大苗筆記-內(nèi)分泌(全)

總論重點(diǎn)：甲狀腺疾病和糖尿病疾病下丘腦垂體（①神經(jīng)垂體②腺垂體）①甲狀腺②腎上腺③性腺1.人的最高司令部）下丘腦分泌→**釋放激素（因子）、**抑制激素（因子），血管加壓素（抗利尿激素）和催產(chǎn)素。2.神經(jīng)垂體（“倉(cāng)庫(kù)”儲(chǔ)存下丘腦分泌的血管加壓素、催產(chǎn)素）←垂體→（不干活就督促干活）腺垂體（分泌促***激素、泌乳素PRL和生長(zhǎng)激素GH）3.甲狀腺(甲狀腺激素)、腎上腺(腎上腺激素)、性腺(卵泡刺激素和黃體生成素)負(fù)反饋→甲減：T3T4下降告訴“包工頭”給他們反饋TSH增多（老板說(shuō)了算所以TSH更精確）甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞----T3T4甲狀腺濾泡旁細(xì)胞------降鈣素甲狀旁腺-------------—>甲狀旁腺激素（升鈣降磷甲旁素，降鈣降磷旁鈣素）①甲狀腺→甲狀腺素（甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞）→如果缺→甲減（呆小癥）②升鈣降磷甲旁素（甲狀旁腺激素(甲狀腺旁腺分泌)→靶器官是骨、腎），③降鈣降磷旁鈣素（甲狀腺濾泡旁細(xì)胞‘C細(xì)胞’分泌）4.診斷：內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查：“功能檢查是激素（最重要）(抽血也屬于、但分段抽血除外)、定位檢查是影像、定性是病理”5.治療：①所有內(nèi)分泌功能減退的疾病都選擇激素的替代治療（選擇：生理需要量），但如果有發(fā)熱、感染加重等存在---→激素加量到2-3倍②所有的垂體腫瘤都選擇手術(shù)，只有“泌乳素瘤”除外！（閉經(jīng)又泌乳→用溴隱亭或多巴胺受體激動(dòng)劑）垂體腺瘤1.最常見：泌乳素瘤PRL2.根據(jù)大小分：①大腺瘤＞10mm，②微腺瘤＜10cm（最常見）3.根據(jù)功能性分：①功能性腺瘤（激素分泌過(guò)多）②無(wú)功能性腺瘤（不分泌激素，只能分泌α亞單位）泌乳素瘤PRL女人：閉經(jīng)又泌乳，骨質(zhì)疏松。治療：多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭。男人：一般是大腺瘤，①壓迫甲狀腺、垂體窩②性功能障礙ED。治療：手術(shù)。功能檢查：泌乳素PRL。定位檢查：MRI。生長(zhǎng)激素分泌腺瘤GH1.臨床表現(xiàn)青春期前分泌多--→巨人癥（容易誘發(fā)糖尿?。┏扇似诜置诙?---→肢端肥大癥分泌嚴(yán)重不足----→侏儒癥 2.實(shí)驗(yàn)室檢查：最可靠指標(biāo)：GH和IGF-1。GH興奮試驗(yàn)：陽(yáng)性提示生長(zhǎng)激素不足，提示侏儒癥。GH抑制試驗(yàn)：陽(yáng)性提示生長(zhǎng)激素亢進(jìn)，提示肢端肥大癥。3.治療治療首選手術(shù)，手術(shù)方式為經(jīng)鼻-蝶竇途徑。首選藥物：生長(zhǎng)抑素奧曲肽。腺垂體功能減退病因原發(fā)性：垂體腺瘤本身;繼發(fā)性：外傷導(dǎo)致垂體柄斷裂；2.臨床表現(xiàn)（腺垂體被破壞至少50%，才會(huì)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)）①最典型、最嚴(yán)重：Sheehan綜合征希恩綜合征引起Sheehan綜合征原因是:產(chǎn)后大出血;Sheehan最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)：產(chǎn)后無(wú)乳汁分泌、閉經(jīng)、各器官功能萎縮。Sheehan綜合征的治療：腎上腺糖皮質(zhì)激素+甲狀腺素，絕不能單獨(dú)使用甲狀腺素，否則很容易引起甲狀腺危象。②低血糖原因：體內(nèi)生長(zhǎng)激素和腎上腺皮質(zhì)激素減少。③最先累及性腺，如果累及甲狀腺和腎上腺說(shuō)明病情嚴(yán)重。3.治療：替代治療：生理需要量-→如果有應(yīng)激、發(fā)熱-→加大量2-3倍中樞性尿崩癥病因：下丘腦的腫瘤或手術(shù)。抗利尿激素（血管加壓素）缺乏。2..