經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)課件_第1頁(yè)
經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)課件_第2頁(yè)
經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)課件_第3頁(yè)
經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)課件_第4頁(yè)
經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)課件_第5頁(yè)
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淮南市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科TAVITAVR經(jīng)皮介入治療主動(dòng)脈瓣膜狹窄的開展TAVR在全世界開展的總體情況

〔截止至2021年〕國(guó)外:>500個(gè)中心>6萬(wàn)例的植入;>4000例/單中心修改外科換瓣指南國(guó)內(nèi)已經(jīng)開展〔>10家醫(yī)院?〕2021年10月中國(guó)第一例TAVR上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2021年4月華西醫(yī)院成功進(jìn)行西部第一例TAVR國(guó)產(chǎn)已經(jīng)上臨床(14個(gè))TAVR根本知識(shí)EdwardsSapien

經(jīng)股動(dòng)脈和心尖路徑TransfemoralTransapicalMedtronicCoreValve:股動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈直接主動(dòng)脈路徑人工瓣膜外形圖片指南和共識(shí)〔2021〕歐洲心臟病學(xué)會(huì)〔ESC〕、歐洲心胸外科協(xié)會(huì)〔EACTS〕、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)〔AHA/ACC〕、美國(guó)美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)〔AATS〕、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)〔ASE〕、美國(guó)心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)〔SCAI〕、美國(guó)心血管麻醉師協(xié)會(huì)〔SCA〕和美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)〔STS〕低危(必須符合列內(nèi)所有標(biāo)準(zhǔn))中危(符合列內(nèi)任何一項(xiàng))高危(符合列內(nèi)任何一項(xiàng))禁忌風(fēng)險(xiǎn)(符合列內(nèi)任何一項(xiàng))STS–PROM風(fēng)險(xiǎn)模式<4%和4%-8%或>8%或預(yù)測(cè)死亡或手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(全因)術(shù)后一年>50%虛弱無

和一項(xiàng)指標(biāo)(輕)或≥2項(xiàng)指標(biāo)(中-重)或主要器官系統(tǒng)功能障礙術(shù)后不能改善無

和1個(gè)器官系統(tǒng)或>2個(gè)器官系統(tǒng)或≥3個(gè)器官系統(tǒng)或妨礙手術(shù)的特異性疾病無可能妨礙手術(shù)的特異疾病可能妨礙手術(shù)的特異疾病嚴(yán)重妨礙手術(shù)的特異疾病病人相關(guān)因素心臟相關(guān)因素:手術(shù)相關(guān)因素年齡≥60歲(1分/5年)

女性(1分)慢性肺疾患(1分)

心外動(dòng)脈系統(tǒng)疾病(2分)

神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(2分)

既往心臟手術(shù)史(3分)血肌酐濃度>200mmol/l(2分)

活動(dòng)性心內(nèi)膜炎(3分)

術(shù)前危急狀態(tài)(3分);需要藥物干預(yù)的不穩(wěn)定心絞痛(3分),左室功能不全LVEF30-50%1分LVEF<30%3分90天內(nèi)的既往心梗史(2分)肺動(dòng)脈收縮壓>60mmHg(2分)急診手術(shù)(2分),

CABG合并其他心臟手術(shù)(2分)胸主動(dòng)脈手術(shù)(3分),

心梗后室間隔穿孔(4分)評(píng)估:低風(fēng)險(xiǎn)0-3分;中風(fēng)險(xiǎn)4-6分;高風(fēng)險(xiǎn)≥7分;總分40分絕對(duì)適應(yīng)證由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)定STS評(píng)分≥8分作為參考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相對(duì)適應(yīng)證禁忌證左心室內(nèi)血栓左心室流出道梗阻30天內(nèi)心肌梗死左心室射血分?jǐn)?shù)<20%嚴(yán)重右心室功能不全主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR經(jīng)胸(超聲TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)

