膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)程式牟善芳課件

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)程式山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院山東省中醫(yī)院牟善芳概念是指切除機(jī)體已無(wú)法自行修復(fù)的關(guān)節(jié)面，用人工關(guān)節(jié)部件替代損壞的關(guān)節(jié)，矯正肢體力線，消除膝關(guān)節(jié)疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的一種治療方法。膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)膝關(guān)節(jié)是人體最大與最重要的關(guān)節(jié)之一，

膝關(guān)節(jié)的病損將嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)功能，降低其生活質(zhì)量。隨著我國(guó)人口平均壽命的延長(zhǎng)及中心城市的人口老齡化趨勢(shì)，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在老齡人群中呈明顯的增加趨勢(shì)。根據(jù)最保守的估算，傫患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病例超過(guò)3000萬(wàn)。其中有相當(dāng)比例可以通過(guò)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)達(dá)到滿意的功能重建。發(fā)展史人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)發(fā)明，

第一例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)完成于1968年。隨著外科技術(shù)和生物材料的不斷改進(jìn)，手術(shù)的效果越來(lái)越好。目前單是在美國(guó)，每年大約要完成30萬(wàn)例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。超過(guò)90%以上的病人，人工關(guān)節(jié)使用壽命可超過(guò)20年。這是非?？煽?、成熟的治療方法。發(fā)展史20世紀(jì)80年代初，人工關(guān)節(jié)外科在我國(guó)曾一度發(fā)展，但由于受假體和配套器械的材料、設(shè)計(jì)、制造以及手術(shù)技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥控制等多方面因素的制約，這期間人工關(guān)節(jié)置換術(shù)僅在少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，沒(méi)能真正的普及。自20世紀(jì)70年代末至90年代初期，行人工膝關(guān)節(jié)置

換術(shù)病例不足千例。且主要是針對(duì)類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)

炎晚期或膝關(guān)節(jié)腫瘤的病例及少量的骨關(guān)節(jié)炎病例。發(fā)展史膝關(guān)節(jié)置換外科是一門包括骨科學(xué)、生物力學(xué)、材料學(xué)等的系統(tǒng)

科學(xué)。近年來(lái)，隨著骨科領(lǐng)域?qū)ν饨涣鞯脑黾樱瑖?guó)外在該領(lǐng)域的成功經(jīng)驗(yàn)與各種設(shè)計(jì)合理、制造精良的人工假體被介紹到國(guó)內(nèi)，許多大

樣本的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，與全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣，在具備優(yōu)良假體和熟練技術(shù)的前提下，全膝關(guān)節(jié)置換在10年甚至20年的隨訪結(jié)果令人滿意。人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)壽命為50年，使用壽命80%可達(dá)20年以上。種類膝關(guān)節(jié)置換：三種全膝關(guān)節(jié)表面置換（應(yīng)用最多）單髁關(guān)節(jié)置換鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)置換假體組成股骨髁假體脛骨髁假體耐磨的高分子聚乙烯墊片材料：鈷合金、鈦合金（過(guò)敏）固定材料骨水泥股骨脛骨交叉韌帶：保留或不保留軟組織覆蓋和連接，完成功能。適應(yīng)征膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎造成的關(guān)節(jié)破

壞、畸形和功能喪失，Charcot（夏科氏）關(guān)節(jié)炎等創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎老年人的髕骨關(guān)節(jié)炎靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動(dòng)性感染病灶應(yīng)視為手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變包括肌性膝反張等。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重瘢痕化或沒(méi)有足夠的健康軟組織覆蓋行TKA后假體將可能外露。其他肢體血供不足的患者和患有重度周圍血管病。

全身情況差或伴有未有糾正的糖尿病，應(yīng)在正規(guī)的內(nèi)科治療使疾病得到控制后方可考慮手術(shù)。手術(shù)簡(jiǎn)介影響手術(shù)效果的因素(1)病例選擇

(2)假體設(shè)計(jì)

(3)假體材料

(4)手術(shù)技術(shù)

(5)術(shù)后康復(fù)原則越早越好。以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲一樣重要，甚至更加重要。是一種療效十分確切的手術(shù)，只把手術(shù)成功寄托在手術(shù)技術(shù)上而不進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，則不能達(dá)到手術(shù)應(yīng)有的效果。對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)說(shuō)，功能鍛煉與手術(shù)具有同等重要的作用，它關(guān)系到今后膝關(guān)節(jié)的功能和活動(dòng)度?？祻?fù)程式一、術(shù)前階段手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安全教育說(shuō)明術(shù)后康復(fù)練習(xí)的重要性運(yùn)動(dòng)安全注意事項(xiàng)進(jìn)行增強(qiáng)肌力和本體覺(jué)的練習(xí)術(shù)前指導(dǎo)股四頭肌的靜力性收縮練習(xí)（每次收縮保持10秒，每10次為1組，每天完成5～10組）踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)抗阻屈曲運(yùn)動(dòng)。每天重復(fù)2～3次使用拐杖二、起始階段最佳的康復(fù)期：術(shù)后一周之內(nèi)