特點(diǎn)：低滲低比重尿（尿滲透壓50—200，比重＜1.005）煩渴、多飲（多喝涼水）3.實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別是否尿崩癥：禁水試驗(yàn)。鑒別尿崩癥是中樞性尿崩癥還是外周性尿崩癥（腎性尿崩癥）：血管加壓素試驗(yàn)（垂體后葉素試驗(yàn)）。用了血管加壓素后緩解→中樞性，不緩解外周性。4.治療首選人工合成的ADH“去氨加壓素”又名：彌凝。甲狀腺一．解剖和生理有兩個(gè)神經(jīng)支配，喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，都來(lái)自迷走神經(jīng)。1.喉返神經(jīng)損傷一側(cè)可引起聲音嘶啞，損害兩側(cè)會(huì)引起失音、窒息。2.喉上神經(jīng)分內(nèi)支和外支腎上腺髓質(zhì)：嗜鉻細(xì)胞1.庫(kù)欣綜合征（只要體內(nèi)糖皮質(zhì)激素增多了就是此?。。┮?原因：1.ACTH依賴性（庫(kù)欣?。┐贵wACTH分泌過(guò)量，導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素過(guò)多，最常見，其中70%～80%是垂體分泌ACTH的腺瘤。2.非ACTH依賴性（非庫(kù)欣?。┦怯赡I上腺瘤或癌自己分泌了過(guò)多的皮質(zhì)醇。ACTH不增多。二.分類：1.庫(kù)欣病→垂體引起【①最主要→垂體分泌過(guò)多ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）】;2.非庫(kù)欣病→非垂體引起【②腎上腺皮質(zhì)瘤、腎上腺皮質(zhì)癌】三.診斷：小劑量地塞米松實(shí)驗(yàn)→不能抑制→可以診斷庫(kù)欣綜合征（銀標(biāo)準(zhǔn)）;能抑制→正常人的單純肥胖。大劑量地塞米松實(shí)驗(yàn)→能抑制→庫(kù)欣病;不抑制→非庫(kù)欣病;記憶：?。ㄐ┝浚┌Y（綜合征）不（不抑制）看成（成功抑制）大（大劑量）病（庫(kù)欣?。┐_診最可靠指標(biāo)→尿游離皮質(zhì)醇實(shí)驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）四.臨床表現(xiàn)：1.滿月臉、水牛背、向心性肥胖2.最常見臨床表現(xiàn)：多血質(zhì);3.女性男性化--最常見于腎上腺皮質(zhì)癌。五.治療：手術(shù)，經(jīng)鼻—蝶竇手術(shù)首選;2.原發(fā)性醛固酮增多癥（高血壓、低血鉀）一個(gè)軸：交感—腎素—血管緊張素—醛固酮“醛固酮→保鈉、保水（鈉水儲(chǔ)留→高血壓）、排鉀（低血鉀）”1.臨床表現(xiàn)：最具特征→高血壓、低血鉀；體內(nèi)血納輕度增高。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：一高一低一正常（醛固酮高，腎素低，皮質(zhì)醇正常）。3.治療：原因主要是體內(nèi)長(zhǎng)了醛固酮瘤。最佳方法：手術(shù)切除醛固酮分泌瘤是惟一有效的根治性治療。降壓：術(shù)前→保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）;術(shù)中→氫化可的松+硝苯地平3.原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。?.原因：最常見→腎上腺結(jié)核或自身免疫性腎上腺炎(皮質(zhì)醇和醛固酮缺乏)2.臨床表現(xiàn)：最典型→全身色素沉著低血壓、高血鉀3.實(shí)驗(yàn)室檢查：“血漿皮質(zhì)醇水平”及“24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）”明顯降低醛固酮、皮質(zhì)醇、性激素低，ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）高（3低1高）。4.治療：替代治療（生理需要量）首選氫化可的松。4.嗜鉻細(xì)胞瘤1.嗜鉻細(xì)胞瘤間斷釋放大量的兒茶酚胺。兒茶酚胺組成物質(zhì)：腎上腺素、去甲腎上腺素（占90%）和香草酸。2.