亞寧定在主動(dòng)脈夾層患者中的優(yōu)勢課件

亞寧定?應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層病例分享患者基本情況患者：張某，男，64歲主訴：突發(fā)胸背部疼痛2天現(xiàn)病史：患者2天前于活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸部疼痛，呈撕裂樣，向后背放散，持續(xù)不緩解，伴有胸悶、心悸、頭暈，無惡心、嘔吐，無暈厥，無呼吸困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT檢查示主動(dòng)脈夾層，予降壓、鎮(zhèn)痛等治療后疼痛稍緩解，急診120轉(zhuǎn)入我院，以“胸痛原因待查，主動(dòng)脈夾層？”收入我科。起病以來，精神尚可，睡眠差，飲食尚可，大小便正常，體力明顯受限，體重?zé)o明顯變化。既往史、個(gè)人史既往史：高血壓病史10余年，最高180/110mmHg，自服拜新同等藥物，血壓控制在150/90mmHg左右，2型糖尿病史

15年，口服拜糖平，未監(jiān)測血糖。否認(rèn)冠心病，慢性支氣管炎、哮喘、青光眼等病史，甲型肝炎病史40年，已治愈，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史。個(gè)人史：否認(rèn)藥物過敏史，30年前行闌尾炎手術(shù)，否認(rèn)外傷、輸血史，吸煙30年,1包/天，已戒10年。家族史：父因心肌梗死病故。母健在，有高血壓史。治療經(jīng)過患者由急診轉(zhuǎn)入我科，硝普鈉以3ug/kg*min靜脈泵如，血壓控制在Bp165/75mmHg左右。一般治療：重癥監(jiān)護(hù)、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。藥物治療：1.給予亞寧定25mg溶于20mlNS中靜脈推注（5min）5min后復(fù)測血壓，BP150/70mmHg將亞寧定100mg加入50ml生理鹽水，予靜脈泵入動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓，血壓逐漸下降，收縮壓維持在120mmHg左右給予β受體阻滯劑控制心率60~70次/min；奧美拉唑靜滴抑酸、鎮(zhèn)靜、止疼、通便等治療。入院后完善胸片、心電圖、心臟超聲、腹部超聲冠脈CTA檢查，完善血尿便常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、凝血功能、BNP、血型、傳染病篩查等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室。6主動(dòng)脈夾層(aortic

dissect膜破裂并在內(nèi)膜與中、外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。1.2.3.l

1820年Laёnnec首先命名為“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，70年代以來,一些學(xué)者認(rèn)為“主動(dòng)脈夾層血腫”更能反映本病的實(shí)質(zhì)(簡稱主動(dòng)脈夾層)。2l

一般分為兩類3：急性AD：發(fā)病2周之內(nèi)者慢性AD：無急性病史或發(fā)病超過2周以上者(病程在2周-2月以內(nèi)為亞急性期)腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈主動(dòng)脈壁中血液主動(dòng)脈中血液胸主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%～

90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型10藥物治療——最基礎(chǔ)的治療手段1.2.Ayala一旦高度懷疑AD的診斷就應(yīng)該考慮控制高血壓，如能有效控制高血壓，則可緩解急性AD所致的疼痛和動(dòng)脈分割的進(jìn)程。1治療原則1降低左室射血速度(dp/dt)和降低收縮壓，并預(yù)防急性主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥心率保持60~70次/min收縮壓維持在120

mm

Hg止痛藥物2足劑量止痛劑（如嗎啡等）緩解疼痛，靜脈注射抗焦慮藥物解除患者的焦慮情緒降壓及降低心肌收縮力藥物靜脈給藥，常用β-受體阻滯劑亞寧定?應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層的優(yōu)勢常用血管擴(kuò)張藥物-硝普鈉優(yōu)勢：起效快，作用時(shí)間短、降壓作用明確硝普鈉降壓同時(shí)升高顱內(nèi)壓降低腦血流量硝普鈉因可能引起反射性心動(dòng)過速，減少心肌氧供并增加心肌氧耗，在CHD患者中，能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈竊流通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒性氰化物蓄積，對(duì)肝腎功能不全者可能引起氰化物中毒AMI后早期應(yīng)用病死率增加（13周時(shí)，24.2%

vs

12.7%）由于嚴(yán)重毒性，應(yīng)限制應(yīng)用于急性肺水腫或嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層肺內(nèi)分流，加重低氧血癥。亞寧定?具有中樞、外周雙重降壓作用刺激中樞5-羥色胺(HT)1A受體NA心臟消除反射性心動(dòng)過速維持或增加腎臟血流中樞作用烏拉地爾外周作用烏拉地爾NA腎臟NA交感張力5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率阻斷外周α1-受體降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓NA：去甲腎上腺素15α1