目的：減輕病人的癥狀，促進(jìn)傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高肌力。注意點(diǎn)訓(xùn)練前要與手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)存在的不完善處術(shù)后康復(fù)應(yīng)注意的方面同時(shí)也要與病人及家人講明（一）術(shù)后6小時(shí)—12小時(shí)臥位：保持足高髖低位使髖關(guān)節(jié)外展10~20度?；贾珨[放患肢外展伸膝中立位。可穿矯形防外旋鞋牽引：壓沙袋：冰敷：踝泵運(yùn)動(dòng)方法：充分背伸、跖屈，持續(xù)10秒鐘，每10次為1組，每天10組。術(shù)后馬上做。使用彈力繃帶3天或足底靜脈泵目的：預(yù)防DVT自體血回輸術(shù)后6小時(shí)內(nèi)（二）術(shù)后12小時(shí)---48小時(shí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮：持續(xù)15s后放松，在10分鐘內(nèi)做10次，一直做到略感覺(jué)到疲勞為止。踝泵運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉：踝關(guān)節(jié)盡量背伸和跖屈，持續(xù)15s后放松每2小時(shí)做一回。每回做5-10次。拔引流管術(shù)后48小時(shí)內(nèi)三、術(shù)后中間階段（一）術(shù)后3---4天1、下肢后側(cè)肌肉鍛煉方法：平臥，足跟下壓，收縮大腿后部肌肉，保持l

0s后放松2、伸膝練習(xí)（3-4天）方法：

仰臥位，在足跟上方放一小枕頭使足跟懸空，收縮大腿肌肉，使膝關(guān)節(jié)完全伸直，并力圖使膝關(guān)

節(jié)后方接觸到床墊，維持10～15秒，重復(fù)此動(dòng)作，直到大腿肌肉感到疲勞為止。3、被動(dòng)直腿抬高（3-4天）方法：助手站在患者的患側(cè)，一手托住患者的跟鍵，

另一手輕壓大腿下1/3處，協(xié)助患者直腿抬高，

盡量使患者髓關(guān)節(jié)屈曲40度左右，持續(xù)l5s放下，直至完全由患者自己直腿抬高。4、足跟滑移屈膝練習(xí)（3-4天）方法：仰臥，使足底在床上向臀部滑動(dòng)，同時(shí)使膝關(guān)節(jié)屈曲到最大限度，并在此位置

保持5～10秒鐘，重復(fù)多次，直到腿部感到疲勞為止。（引流管拔掉后開(kāi)始。）5、主動(dòng)直腿抬高（3-4天）方法：收縮大腿肌肉，下肢在床上完全伸直在收縮肌肉的情況下，從床上把下肢抬高

幾厘米，維持到5-10秒鐘，重復(fù)做，直到略感到疲勞為止。開(kāi)始不要求抬起很高，但要有10秒左右的滯空時(shí)間。6、早期下地（3-4天）站立負(fù)重：術(shù)后3天可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，下地練習(xí)站立，站立重心轉(zhuǎn)換練習(xí)步行：術(shù)后第3～4天，炎癥反應(yīng)消退后，即可開(kāi)始做短距離

步行練習(xí)。視患者整體情況而定。這些早期練習(xí)有助于重獲膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和恢復(fù)平衡協(xié)調(diào)性7、持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)(CPM)CPM應(yīng)用于輔助關(guān)節(jié)恢復(fù)屈伸功能,它對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的再生與修復(fù)有重要作用。開(kāi)始時(shí),起始角度為10°,終止角度為30°每日2次,每次30~60min

以后逐漸增加角度5°~10°循序漸進(jìn),持續(xù)使用1~2周,術(shù)后2周內(nèi)屈膝超過(guò)90°。

伸直為00若患者疼痛劇烈或有皮下瘀血時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少度數(shù)每次訓(xùn)練的開(kāi)始角度低于上一次訓(xùn)練角度15

°~25

°8、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（3-4天）術(shù)后3~5d，可臥床行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈

