微生物學(xué)檢驗(yàn)(第3版)微生物檢驗(yàn)質(zhì)控

微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量控制

檢驗(yàn)學(xué)院：湯麗霞第二十二章2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo內(nèi)容檢驗(yàn)前質(zhì)量保證檢驗(yàn)中質(zhì)量保證檢驗(yàn)后質(zhì)量保證2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo質(zhì)量保證

（qualityassurance，QA）

概念：有計(jì)劃地、系統(tǒng)地評(píng)估和監(jiān)測(cè)患者診療質(zhì)量的整個(gè)過(guò)程，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取有效措施，提高質(zhì)量和服務(wù)。隨著質(zhì)量管理理念的發(fā)展，質(zhì)量保證的重點(diǎn)由發(fā)現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量評(píng)估和質(zhì)量改進(jìn)。質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)控由實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部制定并實(shí)施的，是質(zhì)量保證的核心和基礎(chǔ)。室間質(zhì)評(píng)是由實(shí)驗(yàn)室外部的組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)

全部檢驗(yàn)流程中各分析階段實(shí)驗(yàn)室的比例

理解檢驗(yàn)的需求性檢驗(yàn)申請(qǐng)的必要條件32-75%病人準(zhǔn)備分析前標(biāo)本采集標(biāo)本處理4-32%標(biāo)本分析分析中報(bào)告單的生成9-55%報(bào)告單修正分析后報(bào)告判讀

分析前質(zhì)量控制臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)用于臨床診斷與治療分析測(cè)定參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動(dòng)，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗(yàn)結(jié)果分析中分析后

通過(guò)實(shí)踐與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實(shí)驗(yàn)因素并制定相應(yīng)制度與措施檢驗(yàn)科與臨床密切的信息交流臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目用于患者,正確化驗(yàn)單的書寫檢驗(yàn)科對(duì)臨床醫(yī)生選擇項(xiàng)目時(shí),提出自己的建議對(duì)檢驗(yàn)科工作人員不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平

醫(yī)護(hù)人員能正確進(jìn)行標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)本采集檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求標(biāo)本運(yùn)送病人準(zhǔn)備建立檢驗(yàn)報(bào)告解釋咨詢及建議的機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)科2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo檢驗(yàn)前的質(zhì)量保證

檢驗(yàn)前程序，又叫分析前期，指從臨床醫(yī)生開醫(yī)囑開始，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)終止的步驟。包括：檢驗(yàn)申請(qǐng)標(biāo)本的采集與運(yùn)送。2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo檢驗(yàn)申請(qǐng)患者姓名、出生年月日、病房和床號(hào)、年齡和性別臨床表現(xiàn)及當(dāng)前所用抗菌藥物相關(guān)旅行史標(biāo)本來(lái)源檢驗(yàn)項(xiàng)目感染類型或目標(biāo)微生物標(biāo)本采集時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本時(shí)間2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo標(biāo)本的采集

原始標(biāo)本采集手冊(cè)包括：患者準(zhǔn)備不同部位標(biāo)本的采集方法標(biāo)本運(yùn)送要求延遲運(yùn)送時(shí)標(biāo)本的貯藏方法安全運(yùn)送標(biāo)本的方法標(biāo)本標(biāo)識(shí)標(biāo)本采集指南應(yīng)方便標(biāo)本采集、運(yùn)送者取閱2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo標(biāo)本的運(yùn)送與接收標(biāo)本運(yùn)送：根據(jù)申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目性質(zhì)；標(biāo)本采集指南規(guī)定運(yùn)送時(shí)間、運(yùn)送條件、運(yùn)送培養(yǎng)基；安全運(yùn)送標(biāo)本方法以及國(guó)家、地區(qū)及當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)法規(guī)要求進(jìn)行監(jiān)控標(biāo)本接受：制定并執(zhí)行標(biāo)本接收或拒收標(biāo)準(zhǔn)，包括合適的標(biāo)本類型、標(biāo)本量、運(yùn)送條件、預(yù)防拭子干燥、運(yùn)送培養(yǎng)基等缺乏正確標(biāo)識(shí)標(biāo)本：一般不接收或處理；若被檢物不穩(wěn)定，并且標(biāo)本不可替代或很重要，可以先處理，待申請(qǐng)醫(yī)師或標(biāo)本采集者識(shí)別并確認(rèn)后，再發(fā)送報(bào)告

