甲狀腺疾病超聲診斷課件

甲狀腺疾病超聲診斷主講黃幼珍解剖概要位置：頸前部兩側(cè)的軟組織內(nèi)，似蝴蝶形或H形，上緣平C5，

下緣達(dá)C7，峽部位于第2~4氣管軟骨環(huán)前方，與左右葉連接，左右葉內(nèi)側(cè)為氣管，外側(cè)為頸總動脈和頸內(nèi)靜脈。組織結(jié)構(gòu)：甲狀腺由許多圓形或橢圓形的濾泡組成小葉，每個小葉內(nèi)有20~40個濾泡，濾泡內(nèi)含有膠狀物質(zhì)，濾泡間有豐富的血管竇及纖維組織。血供動脈甲狀腺上動脈起于頸外動脈起始部，在甲狀腺上極分支后進(jìn)入腺體實質(zhì)。甲狀腺下動脈起于鎖骨動脈的甲狀頸干。約有10%的人有甲狀最下動脈，由主動脈弓發(fā)出在中線進(jìn)入甲狀腺。

靜脈靜脈引流從濾泡周圍的靜脈叢開始。甲狀腺上、中靜脈→頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈→無名靜脈。淋巴解剖值：縱徑〔上下長徑〕30～60mm，寬徑〔左右徑〕20～30mm，厚度10～20mm，峽部長、寬為12.5～20mm。探查方法方法：直接法用高頻〔5～10MHz〕探頭，間接掃查加水囊。頸部兩側(cè)縱向掃查：顯示甲狀腺完整的上、下極，為最大長徑，橫向掃查：應(yīng)從上至下逐漸移行，在甲狀腺外側(cè)緣顯示頸總動脈和頸內(nèi)靜脈，橫斷面水平內(nèi)側(cè)為氣管處測量甲狀腺的左右徑和前后徑。于正中橫掃探查峽部。體位：仰臥位頭向后仰或肩下墊薄枕，充分暴露頸部，必要時略向左右微偏。觀察內(nèi)容：甲狀腺左右葉及峽部的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及鄰近組織結(jié)構(gòu)，血流信號。正常甲狀腺聲像圖甲狀腺形態(tài)：縱切面顯示甲狀腺長徑形狀似牛角形，上極偏尖，下極較圓鈍，中部最寬。橫向掃查從上至下，中部最寬，內(nèi)側(cè)為氣管，外側(cè)為頸總動脈及頸內(nèi)靜脈橫斷面，甲狀腺橫斷面酷似三角形，邊緣規(guī)整，邊界清楚。內(nèi)部回聲：正常甲狀腺實質(zhì)呈中等回聲，分布均勻，內(nèi)伴有血管無回聲。周邊與毗鄰結(jié)構(gòu)界限清楚。超聲測值：長徑：40~55mm，寬徑及前后徑為15~25mm，峽部厚4~6mm。甲狀腺上下動脈內(nèi)徑<2.0mm，峰值速22~33cm/s〔<30cm/s〕，RI=0.57~0.65。正常甲狀腺病理性甲狀腺聲像圖甲狀腺腫：彌漫性甲狀腺腫、單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺炎：急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴〔瘤〕性甲狀腺炎、侵襲性甲狀腺炎甲狀腺腫瘤：甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊性腫塊、甲狀腺癌。甲狀腺機(jī)能減退：原發(fā)性和亞臨床性。彌漫性甲狀腺腫甲亢甲亢甲亢單純性甲狀腺腫病理、病因：由于缺碘、甲狀腺呈代償性增生、腫大。病理上分三期：增生期、膠質(zhì)儲積靜止期、結(jié)節(jié)期。聲像圖：甲狀腺雙側(cè)呈不同程度的對稱性或不對稱腫大，由于濾泡高度擴(kuò)張，已失去正常結(jié)構(gòu)，而出現(xiàn)邊界不清之低回聲或無回聲〔濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)物〕，腫大的甲狀腺可比正常增大3~10倍。CDFI：腺體內(nèi)可見散在點狀血流信號。亦有報導(dǎo)血流偏少。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理、病因：彌漫性甲狀腺腫或地方性甲狀腺腫反復(fù)增生形成纖維組織包繞的結(jié)節(jié)，并非腫瘤。聲像圖：甲狀腺呈非對稱性增大，結(jié)節(jié)發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，單個或多個，結(jié)節(jié)呈圓形或橢圓形，大結(jié)節(jié)可導(dǎo)致甲狀腺形態(tài)失常。內(nèi)部回聲偏低或偏強(qiáng)，欠均勻，局部出現(xiàn)液性暗區(qū)，結(jié)節(jié)的邊界尚清，其周邊及無結(jié)節(jié)處的甲狀腺實質(zhì)回聲增粗，欠均勻。CDFI：結(jié)節(jié)周邊見血管穿行或繞行，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號不明顯，余處血流亦無明顯增多，如伴有甲亢，那么血流極豐富。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)甲伴纖維化急性甲狀腺炎病因：多為頸部、上呼吸道感染擴(kuò)展而來，少數(shù)為血行性感染。聲像圖：甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)呈彌漫性腫大，內(nèi)部回聲偏低，分布欠均勻，如出現(xiàn)散在不規(guī)那么無回聲，那么提示膿腫形成或稱化膿性甲狀腺炎。CDFI：急性炎癥期血流明顯增多，無回聲內(nèi)無血流信號。甲狀腺膿腫亞急性甲狀腺炎病因：多見于20~60歲的女性，可能為病毒過敏反響所致。白細(xì)胞升高，T3、T4升高，血沉加快。聲像圖：甲狀腺雙側(cè)中度彌漫性增大。早期回聲偏低均勻或欠均勻，繼而回聲增高，分布不均勻，并可見強(qiáng)回聲的鈣化點。病程長而不愈時?？沙霈F(xiàn)一個或多個結(jié)節(jié)性病灶。本病特征為患側(cè)甲狀腺與其接近的頸前肌之間的間隙消失，或見低回聲帶。CDFI：甲狀腺實質(zhì)內(nèi)血流無明顯增多，出現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶后，病灶周邊血流較豐富，而內(nèi)部無明顯血流信號。慢性淋巴性甲狀腺炎

