藥理學(xué)-第11章 抗心律失常藥課件

抗心律失常藥Antiarrhythmics2023/10/201學(xué)習(xí)的重點(diǎn)2023/10/202

必須掌握動(dòng)作電位各相形成與離子流的關(guān)系抗心律失常藥的分類及作用機(jī)制各類抗心律失常藥的代表藥物的藥理作用、體內(nèi)過程、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)心律失常分類緩慢型(<60次/分)

竇性心動(dòng)過緩、

傳導(dǎo)阻滯分I、II

、III

度傳導(dǎo)阻滯治療藥物

阿托品

異丙腎上腺素快速型(>100次/分）

房性早搏

心房纖顫、心房撲動(dòng)、

室上性心動(dòng)過速

室性早搏

室性心動(dòng)過速

心室顫動(dòng)2023/10/203第一節(jié) 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)2023/10/204正常心肌電生理心肌細(xì)胞

工作細(xì)胞

特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)、房室交界房室束支（His束）浦肯野纖維2023/10/205心肌細(xì)胞膜電位

靜息電位（RMP）細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。

動(dòng)作電位（AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過程形成動(dòng)作電位。K+,Cl-Channel

currentsK+

Ca2+Pump

Exchanger100ms0mVNa+

Ca2+Cl-insideMembrance-85mVOutside0123

4

Na+

Na+2023/10/207心肌動(dòng)作電位與心電圖The

AV-node

action

potentialascending

phase

is

essentiallyde20p23e/1n0/2d0

enton

Ca++

entry.8mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流

Cl-內(nèi)流2相K+外流，Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APD心室肌細(xì)胞(快反應(yīng)細(xì)胞)的動(dòng)作電位SA

結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)-50200msecIf

起搏電流Ca2+內(nèi)流K+外流竇房結(jié)細(xì)胞（慢反應(yīng)細(xì)胞）AP的形成2023/10/2011自律性：主要是由4相自動(dòng)除極速率決定快反應(yīng)細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維，除極是由快速Na+內(nèi)流所致。慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)等，除極由緩慢Ca2+內(nèi)流所致。傳導(dǎo)性：0相去極化速率決定傳導(dǎo)性0相上升速度快，幅度大→傳導(dǎo)快心肌細(xì)胞電生理特性2023/10/20123）不應(yīng)期（與興奮性）ERP

(effective

refractoryperiod)ERP尚未終了時(shí)，期前沖動(dòng)只可引起不可擴(kuò)布的局部反應(yīng)ERP終了，4相開始前,可引起可擴(kuò)布反應(yīng)，但0相上升慢、低4相開始后，膜電位已到靜止電位，反應(yīng)接近正常。cbaa心律失常的發(fā)生機(jī)制2023/10/2014

沖動(dòng)形成障礙自律性異常后除極與觸發(fā)活動(dòng)

沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙折返形成

分子水平障礙(了解)基因缺陷離子靶點(diǎn)異常(一)沖動(dòng)形成障礙2023/10/20151.自律性異常：①正常自律機(jī)制改變：植物神經(jīng)、電解質(zhì)、缺氧等

速率

；②異常自律機(jī)制改變：非自律細(xì)胞靜息膜電位（RMP）減小到-60mV以下，也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布而發(fā)生心律失常。(一)沖動(dòng)形成障礙2.后除極和觸發(fā)活動(dòng)（triggered

activity）①后除極：在一個(gè)AP中，繼0相除極后的除極。

特點(diǎn)：頻率較快、振幅較小的振蕩性波動(dòng)，易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，引起觸發(fā)活動(dòng)。根據(jù)后除極發(fā)生時(shí)間的不同分為：后除極（early

after-depolarization,

EAD）遲后除極（delayed

after-depolarization,

DAD）2023/10/2016CAB早后除極（EAD）與觸發(fā)活動(dòng)2023/10/2017發(fā)生在2相或3相主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起B(yǎng)A遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)發(fā)生在4相中的細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；2023/10/2018(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙2023/10/2019折返激動(dòng)（reentry）病理基礎(chǔ)：解剖上的環(huán)形通路（reentry

circuit）某分支發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯鄰近心肌細(xì)胞的ERP長(zhǎng)短不一（復(fù)極不均一）2023/10/20202023/10/20212023/10/20222023/10/2023抗心律失常藥物分類2023/10/20普魯卡因胺苯妥英鈉恩卡尼地爾硫卓溴芐胺第二節(jié) 抗心律失常藥物分類2023/10/2025根據(jù)Vaughan