多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層顯像(MSCT)動(dòng)脈造影影像學(xué)評(píng)價(jià)〔心臟超聲、CT和CMR〕瓣環(huán)尺寸和形狀評(píng)估主動(dòng)脈瓣葉數(shù)量,鈣化程度和瓣口面積瓣環(huán)到冠脈口的距離為使置入瓣膜與主動(dòng)脈瓣及根部中心線精確同軸定位作準(zhǔn)備主動(dòng)脈測(cè)量和動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)髂股動(dòng)脈血管尺寸和硬化評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣反流程度評(píng)價(jià)腦血管栓塞評(píng)價(jià)MSCT已經(jīng)作為實(shí)施TAVR患者常規(guī)的評(píng)價(jià)方法主動(dòng)脈根部評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷評(píng)價(jià)胸腹主動(dòng)脈全程及髂股動(dòng)脈分支評(píng)價(jià)主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣相關(guān)數(shù)據(jù)瓣環(huán)尺寸測(cè)量瓣環(huán)的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于置入瓣膜的選擇至關(guān)重要,過大或過小均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥其他與TAVI相關(guān)的參數(shù)冠狀竇最大內(nèi)徑及其與瓣環(huán)的距離與瓣膜尺寸選擇關(guān)系密切冠脈口到瓣環(huán)的距離和瓣葉長(zhǎng)度預(yù)防冠脈口堵塞收縮期和舒張期冠脈口到瓣尖的距離預(yù)防冠脈口堵塞解剖適應(yīng)癥內(nèi)徑(mm)CoreValve(自膨脹式)Edwards-SAPIEN(雙層管狀)CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主動(dòng)脈≤40≤45NANA瓦氏竇寬度≥27≥31NANA瓦氏竇高度>12>1210-1210-12瓣環(huán)內(nèi)徑20-2324-2718-2122-25血管入口>6>9自膨脹式主動(dòng)脈瓣膜〔國(guó)內(nèi)多用〕一般解剖要求為:1、入路血管最窄內(nèi)徑≥6mm、無嚴(yán)重扭曲,輸送鞘管能通過2、主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇寬及竇高、升主動(dòng)脈內(nèi)徑符合瓣膜要求3、瓣環(huán)平面與軀體橫斷面的角度(即瓣環(huán)夾角,目前尚未統(tǒng)一,主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇)適宜4、冠狀動(dòng)脈開口高度>10mm;主動(dòng)脈瓣鈣化程度適中;5、無嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑為選擇置入瓣膜型號(hào)的最主要依據(jù)硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求操作要點(diǎn)

