙的具體情況，指導(dǎo)病人戒煙，必要時(shí)可藥物干預(yù)。同時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)病人限酒，不提倡高血壓病人飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒(或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。（4）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：定期的體育鍛煉可增加能量消耗、降低血壓、改善糖代謝等。指導(dǎo)病人根據(jù)年齡和血壓水平及個(gè)人興趣選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，合理安排運(yùn)動(dòng)量。建議每周進(jìn)行3~5次、每次30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、騎車(chē)、游泳和跳舞等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議中等強(qiáng)度更有效、更安全?？蛇x用以下方法評(píng)價(jià)中等強(qiáng)度：①主觀感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)中心跳加快、微微出汗、自我感覺(jué)有點(diǎn)累；②客觀表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)中呼吸頻率加快、微微喘，可以與人交談，但是不能唱歌；③步行度：每分鐘120步左右；④運(yùn)動(dòng)中的心率=170-年齡；⑤在休息后約10分鐘內(nèi)，鍛煉所引起的呼吸頻率增加應(yīng)明顯緩解，心率也恢復(fù)到正?；蚪咏?，否則應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大。3.用藥指導(dǎo)①?gòu)?qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性，降壓治療的目的是使血壓達(dá)到目標(biāo)水平，從而降低腦卒中、急性心肌梗死和腎臟疾病等并發(fā)癥發(fā)生和死亡的危險(xiǎn)，因此應(yīng)囑病人長(zhǎng)期服藥；②遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，告知有關(guān)降壓藥的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，并提供書(shū)面材料；③不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿(mǎn)意控制后，可遵醫(yī)囑逐漸減少劑量。如果突然停藥，可導(dǎo)致血壓突然升高，特別是冠心病病人突然停用β受體阻斷藥可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等。

4.家庭血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)家庭血壓可獲取日常生活狀態(tài)下病人的血壓信息，可幫助排除白大衣性高血壓，檢出隱蔽性高血壓，在增強(qiáng)病人診治的主動(dòng)參與性、改善病人治療依從性等方面具有優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)教會(huì)病人和家屬正確的家庭血壓監(jiān)測(cè)方法，推薦使用合格的上臂式自動(dòng)血壓計(jì)自測(cè)血壓，血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每天早晚各測(cè)量血壓1次，每次測(cè)量2~3遍，連續(xù)7天，以后6天血壓平均值作為醫(yī)生治療的參考。血壓達(dá)標(biāo)者，建議每周測(cè)量1次。指導(dǎo)病人掌握測(cè)量技術(shù)，規(guī)范操作，如實(shí)記錄血壓測(cè)量結(jié)果，隨訪(fǎng)時(shí)提供給醫(yī)護(hù)人員作為治療參考。5.心理指導(dǎo)應(yīng)采取各種措施，幫助病人預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議病人尋求專(zhuān)業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。6.定期隨訪(fǎng)經(jīng)治療后血壓達(dá)標(biāo)者，可每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次；