Williams分類法，分為以下幾類：

Ⅰ類（鈉通道阻滯藥），又分Ia、Ib、Ic

三個(gè)亞類Ia

適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺

Ib

輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉

Ic

重度阻鈉；普羅帕酮、恩卡尼

Ⅱ類（β受體阻斷藥）普萘洛爾

Ⅲ類（延長(zhǎng)APD的藥物）胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺

Ⅳ類（鈣通道阻滯藥）維拉帕米、地爾硫卓

其他類：腺苷第三節(jié)常用抗心律失常藥2023/10/2026Ⅰ類 鈉通道阻滯藥—Ⅰa類共性：適度阻滯鈉通道；↓K+、Ca2+通透性，延長(zhǎng)ERP；膜穩(wěn)定/局麻奎尼?。≦uinidine）普魯卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide)2023/10/2027奎尼丁（Quinidine）2023/10/2028

藥理作用低濃度：阻滯INa、Ikr；高濃度：阻滯Iks,Ik1,Ito,ICa,L,Ikur；抗膽堿作用；阻斷

受體

產(chǎn)生的藥理效應(yīng)①

自律性：4相Na+內(nèi)流（-）②

傳導(dǎo)：0相Na+內(nèi)流（-）變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。③

不應(yīng)期：減慢3相K+外流，2相Ca2+內(nèi)流絕對(duì)延長(zhǎng)ERP（ERP，APD均增大）。ECG

Q-T間期延長(zhǎng)；取消折返。④負(fù)性肌力AP與ECG的關(guān)系QRS:

0相J點(diǎn)：

1相S-T段：

2相T波：

3相T波~下I個(gè)興奮開始：4相Q-T間期：APDQRSTJ012342023/10/2029Quinidine對(duì)心室肌細(xì)胞APD，ERP和ECG的影響：給藥前：給藥后2023/10/2030奎尼丁（Quinidine）2023/10/2031

臨床用途：廣譜，治療各種快速心律失常

不良反應(yīng)消化道癥狀金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等各種心律失常：室性心動(dòng)過速，室顫

“奎尼丁暈厥”。搶救措施：異丙/阿托品/電復(fù)律低血壓：阻斷

-受體，

心肌收縮力。心率＜60次/分；SBP

＜90mmHg；Q-T

＞30%停藥！普魯卡因胺（Procainamide）2023/10/2032藥理作用：特點(diǎn)（與奎尼丁比較）對(duì)心肌作用與奎尼丁相似；無抗α受體及膽堿作用。臨床應(yīng)用：主要用于室性心動(dòng)過速，作用快不良反應(yīng)：較奎尼丁少且輕Ⅰ類 鈉通道阻滯藥—Ⅰb類2023/10/2033

共性：抑鈉（輕度阻滯鈉通道）促鉀；膜穩(wěn)定/局麻利多卡因(lidocaine)

藥理作用：主要作用于希-浦系統(tǒng)機(jī)制:↓Na+，↑K+;↓IK(ATP)利多卡因（Lidocaine）↓自律性：①↑K+外流

最大舒張電位↑

遠(yuǎn)離閾電位

自律性②↓Na+內(nèi)流

↓4相去極斜率—自律性↓傳導(dǎo)性：治療量：無影響高濃度：↓傳導(dǎo)3.APD和ERP：↑K+外流＞輕度↓2相Na+內(nèi)流—APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑（相對(duì)延長(zhǎng)）

（折返↓）細(xì)胞外高K+→↓傳導(dǎo)細(xì)胞外低K+/損傷→↑傳導(dǎo)心梗缺血→↓傳導(dǎo)2023/10/2034Lidocaine

對(duì)心室肌細(xì)胞APD

和ERP及ECG的影響：給藥前：給藥后-85mV0mV2023/10/2035利多卡因（Lidocaine）2023/10/2036

體內(nèi)過程首過消除明顯，靜脈給藥（緩慢?。?/p>

臨床應(yīng)用主要用于室性心律失常，如急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過速或室顫。

不良反應(yīng)