〔經(jīng)股動(dòng)脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例〕血管入路的建立導(dǎo)絲進(jìn)入左心室裝載瓣膜球囊擴(kuò)張釋放瓣膜退出輸送系統(tǒng)及縫合血管血管入路的建立在瓣膜入路血管的對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈,置入動(dòng)脈鞘,放置豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部,供測(cè)壓與造影經(jīng)靜脈途徑放置臨時(shí)起搏器導(dǎo)管于右心室心尖部從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈放置造影導(dǎo)管至入路股動(dòng)脈進(jìn)行血管造影,在DSA引導(dǎo)下穿刺,穿刺針進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)在股動(dòng)脈前壁的中間穿刺成功后,可預(yù)先放置動(dòng)脈縫合裝置,隨后置入動(dòng)脈鞘管入路血管需放置18F引導(dǎo)鞘管,在加硬導(dǎo)絲的支撐、引導(dǎo)下,將鞘管推進(jìn)至腹主動(dòng)脈以上導(dǎo)絲進(jìn)入左心室常用指引導(dǎo)管為6FAmplatz-L左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管,跨瓣的導(dǎo)絲一般選用直頭超滑導(dǎo)絲。直頭超滑導(dǎo)絲及Amplatzer-L導(dǎo)管進(jìn)入左心室后,將Amplatzer-L導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管,退出導(dǎo)絲進(jìn)行左心室內(nèi)壓力測(cè)定,再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑形后的超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲應(yīng)塑形成圓圈狀,以支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。裝載瓣膜球囊擴(kuò)張球囊的選擇不宜過大,以擴(kuò)張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過主動(dòng)脈瓣口為宜,一般可選擇直徑16~20mm的球囊。球囊擴(kuò)張應(yīng)在右心室快速起搏下進(jìn)行,起搏的頻率應(yīng)以動(dòng)脈收縮壓<60mmHg為宜。當(dāng)起搏后血壓到達(dá)目標(biāo)血壓值時(shí),快速充分地?cái)U(kuò)張球囊,快速抽癟球囊,隨后停止起搏。球囊充盈、排空應(yīng)快速,總起搏時(shí)間應(yīng)小于15s,以免長(zhǎng)時(shí)間低灌注造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。釋放瓣膜釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動(dòng)脈瓣環(huán)水平后,行主動(dòng)脈根部造影,調(diào)整瓣膜至最正確高度后,開始緩慢釋放瓣膜當(dāng)瓣膜翻開約一半面積時(shí),復(fù)查主動(dòng)脈根部造影調(diào)整并確認(rèn)瓣膜處于適宜高度后,快速釋放瓣膜在瓣膜完全釋放前,復(fù)查主動(dòng)脈根部造影。調(diào)整瓣膜的位置此后撤回豬尾導(dǎo)管,最終釋放瓣膜瓣膜完全釋放后,復(fù)查主動(dòng)脈根部造影退出CDS及縫合血管并發(fā)癥的預(yù)防及處理傳導(dǎo)阻滯瓣周漏腦卒中局部血管并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死傳導(dǎo)阻滯[29]ErkapicD,DeRosaS,KelavaA,etal.Riskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature.JCardiovascElectrophysiol,2021,23:391-397.[30]PetronioAS,SinningJM,VanMieghemN,etal.OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheResultsofTranscatheterAorticValveReplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective,International,Post-MarketADVANCE-IIStudy.JACCCardiovascInterv,2021,8:837-846.傳導(dǎo)阻滯(減少該并發(fā)癥的發(fā)生[29-31])[29]ErkapicD,DeRosaS,KelavaA,etal.Riskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature.JCardiovascElectrophysiol,2021,23:391-397.[30]PetronioAS,SinningJM,VanMieghemN,etal.OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheResultsofTranscatheterAorticValveReplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective,International,Post-MarketADVANCE-IIStudy.JACCCardiovascInterv,2021,8:837-846.[31]NuisRJ,VanMieghemNM,SchultzCJ,etal.TimingandpotentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringtheimplantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswithaorticstenosis.EurHeartJ,2021,32:2067-2074.瓣周漏DétaintD,LepageL,HimbertD,etal.Determinantsofsignificantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraorticvalve:implantationimpactofdeviceandannulusdiscongruence.JACCCardiovascInterv,2021,2:821-827.主動(dòng)脈瓣周返流Litzleretal.JThoracCardiovascSurg2021腦卒中33、EggebrechtH,SchmermundA,VoigtlnderT,etal.Riskofstrokeaftertranscatheteraorticvalveimplantation(TAVI):ameta-analysisof10,037publishedpatients.EuroIntervention,2021,8:129-13834、SamimM,AgostoniP,HendrikseJ,etal.Embrellaembolicdeflectiondeviceforcerebralprotectionduringtranscatheteraorticvalvereplacement.JThoracCardiovascSurg2021149:799-805e1-2.局部血管并發(fā)癥VanMieghemNM,TchetcheD,ChieffoA,etal.Incidence,predictors,andimplicationsofaccesssitecomplicationswithtransfemoraltranscatheteraorticvalveimplantation.AmJCardiol,2021,110:1361-1367.冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死RibeiroHB,WebbJG,MakkarRR,etal.Predictivefactorsmanagement,andclinicaloutcomesofcoronaryobstructionfollowingtranscatheter

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