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Logo微生物檢驗(yàn)中的質(zhì)量保證

人員試劑培養(yǎng)基設(shè)備檢驗(yàn)過(guò)程2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo一、人員1.經(jīng)過(guò)廣泛的基礎(chǔ)訓(xùn)練教育，包括微生物學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，專業(yè)化的實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)。2.參加醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育。

3.配有一名經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練并長(zhǎng)期從事于微生物檢驗(yàn)的技術(shù)人員，全面負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的工作。2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo4.操作手冊(cè)包括：①各級(jí)人員的職責(zé)和權(quán)限；②實(shí)驗(yàn)室安全措施；③標(biāo)本采集和處理指南；④本室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目及最低鑒定要求；⑤培養(yǎng)基和試劑的配制方法；⑥質(zhì)量控制方案；⑦常用參考數(shù)據(jù)；⑧其他制度。2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo二、試劑標(biāo)識(shí)：名稱、濃度、儲(chǔ)存條件、配制日期、失效期，生物危害性新批號(hào)或同一批號(hào)不同貨次試劑使用前性能評(píng)估。評(píng)估方法：分析質(zhì)控物質(zhì)新舊批號(hào)平行試驗(yàn)常規(guī)質(zhì)控2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo1.生化反應(yīng)試紙和試劑的質(zhì)控

試紙和試劑無(wú)論是外購(gòu)的還是自制的，在使用時(shí)一定要注明開啟時(shí)間和失效期。測(cè)定代謝產(chǎn)物的試紙或試劑，要用已知陽(yáng)性和陰性的菌株進(jìn)行測(cè)試，并作好測(cè)試記錄。測(cè)定代謝產(chǎn)物的試劑，要防止細(xì)菌的污染。觸酶、氧化酶、凝固酶試劑在開瓶時(shí)以及使用中，每天至少要分別用一陽(yáng)性和陰性菌測(cè)試1次2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo表3常用試劑的質(zhì)量鑒定試劑名稱陽(yáng)性對(duì)照菌種陰性對(duì)照菌種監(jiān)控頻率

凝固酶血漿金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌每天

桿菌肽A群鏈球菌B群鏈球菌每周Optochin

紙片肺炎鏈球菌每周10%去氧膽酸鈉肺炎鏈球菌

每周三氯化鐵（馬尿酸鈉試驗(yàn)）B群鏈球菌A群鏈球菌每次過(guò)氧化氫

金黃金葡萄球菌A群鏈球菌每天氧化酶銅綠假單胞菌大腸埃希菌每天2.染色液質(zhì)控①、染色液名稱、配制日期、配制人的標(biāo)簽。②、初次使用時(shí)必須用革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌標(biāo)準(zhǔn)株作質(zhì)量鑒定，以證實(shí)染色液配制無(wú)誤。③、商品化染色液應(yīng)對(duì)品牌、試劑名稱、批號(hào)、存放條件、失效期。廠家應(yīng)向客戶提供染色液鑒定的質(zhì)量保證書。④、過(guò)期的染色液應(yīng)不再使用。3.診斷血清的質(zhì)控①、生產(chǎn)批號(hào)、血清效價(jià)、透明度與色澤。②、初次使用時(shí)應(yīng)注意：工作濃度并與原用的診斷血清對(duì)照比較后再用于病人樣品的測(cè)試。③、試驗(yàn)中應(yīng)注意無(wú)菌操作，避免細(xì)菌污染。要經(jīng)常檢查貯存在4℃冰箱中的各種血清，若發(fā)現(xiàn)混濁，出現(xiàn)絮狀，應(yīng)停止使用。④、為保證血清凝集反應(yīng)結(jié)果準(zhǔn)確，應(yīng)每3個(gè)月對(duì)血清進(jìn)行一次質(zhì)控。⑤、不要使用過(guò)期的血清。2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo三、培養(yǎng)基