伸活動(dòng)，維持時(shí)間5~6s（二）術(shù)后5-7天1、坐位輔助屈膝練習(xí)方法：下地后開(kāi)始,坐在床旁或椅上，慢慢將膝關(guān)

節(jié)自然下垂屈曲到到最大限度。然后將一側(cè)足移至另一側(cè)足的背部，利用重力壓迫使膝關(guān)節(jié)再盡量屈曲，并維持5～10秒鐘，重復(fù)多次，直到腿部感到疲勞為止。2、步行練習(xí)方法：正確的步行是幫助膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的最好

方法。借助步行器或拐杖行走。首先在直立時(shí)應(yīng)感到舒適并能保持平衡，然后先把步行器或拐杖向前移動(dòng)少許

距離，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直向前移動(dòng)，先使足跟著地，身體前移，再將足部放平，最后由足趾離地。行走頻率、步伐距離及速度要均勻。當(dāng)肌力和耐力都增加以后，可以逐步延長(zhǎng)步行時(shí)間。四、遞進(jìn)階段（術(shù)后第二周）旨在獲得滿意的關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力耐力平衡能力行向心性按摩膝關(guān)節(jié)的牽伸練習(xí)終末段伸膝練習(xí)在支具的幫助下行走練習(xí)1、坐位屈膝運(yùn)動(dòng)方法：患者坐于床上，以臀部為定點(diǎn)，患側(cè)腳下放置滑板，并以其為動(dòng)點(diǎn)，自主完成患膝在無(wú)痛范圍內(nèi)，小范圍有節(jié)律的來(lái)回松動(dòng)關(guān)節(jié)。2、加強(qiáng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)方法：可在床上方固定一滑輪，用吊帶一端托

住患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另

一端由患者控制，通過(guò)助力運(yùn)動(dòng)完成直腿抬高運(yùn)動(dòng)，要求患

者盡量抬高患肢并保持高度，并逐漸減

少手的幫助，向主動(dòng)完成這一運(yùn)動(dòng)過(guò)渡。站立位直腿抬高練習(xí)3、屈膝坐位起立4、扶物下蹲起立5、異拐行走6、拄拐上下樓梯五、恢復(fù)活動(dòng)階段（術(shù)后3周后）恢復(fù)膝關(guān)節(jié)預(yù)期的功能。進(jìn)一步加強(qiáng)肌力、關(guān)節(jié)平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)。作業(yè)練習(xí)：自行車練習(xí)踩縫紉機(jī)練習(xí)太空車平衡練習(xí)注意點(diǎn)由于病人的體質(zhì)、病情、心理素質(zhì)、主

觀要求、手術(shù)過(guò)程等不盡相同，TKA后康復(fù)應(yīng)因人而異。由于接受全膝關(guān)節(jié)置換的病人均有膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛、畸形和功能障礙的病史，因此功能鍛煉應(yīng)掌握循序漸進(jìn)的原則，

切忌操之過(guò)急，避免發(fā)生不應(yīng)有的損傷。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（一）疼痛的判定標(biāo)準(zhǔn)將患者的主述及體征所表現(xiàn)的自發(fā)性疼痛、運(yùn)動(dòng)痛、感覺(jué)障礙、肌緊張、壓痛等分為四級(jí)。重度（+

+

+）：有疼痛不適，日常生活有障礙。中度（+

+）：間斷性疼痛和不適，日常生活無(wú)大障礙。輕度（

+）：基本無(wú)疼痛或輕微不適，日常生活基本無(wú)限制。無(wú)癥狀（-）：無(wú)疼痛不適。（二）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）判定記錄患者俯臥位的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，完全伸直為00過(guò)伸為負(fù)患者存在膝關(guān)節(jié)的過(guò)伸畸形、內(nèi)外翻畸形，但在手術(shù)安裝假體時(shí)已作切骨糾正，故本觀察僅記錄最大屈曲角度。（三）人體姿態(tài)平衡檢測(cè)人體姿態(tài)平衡儀，觀察患者雙腳站立時(shí)其重心移動(dòng)的軌跡。計(jì)算患者閉眼時(shí)60秒內(nèi)重心移動(dòng)軌跡的路徑長(zhǎng)、軌跡面積與睜眼時(shí)的相應(yīng)數(shù)值之比。反映本下肢體覺(jué)的功能，數(shù)值越大，

平衡能力越差。結(jié)語(yǔ)康復(fù)目標(biāo)：以最低費(fèi)用使病人重建的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)最大程度的功能?？祻?fù)作用：通過(guò)減輕疼痛，使病人從壓抑的精神狀態(tài)下解脫出來(lái)，從而激發(fā)生活熱情。通過(guò)