高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格考評(píng)及復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)(3)

1、.診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組及管理辦法1高風(fēng)險(xiǎn)診療操作授權(quán)管理制度2高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目資格考核標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（醫(yī)務(wù)人員）4診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組及管理辦法為規(guī)范診療技術(shù)的管理，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定此制度。 組織領(lǐng)導(dǎo)1、成立醫(yī)院資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組,由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任組長(zhǎng),醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)任副組長(zhǎng),臨床科室主任為組員的領(lǐng)導(dǎo)小組。2、資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院診療技術(shù)項(xiàng)目的

2、資質(zhì)準(zhǔn)入審批與管理，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。二、診療技術(shù)資格許可授權(quán)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1、依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章制度，從確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)患安全出發(fā)，認(rèn)真分析所評(píng)診療項(xiàng)目，全面權(quán)衡全院設(shè)施條件，能否開展。 2、負(fù)責(zé)制定診療技術(shù)項(xiàng)目資格考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)考評(píng)結(jié)果有異議的，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科重新抽取專家進(jìn)行復(fù)評(píng)，對(duì)復(fù)評(píng)仍有異議者，提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)集體討論。 3、對(duì)各科室推薦或選評(píng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全面評(píng)估，履行相關(guān)考核流程，從工作業(yè)績(jī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)操作等方面進(jìn)行綜合評(píng)定，合格后予以從事診療技術(shù)項(xiàng)目的授權(quán)許可，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 4、對(duì)于開展已終止或中止的診療技術(shù)項(xiàng)目的技術(shù)人員，予以取消授權(quán)許可，并備案。待重新認(rèn)

3、定開展后，重新履行授權(quán)許可程序，獲得授權(quán)許可后方可繼續(xù)開展。 5、定期監(jiān)督所授權(quán)人員開展診療技術(shù)項(xiàng)目的情況，對(duì)于不具備技術(shù)能力的人員，予以及時(shí)停止授權(quán)許可，并撤離崗位，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 6、實(shí)施每年一次再授權(quán)管理制度，對(duì)所授權(quán)人員實(shí)施分級(jí)管理制度。合格人員予以晉級(jí)，不合格人員予以降級(jí)或停止授權(quán)。相關(guān)資料報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。7、因原則不強(qiáng)，徇私舞弊等未能規(guī)范履行授權(quán)許可考評(píng)制度，導(dǎo)致診療技術(shù)項(xiàng)目無(wú)法正常實(shí)施或損害醫(yī)院及患者利益的，予以取消考評(píng)人員資質(zhì)及授權(quán)人員資質(zhì)，同時(shí)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理，涉及相關(guān)法律責(zé)任的，由當(dāng)事人自行承擔(dān)。 三、管理辦法 醫(yī)療技術(shù)分為普通有創(chuàng)診療技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)。 一）普通

4、有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)審批，普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)指臨床常用低風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單，安全的有創(chuàng)操作，如導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)等，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成一定例數(shù)的操作后，經(jīng)所在科室推薦，醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療質(zhì)量與安全管委會(huì)審批后，予以資質(zhì)準(zhǔn)入。凡在醫(yī)院學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生均不得開展普通有創(chuàng)診療操作，臨床型已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格研究生可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行普通有創(chuàng)診療操作。 二）高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)審批。 1、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性，難度和風(fēng)險(xiǎn)，列出高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，科室根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化，對(duì)目錄

5、進(jìn)行定期更新。2、各專業(yè)根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作過程的復(fù)雜性和技術(shù)的難度要求按項(xiàng)目進(jìn)行資質(zhì)準(zhǔn)入，高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)分專業(yè)設(shè)置準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，取得主治醫(yī)師職稱方可提出最低難度的高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入資質(zhì)申請(qǐng)，大多項(xiàng)目要求副主任及以上職稱方可申請(qǐng)準(zhǔn)入資格，申請(qǐng)前必須完成15例以上的一助，和在上級(jí)醫(yī)師，或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師，指導(dǎo)下成功施行5例，根據(jù)相應(yīng)項(xiàng)目考核，達(dá)到一定的技術(shù)水平，科室同意上報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)評(píng)審合格，獲得相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)資格，方可進(jìn)行獨(dú)立操作。 3、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作管理，危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作須承擔(dān)極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為了保證操作質(zhì)量，減少操作風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)操