肝功能不良時(shí)，易引起頭昏、嗜睡、激動(dòng)不安、感覺異常

過量抑制心臟：↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。苯妥英鈉phenytoin

sodium2023/10/2037

藥理作用：膜穩(wěn)定作用（↓Na+，↑K+）

臨床應(yīng)用主要用于室性心律失常。特別是對(duì)強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常為首選。機(jī)制：與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶

不良反應(yīng)靜注過快可引起低血壓、竇性心動(dòng)過緩孕婦禁用（致畸）其他不良反應(yīng)見抗癲癇藥章節(jié)美西律（Mexiletine）2023/10/2038

又稱慢心律、脈律定

化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用與利多卡因似，

可口服，常用于維持利多卡因的療效。Ⅰ類 鈉通道阻滯藥—Ⅰc類（明顯阻滯鈉通道）2023/10/2039普羅帕酮(propafenone，心律平)

藥理作用：具局麻作用

浦氏纖維自律性；

心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；延長(zhǎng)APD和ERP；輕度腎上腺素

-受體阻斷作用和鈣通道阻滯

體內(nèi)過程：首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%

臨床應(yīng)用：室上性和室性早搏、心動(dòng)過速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過速或心房纖顫。

不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重由于其減慢傳導(dǎo)程度超過延長(zhǎng)ERP程度，易引起折返，而引發(fā)心律失常。2023/10/2040氟卡尼（flecainide）對(duì)INa、Ikr、Ito及Iks明顯抑制?！齀k(ATP)明顯阻鈉，↓心房、心室及希-浦系統(tǒng)Vmax而↓傳導(dǎo)；↓自律性；延長(zhǎng)APD。用于頑固性心律失常或其他藥無效時(shí)。CAST

臨床試驗(yàn)（1989）發(fā)現(xiàn)該藥致心律失常發(fā)生率高，主要和抑制INa及Ikr有關(guān)。恩卡尼（encainide）廣譜。同樣有明顯的致心律失常作用CAST:

Cardiac

arrhythmiasuppression

Test2023/10/2041Ⅱ類

β-腎上腺素受體阻斷藥2023/10/2042共性：阻斷β受體，阻滯鈉通道，縮短復(fù)極過程普萘洛爾propranolol

藥理作用機(jī)制：①競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo)②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用?！]房結(jié)、心房和浦氏f自律性，運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；↓兒茶酚胺所致DAD而防止觸發(fā)↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)，↑房室結(jié)ERP。

臨床應(yīng)用主要用于室上性心律失常對(duì)交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過速效果良好

不良反應(yīng)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長(zhǎng)期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。2023/10/2043

其他

-受體阻滯藥阿替洛爾（Atenolol）長(zhǎng)效選擇性

1-受體阻滯藥艾司洛爾（Esmolol）短效

1-受體阻滯藥

用途、不良反應(yīng)與普萘洛爾相同2023/10/2044Ⅲ類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥2023/10/2045共性：又稱鉀通道阻滯藥，明顯延長(zhǎng)APD和ERP，對(duì)AP幅度和去極化速率影響小。胺碘酮（amiodarone）

藥理作用：阻滯Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik(Ach)，非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α、β受體。抑制Na+、Ca2+通道↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；顯著↑APD和ERP；無翻轉(zhuǎn)使用依賴性

4.擴(kuò)張血管，冠狀A(yù)，↑冠脈血流量，↓心肌耗氧量

臨床應(yīng)用：廣譜2023/10/2046用于房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速效果好，對(duì)預(yù)激綜合征引起者效更佳。對(duì)室性心動(dòng)過速，室早亦有效。

不良反應(yīng)：與劑量及用藥時(shí)間有關(guān)常見竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長(zhǎng)，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。長(zhǎng)期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。少數(shù)有甲亢或甲減，監(jiān)測(cè)血清T3,T4

。偶見間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測(cè)肺功能和X光檢查。索他洛爾sotalol2023/10/2047

選擇性阻滯IKr，非選擇性強(qiáng)效阻斷β受體。

明顯↑APD及ERP，↓竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性，↓房室傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室不應(yīng)期而中止折返。

用于室性、室上性心動(dòng)過速及房顫。

不良反應(yīng)較少，少數(shù)Q-T間期延長(zhǎng)者可出現(xiàn)TdP。溴芐胺bretylium延長(zhǎng)APD、ERP，提高室顫閾值，增強(qiáng)心肌收縮力；用于利多卡因或電除顫無效者Ⅳ類鈣通道阻滯藥（CCB）2023/10/2048維拉帕米verapa