〔橋本氏病〕病因：自身抗體明顯升高，稱自體免疫性甲狀腺炎，是甲狀腺炎中最常見的，40歲以上的女性多見〔95%〕。聲像圖：雙側(cè)甲狀腺出現(xiàn)彌漫性對稱或不對稱不同程度腫大，峽部尤為明顯，邊緣尚光整。實質(zhì)內(nèi)回聲增粗，偏低，分布不均勻，或伴局灶性低回聲。根據(jù)病變回聲不同可分為兩類：淋巴細(xì)胞浸潤的濾泡呈低回聲區(qū)，腺體間有回聲較強(qiáng)的纖維組織；在似為正常的甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)片狀低回聲，酷似腫塊，但邊界不清，此類應(yīng)與甲癌鑒別，如果峽部明顯腫大而無腫塊應(yīng)考慮本病。CDFI：本病血流信號無明顯增多，為低速低阻血流頻譜圖。甲狀腺上動脈內(nèi)徑增寬達(dá)5~10mm〔正常2~2.5mm〕。如合并甲亢，那么血流信號極豐富，峰值速加快。鑒別診斷：本病應(yīng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲癌鑒別。橋本？侵襲性〔纖維性〕甲狀腺炎又稱木樣甲狀腺炎或硬化性甲狀腺炎病因不明，病理上是先為淋巴細(xì)胞浸潤，繼而纖維組織增聲。聲像圖：甲狀腺單葉或單葉的一局部，也可是甲狀腺全部腫大，內(nèi)部回聲偏低且不均勻，或呈網(wǎng)絡(luò)狀，亦可出現(xiàn)邊界欠清的結(jié)節(jié)性病灶，有假包膜。CDFI：血流信號少。甲狀腺腺瘤病理、病因：組織學(xué)分為三類：濾泡性腺瘤、乳頭狀腺瘤〔乳頭狀囊腺瘤〕、非典型腺病。聲像圖：甲狀腺不大或局限性增大，腫塊呈圓形、橢圓形，邊界清楚，邊緣規(guī)那么似見包膜光帶，腫塊呈實質(zhì)性低中等回聲，分布均勻。病程長者，回聲強(qiáng)弱不等分布不均或有局灶性低回聲或無回聲，乳頭狀囊腺瘤那么瘤體內(nèi)出現(xiàn)乳頭樣實塊，突向腔內(nèi)，腔內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)。CDFI：腺瘤周邊的聲暈處可見豐富的動靜脈血流信號。鑒別診斷：多發(fā)性腺瘤應(yīng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別，前者腺瘤周邊及余處為正常甲狀腺組織，后者結(jié)節(jié)周邊及余處甲狀腺回聲增粗且不均勻。其次應(yīng)與甲癌鑒別，當(dāng)腫塊內(nèi)出現(xiàn)豐富動脈血流信號時，應(yīng)考慮惡變或甲癌。甲狀腺腺瘤甲瘤甲瘤囊性變甲瘤囊性變甲狀腺囊性腫塊病因、病理：單純性囊腫、囊腺瘤、甲狀腺癌囊性變、出血性囊腫。聲像圖：單純性囊腫：邊緣光滑，邊界清楚，囊內(nèi)暗區(qū)透聲好，前方增強(qiáng)效應(yīng)。囊腺瘤：多呈圓形或類圓形，邊界尚清，內(nèi)部可有局部實質(zhì)回聲，暗區(qū)內(nèi)可見點狀或帶狀回聲。甲狀腺癌囊性變：腫瘤內(nèi)見不規(guī)那么或乳頭狀實質(zhì)回聲，囊壁不規(guī)那么增厚。出血性囊腫：腫瘤出血或外傷性出血，暗區(qū)邊緣不規(guī)那么，內(nèi)有光點或光帶。CDFI：單純性囊腫囊內(nèi)無血流信號，周邊有較豐富的血流信號。另三種腫塊內(nèi)實質(zhì)局部可見少許血流信號，周邊有較豐富的血流信號。鑒別診斷：單純性囊腫較好診斷，其余三種應(yīng)結(jié)合甲狀腺總體改變及臨床綜合分析。甲狀腺乳頭狀瘤甲狀腺巨大囊性病變甲狀腺囊腺瘤甲狀腺囊腺瘤？結(jié)甲囊性變俯臥左側(cè)臥對照甲狀腺囊腫甲狀腺囊腫甲狀腺癌病理分型：乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移性癌。聲像圖：甲狀腺呈非對稱性或局限性腫大。甲狀腺實質(zhì)內(nèi)探及異常腫塊，邊緣不規(guī)那么，邊界欠清，腫塊大者可使甲狀腺形態(tài)失常。腫塊內(nèi)部回聲偏低，分布不均勻，或強(qiáng)弱不等，如有變性或出血，可見不規(guī)那么無回聲暗區(qū)。腫塊前方可出現(xiàn)衰減效應(yīng)。腫塊內(nèi)見斑點狀強(qiáng)回聲，前方可伴聲影。CDFI：腫瘤內(nèi)部有豐富的血流信號，并可見新生血管呈線狀，腫塊周邊亦可見較豐富的血流信號，峰值速常>30cm/s，RI值無明顯統(tǒng)計學(xué)價值。甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺絨癌甲狀腺機(jī)能減退原發(fā)性甲狀腺功能減退：病因及臨床：甲狀腺素合成缺乏，T3、T4↓，TSH↑,腺泡大局部被纖維組織代替，淋巴細(xì)胞浸潤，剩余腺泡內(nèi)含膠質(zhì)少。聲像圖：甲狀腺縮小，邊緣不光滑，邊界不清，內(nèi)部回聲偏低但不均勻，有時呈網(wǎng)絡(luò)樣〔為組織玻璃樣變或淋巴細(xì)胞浸潤〕。CDFI：甲狀腺實質(zhì)內(nèi)血流信號減少，僅有星點狀或短線狀血流信號，多為靜脈頻譜。甲狀腺上動脈峰值降低15~20cm/s〔正常20~25cm/s〕，這是由甲狀腺萎縮血管變細(xì)所致。亞臨床甲狀腺功能低下甲舌囊腫甲狀旁腺解剖生理上一對：甲狀腺左右葉反面，咽與食管交界水平。下一對：左右側(cè)葉后緣的下部。少數(shù)位于頸側(cè)肌肉、胸骨上窩、縱膈等。分泌甲狀旁腺激素〔PTH〕，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝，促進(jìn)腎小管對鈣的重吸收和磷的排泄。正常值：長5～6mm，寬3～4mm，厚1～2mm。