α1

α1

α1

α1亞寧定?特有的作用機(jī)制腦干5-HT1A受體交感神經(jīng)節(jié)16亞寧定?的血流動(dòng)力學(xué)作用1.2.3.中

樞外

周n

對(duì)于心率無顯著影響1n

降低原發(fā)性高血壓和冠狀動(dòng)脈疾病患者的前/后負(fù)荷，從而改善心臟輸出1n

有證據(jù)顯示可降低左室質(zhì)量指數(shù)，并可改善心臟功能2n

降低總體外周血管阻力1n降低肺動(dòng)脈血管阻力優(yōu)于系統(tǒng)血管阻力3n在中度高血壓且腎功能正?；颊咧?，可增加腎血流和降低腎血管阻力117降壓藥起效時(shí)間半衰期作用機(jī)制臨床常見副作用烏拉地爾1,23-5分鐘2-4.8小時(shí)α受體阻滯劑（外周+中樞）頭痛，頭暈等硝普鈉21-2分<10分鐘血管擴(kuò)張劑低血壓，心動(dòng)過速，頭痛，氰化物和硫氰酸鹽中毒，惡心，潮紅，嘔吐，肌肉痙攣，肺分流硝酸甘油22-5分1-3分血管擴(kuò)張劑低血壓，頭痛，頭暈，嘔吐，快速耐受，高鐵血紅蛋白血癥尼卡地平25-10分鐘2-4小時(shí)鈣離子拮抗劑心動(dòng)過速，頭痛，潮紅，外周性水腫，心絞痛，惡心，房室傳導(dǎo)阻滯，頭暈艾司洛爾21-2分9分β受體阻滯劑動(dòng)脈低血壓，支氣管痙攣，心臟傳導(dǎo)阻滯，心臟衰竭地爾硫卓22-7分3.4小時(shí)鈣離子拮抗劑心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓，心力衰竭，外周水腫，亞寧定——副作用少18亞寧定——給藥簡便，藥物相互作用少e

Care.

2013,

3(1):171.亞2.

Sa3.佩定說明書201lgado

DR,et

a說明書20123年3月29日版l.

AnnIntensi年2月21日版降壓藥推注靜滴禁忌癥藥物相互作用烏拉地爾1,2√√禁用于對(duì)本品中成份過敏的患者。主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流的患者禁用（腎透析時(shí)的分流除外）。哺乳期婦女禁用。若同時(shí)使用其他降壓藥，增強(qiáng)本品的降壓作用。使用西咪替丁可使血壓濃度上升，最高達(dá)15%。和ACE抑制劑合用沒有足夠信息尼卡地平2,3×寧爾√v重度主動(dòng)脈瓣狹窄重度二尖瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、低血壓（收縮壓低于90

mmHg）、心源性休克的患者（有使心輸出量和血壓進(jìn)一步降低的可能性）合并急性心功能不全后的患者。重度急性心肌梗死且狀態(tài)尚不穩(wěn)定的急性

心功能不全的患者（對(duì)于有大范圍的、3支動(dòng)脈血管病變引起的梗死等重度急性心肌

梗死的患者，有時(shí)會(huì)突發(fā)血液動(dòng)力學(xué)變化，有使病情進(jìn)一步惡化的可能性）。5.已知對(duì)本品或任一成份過敏的患者。降壓藥、β-阻滯劑芬太尼西米地丁、HIV蛋白酶抑制劑、吡咯類抗真菌藥地高辛（會(huì)使地高辛的血藥濃度升高）苯妥英（會(huì)使苯妥英的血藥濃度上升）利福平環(huán)胞素、他克莫司等免疫制劑泮庫溴銨、維庫溴銨葡萄柚汁20亞寧定?治療不增加Qs/Qt、不降低PaO2n

許多血管擴(kuò)張藥物，包括硝普鈉(SNP）抑制低氧性肺血管收縮，增加心輸出量Qs/Qt且降低動(dòng)脈氧分壓(PaO2)。然而，同上研究結(jié)果中顯示，亞寧定?不增加Qs/Qt、不降低

PaO2，不抑制低氧性肺血管收縮。*組內(nèi)與基線比較P<0.05?組間亞寧定?與硝普鈉比較P<0.05van

der

Stroom

JG,et

al.

Br

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Anaesth.

1996

May;76(5):645-5121亞寧定?

具有獨(dú)特的靶器官保護(hù)作用獨(dú)特的靶器官保護(hù)作用腦無反射性心動(dòng)過速3改善心搏量、心臟指數(shù)及心輸出量4改善缺血心肌能量代謝4，減少乳酸堆積5,6增加腎血流量7降低腎血管阻力7降低肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力6增加心搏量指數(shù)**6升高混合靜脈血氧飽和度6心腎不升高顱內(nèi)壓1具有神經(jīng)保護(hù)作用縮小梗死面積*2肺2.

Prehn

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Pharmacol.1991,203(2):213-222.4.van

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.1988,137(5):

1068-1074.*動(dòng)物研究；**心搏量指數(shù)=心臟指數(shù)/心率1.Anger

C,

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a