培養(yǎng)基是分離培養(yǎng)微生物的必需品。培養(yǎng)基質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到分離培養(yǎng)的成敗。目前大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室都使用干粉培養(yǎng)基配制或使用成品培養(yǎng)基。對(duì)來(lái)自著名的微生物培養(yǎng)基生產(chǎn)公司的培養(yǎng)基，質(zhì)量比較穩(wěn)定。只要按照說(shuō)明書的要求貯存，在有效期內(nèi)使用可獲得滿意效果。2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo1．一般性狀培養(yǎng)基的一般性狀包括外觀、厚度、pH值等。剛配制的液體培養(yǎng)基，其外觀應(yīng)透明、清亮、無(wú)混濁、無(wú)沉淀，顏色符合要求。新鮮的固體培養(yǎng)基應(yīng)具有特定的顏色，表面濕潤(rùn)但無(wú)水汽、平整、光潔無(wú)凹坑和氣泡。整塊平板厚薄均勻，一般厚度在

3mm，但MH平板的厚度不得小于

4mm，當(dāng)顏色改變，表面干燥，出現(xiàn)裂紋或邊緣的瓊脂與平板或試管分離時(shí)，應(yīng)不再使用。斜面的長(zhǎng)度不得超過(guò)試管長(zhǎng)度的2／3。應(yīng)經(jīng)常觀察貯存培養(yǎng)基的質(zhì)量是否合格。液體培養(yǎng)基液面降低，表明水分蒸發(fā)，培養(yǎng)基濃縮。2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo

外觀良好：表面平滑、水分適宜、無(wú)污染、適當(dāng)?shù)念伾秃穸让鞔_標(biāo)識(shí)：能夠獲得生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、配方、質(zhì)量控制、貯存條件等信息自制培養(yǎng)基：檢測(cè)每批號(hào)相應(yīng)的性能，如：無(wú)菌試驗(yàn)、生長(zhǎng)試驗(yàn)或與舊批號(hào)產(chǎn)品平行試驗(yàn)、生長(zhǎng)抑制試驗(yàn)（適用時(shí)）、生化反應(yīng)（適用時(shí)）等2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo2．無(wú)菌試驗(yàn)

新制備的培養(yǎng)基要按批號(hào)隨機(jī)抽取一定數(shù)量的樣品作無(wú)菌試驗(yàn)。對(duì)于壓力蒸氣滅菌后傾注的固體培養(yǎng)基，抽樣后放35℃±1℃溫箱培養(yǎng)24-48h；滅菌后經(jīng)無(wú)菌操作分裝的液體培養(yǎng)基要全部放入35℃±1℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)24h；對(duì)有些無(wú)需高壓滅菌只需煮沸消毒的選擇性培養(yǎng)基要取部分瓊脂，放入無(wú)菌肉湯管培養(yǎng)24h：上述試驗(yàn)證實(shí)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)才算合格。若有細(xì)菌生長(zhǎng)，說(shuō)明培養(yǎng)基制備過(guò)程中已受雜菌污染，除了尋找原因外，應(yīng)不再使用。2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo3．細(xì)菌生長(zhǎng)試驗(yàn)

所有的培養(yǎng)基在使用前除了做無(wú)菌試驗(yàn)外還必須做細(xì)菌生長(zhǎng)試驗(yàn)以測(cè)定培養(yǎng)基性能是否符合要求。要用已知的標(biāo)準(zhǔn)菌株按照NCCLS推薦的方法作質(zhì)控。質(zhì)控所需的標(biāo)準(zhǔn)菌株分2種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)基上生長(zhǎng)并產(chǎn)生典型生物學(xué)性狀的，對(duì)培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽(yáng)性反應(yīng)的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長(zhǎng)或?qū)ε囵B(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性生化反應(yīng)的菌株。表2列出10種常用固體培養(yǎng)基的質(zhì)量鑒定標(biāo)準(zhǔn)及所需標(biāo)準(zhǔn)菌株。2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo種常用培養(yǎng)基的質(zhì)量鑒定