6、作者有更高的要求，除非緊急搶救生命，在操作前要進(jìn)行科室討論，評(píng)估有創(chuàng)診療操作的利弊和選擇，原則上要安排熟練掌握的醫(yī)師負(fù)責(zé)具體操作，不得安排低年資技術(shù)不嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行操作。 通常需由醫(yī)師在危重患者診療活動(dòng)中完成的，具有高危險(xiǎn)性，高難度操作常用項(xiàng)目如下(但不限于:有正當(dāng)理由的緊急情況下):中央靜脈置管術(shù),三腔管氣囊填塞術(shù),經(jīng)皮氣管切開置管術(shù),腹膜置管透析術(shù),機(jī)械通氣,持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,支氣管鏡檢查及治療,心包穿刺術(shù),肺穿刺術(shù),腎臟穿刺術(shù),肝臟穿刺術(shù)等。 四、診療技術(shù)人員資質(zhì)管理診療技術(shù)資質(zhì)許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,每年復(fù)評(píng)一次,進(jìn)行操作技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán),再授權(quán)主要依照實(shí)際能

7、力提升而變,不唯職稱晉升而變動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)下列情況,取消其相應(yīng)資格。 1、再授權(quán)考核不合格者。 2、達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。 3、對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。 4、在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。五、本辦法自下發(fā)之日起施行。高風(fēng)險(xiǎn)診療操作授權(quán)管理制度為規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的管理，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。一、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作項(xiàng)目包括CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)、腦脊液置換術(shù)、心包穿刺術(shù)、腎臟穿刺術(shù)、醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)、血液透析術(shù)、持續(xù)血液灌

8、流、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸膜活檢術(shù)、胃鏡檢查治療術(shù)、消化道異物取出術(shù)、結(jié)腸鏡檢查及治療術(shù)、纖維支氣管鏡檢查治療術(shù)、喉鏡檢查治療術(shù)、功能性鼻內(nèi)鏡檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查、宮腔鏡檢查及治療、膀胱鏡檢查及治療、輸尿管鏡檢查及治療、經(jīng)皮腎鏡檢查等。二、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作授權(quán)程序（一）各臨床科室從事高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)人員填寫高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表。（二）科室考核小組根據(jù)申請(qǐng)人實(shí)際操作能力進(jìn)行評(píng)估，同意后由科主任簽署意見上報(bào)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部。（三）醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予以審核，對(duì)符合要求者報(bào)醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)；（四）醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，

9、結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，進(jìn)行綜合評(píng)定，并簽署審批意見。三、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每?jī)赡陱?fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。（二）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。（三）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。四、進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作必須授權(quán)。未經(jīng)授權(quán)的人員不得開展，緊急搶救除外。 奉節(jié)縣人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表:科室姓名性別出生日期學(xué)歷職務(wù)/職稱任職時(shí)間參加工作時(shí)間來我院工作時(shí)間近兩年來“非計(jì)劃再次手術(shù)”發(fā)生例數(shù)近兩年來手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生

10、例數(shù)已獲得資質(zhì)等級(jí) I級(jí) II級(jí) III級(jí) IV級(jí)序號(hào) 高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)名稱已完成或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成例數(shù) 等級(jí) 1 2相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修情況說明：科室質(zhì)控小組考核意見(根據(jù)職稱、工作時(shí)間、工作量、實(shí)際技術(shù)能力等結(jié)合分析評(píng)價(jià)）：科室質(zhì)控小組簽字： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見： 醫(yī)務(wù)部主任簽名： 年 月 日醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組意見：醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)簽名： 年 月 日備注：說明：本表一式二份，所在科室、醫(yī)務(wù)科各一份。自治區(qū)胸科醫(yī)院 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目資格考核標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（醫(yī)務(wù)人員）科室： 姓名： 總分：考核要求扣分項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分1取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)

11、業(yè)范圍為內(nèi)、外科專業(yè)。16分 總分100分；1、2、4、5任何一項(xiàng)不符合者單項(xiàng)否決。3、6必須具備其中一項(xiàng)。2有3年以上內(nèi)、外科臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。16分3經(jīng)2名以上具有診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師（纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺組織穿刺除外）。 16分4相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員須經(jīng)過高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)診療相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)。16分5 并發(fā)癥（不危及生命的普通并發(fā)癥）發(fā)生率10%。 16分6 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄 經(jīng)纖維支氣管鏡檢查術(shù)不得少于 50例20分經(jīng)皮肺組織穿刺術(shù)不得少于10例支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)不得少于80例 自治區(qū)胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 二一二年六月九日高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目資格復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度的要求，對(duì)醫(yī)師的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)能力實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,特制定本管理辦法。一、三年內(nèi)必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作；二、并發(fā)癥（不危及生命的普通并發(fā)癥）發(fā)生率10%；三、一年內(nèi)要完成一定數(shù)量；四、因技術(shù)失誤所引起的醫(yī)療糾紛每年發(fā)生不超過兩例；五、 資格授權(quán)：各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定申報(bào)相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格，經(jīng)科室、醫(yī)院兩級(jí)審核通過者，可獲得相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格操作權(quán)限。六、發(fā)生以下情形者，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組提出