兩對正常聲像圖正常情況下，因甲狀旁腺小而深，回聲偏低故不易顯示。甲狀旁腺周圍纖維束、筋膜、頸部肌肉致使識別困難。異常甲狀旁腺聲像圖甲狀旁腺瘤：80~90%甲狀旁腺亢進(jìn)的病人有腺瘤。常為單個。甲狀腺后緣探及一圓形、橢圓形、長方形、三角形、子彈形等低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲均勻或欠均勻，邊界清楚，患側(cè)頸長肌明顯腫大。CDFI：可見腺瘤前緣及周邊有豐富血流信號環(huán)繞。甲狀旁腺增生：增生的甲狀旁腺可單個或多個同時增生，超聲顯示2~4個增大的甲旁腺，回聲偏低或稍強(qiáng)，邊緣欠規(guī)那么。甲旁腺癌：少見，腫塊呈分葉狀或圓形，邊緣不規(guī)那么，邊界欠清，內(nèi)部回聲偏低，分布不均勻，還可伴鈣化點。甲旁腺囊腫：約70%為非功能性，囊腫邊界清楚，邊緣規(guī)那么。甲狀旁腺瘤超聲診斷的假陽性和假陰性鑒別診斷橋本氏病亞甲炎結(jié)甲甲瘤甲癌腫大彌漫性單側(cè)或部分不對稱不均勻局限性患側(cè)腫大甲狀腺回聲不均勻不均勻不均勻均勻均勻結(jié)節(jié)邊界欠清尚清清楚欠清晰結(jié)節(jié)內(nèi)回聲偏低稍強(qiáng)，等回聲稍強(qiáng)或暗區(qū)偏低CDFI較豐富豐富或較少結(jié)節(jié)內(nèi)外豐富豐富豐富其他征象無無無無淋巴結(jié)腫大值得探討的幾個問題良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別：一般認(rèn)為純囊性、多發(fā)結(jié)節(jié)、回聲偏強(qiáng)的為良性。惡性多數(shù)回聲偏低而不均。甲狀腺腫塊內(nèi)鈣化物的多少、形態(tài)有助于對