培養(yǎng)基名稱質(zhì)控菌株ATCC鑒定標(biāo)準(zhǔn)血平板金黃色葡萄球菌25923中度到大量生長(zhǎng)

化膿性鏈球菌19615生長(zhǎng)，β-溶血

肺炎鏈球菌6305生長(zhǎng)，α溶血

大腸埃希菌25922生長(zhǎng)

巧克力平板流感嗜血桿菌10211生長(zhǎng)

腦膜炎奈瑟13090生長(zhǎng)淋病奈瑟菌43096生長(zhǎng)

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Logo

伊紅美藍(lán)平板鼠傷寒沙門菌14028生長(zhǎng)，無(wú)色到琥珀色大腸埃希菌25922生長(zhǎng)，藍(lán)黑菌落，金屬光澤糞腸球菌29212部分抑制

麥康凱平板大腸埃希菌25922生長(zhǎng)，紅色菌落

奇異變形桿菌12453遷徒現(xiàn)象部分抑制

鼠傷寒沙門菌14028無(wú)色菌落

糞腸球菌29212部分抑制

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Logo測(cè)定羊血瓊脂平板的性能

培養(yǎng)基質(zhì)控菌株判定標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)試驗(yàn)金黃色葡萄球菌ATCC25923生長(zhǎng)溶血反應(yīng)肺炎鏈球菌ATCC19615生長(zhǎng)，α溶血化膿性鏈球菌ATCC6305生長(zhǎng)，β溶血桿菌肽敏感（紙片法）化膿性鏈球菌ATCC6305＞10mm，敏感B群鏈球菌＜10mm，耐藥2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo購(gòu)買的培養(yǎng)基注意事項(xiàng)

最好檢查并記錄每批號(hào)和/或批次產(chǎn)品的破損、污染狀況，以及外觀、冷凍或受熱等信息遵循一定質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品：免除質(zhì)量控制，保存生產(chǎn)者所遵循的質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)，以及每批號(hào)產(chǎn)品完成無(wú)菌試驗(yàn)、質(zhì)量控制性能合格證明等文件。當(dāng)培養(yǎng)基脫水、溶血、破損、被污染或量不足時(shí)，仍應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制。不能提供所遵循的質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品：進(jìn)行質(zhì)量控制（包括相應(yīng)的性能檢測(cè)）?？刮⑸锼幬锩舾性囼?yàn)的質(zhì)控方法：K-B法、稀釋法M-H培養(yǎng)基：4nm，是影響K-B法準(zhǔn)確性的重在因素。抗生素：紙片在取用或貯存的過(guò)程中失效培養(yǎng)條件：平板孵育的時(shí)間、溫度、氣體偏離標(biāo)準(zhǔn)操作人員的技術(shù)不夠熟練0.5號(hào)麥?zhǔn)蠞岫葮?biāo)準(zhǔn)管藥敏試驗(yàn)質(zhì)控的方法及步驟11、藥敏質(zhì)控菌株按標(biāo)準(zhǔn)方法與臨床標(biāo)本分離鑒定同步進(jìn)行藥敏試驗(yàn)2、更換培養(yǎng)基的藥物時(shí)必須用相應(yīng)的質(zhì)控菌株測(cè)試3、所有質(zhì)控菌株在實(shí)行常規(guī)監(jiān)控（一周一次監(jiān)控）前應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)30天4、對(duì)每種菌、每種藥物，30次試驗(yàn)中失控結(jié)果不能超過(guò)3次。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控的方法及步驟25、如果30天監(jiān)控結(jié)果完全符合上述要求，可轉(zhuǎn)為一周一次的監(jiān)控方法。6、當(dāng)失控原因不明時(shí)，用質(zhì)控菌株連續(xù)做5d質(zhì)控，每種菌對(duì)質(zhì)控的每種藥同時(shí)測(cè)出5個(gè)圈，如果結(jié)果完全達(dá)到可接收范圍，可一周一次的監(jiān)控7、只要抑菌圈超出可接收范圍都必須校正藥敏中存在問(wèn)題不能及時(shí)獲得新的NCCLS標(biāo)準(zhǔn)紙片保存不標(biāo)準(zhǔn)，M－H平板的厚度。不會(huì)做苛養(yǎng)菌的藥敏試驗(yàn)：肺炎鏈球菌嗜血桿菌奈瑟菌藥敏質(zhì)控系統(tǒng)包括(1)經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，掌握藥敏試驗(yàn)操作方法的人員；(2)要有標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，其中包括藥敏試驗(yàn)方法、標(biāo)準(zhǔn)菌株種類及應(yīng)用、藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控方法及允許范圍、藥物種類選擇與判斷標(biāo)準(zhǔn)等；(3)有試驗(yàn)所需的質(zhì)控菌株；(4)使用質(zhì)量合格的消耗性檢驗(yàn)材料；

(5)儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正?？刂茦?biāo)準(zhǔn)在允許范圍內(nèi)。推薦的質(zhì)控菌株推薦的質(zhì)控菌株2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo四、設(shè)備制定并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序定期實(shí)施維護(hù)、保養(yǎng)、監(jiān)測(cè)，并記錄新設(shè)備或經(jīng)搬運(yùn)、維修后的設(shè)備：性能評(píng)估及功能驗(yàn)證，或確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性

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Logo儀器設(shè)備的質(zhì)控

臨床微生物實(shí)驗(yàn)室最常用的儀器設(shè)備是光學(xué)顯微鏡、溫箱、二氧化碳培養(yǎng)箱、冰箱與低溫冰箱、壓力蒸汽滅菌器等。這些儀器設(shè)備的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)見表1。2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo表1臨床微生物實(shí)驗(yàn)室常用儀器設(shè)備的質(zhì)量控制儀器設(shè)備名稱控制標(biāo)準(zhǔn)允許范圍監(jiān)控方法和頻率

光學(xué)顯微鏡

每年4次或需要時(shí)，作清潔與調(diào)試培養(yǎng)箱

35℃±1℃每天觀察記錄溫度二氧化碳培養(yǎng)菌

每天觀察記錄溫度和溫度35℃±1℃二氧化碳濃度氣體5%-10%<10%

冰箱

每天觀察記錄溫度冷藏室4℃±2℃

冷凍室-5℃±1℃

低溫冰箱-20℃±5℃每天觀察記錄溫度壓力蒸汽滅菌器121℃≥121℃使用時(shí)觀察并記錄溫度、壓力，每周用嗜熱芽孢菌或每次用化學(xué)方法測(cè)試滅菌效果2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo常用設(shè)備溫度依賴檢測(cè)設(shè)備：定時(shí)監(jiān)測(cè)溫度，使用過(guò)程中注意溫度變化；存放試劑和標(biāo)本的冰箱，亦應(yīng)監(jiān)測(cè)溫度。確保溫度計(jì)準(zhǔn)確、量程適宜并經(jīng)檢定，已保證設(shè)備溫度符合要求。定量移液器、微量滴定管或自動(dòng)分配器：核查并記錄使用區(qū)間內(nèi)的準(zhǔn)確性和重復(fù)性定期監(jiān)測(cè)特殊設(shè)備性能：CO2孵育箱內(nèi)CO2濃度；厭氧系統(tǒng)厭氧條件；生物安全柜內(nèi)氣流、過(guò)濾器（必要時(shí)）；壓力滅菌器滅菌效果等。2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo五、檢驗(yàn)過(guò)程

標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估檢驗(yàn)方法的確認(rèn)和驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)化操作程序生物參考區(qū)間：定期評(píng)審測(cè)量準(zhǔn)確性內(nèi)部質(zhì)量控制體系測(cè)量系統(tǒng)校準(zhǔn)和驗(yàn)證2009北京醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班Company

Logo標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容標(biāo)本量標(biāo)本采集次數(shù)標(biāo)本的質(zhì)量血液、體液、尿標(biāo)本等的污染率

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Logo檢驗(yàn)方法的選擇與確認(rèn)公認(rèn)的、權(quán)威的教科書經(jīng)同行評(píng)議的書刊、雜志國(guó)際、國(guó)家、