臨床表現(xiàn)：典型→陣發(fā)性高血壓（一定是?。?低血壓、高血壓交替出現(xiàn)→危象3.實(shí)驗(yàn)室檢查：24h尿兒茶酚胺、最特異--香草扁桃酸（VMA）4.治療：手術(shù)→術(shù)前降壓：α受體阻滯劑→酚芐明、酚妥拉明、哌唑嗪;降壓至少2周后才手術(shù)。降壓絕對(duì)不能單獨(dú)使用β受體阻滯劑降壓，很容易引起心衰和高血壓危象。糖尿病I型糖尿病II型糖尿病胰島素依賴型非胰島素依賴25歲以下青壯年40歲以上肥胖人原因胰島B細(xì)胞被破壞，胰島素絕對(duì)不足胰島素抵抗，絕大部分胰島素不缺并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥昏迷死亡原因糖尿病腎病心腦血管疾病治療終生使用胰島素控制血糖一、實(shí)驗(yàn)室檢查（（血糖測(cè)的是靜脈血漿血糖））1.空腹血糖≥7.02.臨床表現(xiàn)+隨即血糖＞11.13.OGTT餐后兩小時(shí)＞11.1【正常值3.6—6.1空腹血糖受損6.1—7.0糖尿病：≥7.0】反應(yīng)血糖控制好壞的標(biāo)準(zhǔn)：糖化血紅蛋白HbA1 HbA1C控制在7%以下，說(shuō)明糖尿病病人血糖控制良好。二、兩大急性并發(fā)癥：⑴糖尿病酮癥酸中毒：好發(fā)于I型患者;呼吸“爛蘋果”味;實(shí)驗(yàn)室檢查一定靠“尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性”體現(xiàn)（尿酮體+++→酮癥;尿酮體+→高滲性）治療：生理鹽水+胰島素⑵高滲性非酮癥性昏迷：①好發(fā)于II型老年肥胖人;②血納＞155mmol/L治療：勝利鹽水+胰島素三.慢性并發(fā)癥1、大血管疾病心腦血管疾?。↖I型最主要死亡）2.微血管病變最特異性的并發(fā)癥①糖尿病腎病I.糖尿病病史＞10年II.I型糖尿病的死亡原因III.最特異性的病理改變：腎小球結(jié)節(jié)性硬化IV.最常見的病理改變：腎小球彌漫性硬化V.分期：根據(jù)尿白蛋白的排泄率UAER（正常人UAER＜10ug/m）分為五期：（I期.正常；II期.間歇性增高；III期.UAER20—200；IV期.＞200或24h尿蛋白總量＞0.5g；V期.尿毒癥期不高反降低）支持糖尿病腎病最可靠的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。②糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：1瘤2血出3絮4積血（4期新生毛細(xì)血管生成、玻璃體積血）5增（機(jī)化物增生）6失明③神經(jīng)病變累及周圍神經(jīng)炎（最常見）--：手套感、襪子感累及自主神經(jīng)--無(wú)痛性心梗、直立性低血壓、猝死四、治療1、最基礎(chǔ)的治療：飲食治療。2、藥物：⑴雙胍類→肥胖或者超重II型患者的首選（胖子吃2個(gè)瓜）→不良反應(yīng)：乳酸酸中毒一個(gè)糖尿病病人經(jīng)治療后出現(xiàn)昏迷的原因：服藥了雙胍類中毒。⑵磺脲類→非肥胖II型的首選藥物→不良反應(yīng)：低血糖;⑶α葡萄糖苷酶抑制劑（…..波糖）→餐后高血糖→與進(jìn)餐同服降低餐后血糖→不良反應(yīng)：腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng);⑷胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）→羅格列酮、比格列酮;不良反應(yīng)：容易水腫，所以心功能不全者禁用。藥物：雙胍類磺脲類α葡萄糖苷酶抑制劑（…..波糖）胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）肥胖或者超重II型患者的首選非肥胖II型的首選藥物餐后高血糖→與進(jìn)餐同服降低餐后血糖羅格列酮、比格列酮不良反應(yīng)乳酸酸中毒低血糖腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)容易水腫，所以心功能不全者禁用。3、胰島素治療：①適應(yīng)癥：(1)所有I型糖尿病,(2)II型只要有并發(fā)癥都可以用胰島素;（3）需要做手術(shù)，術(shù)前術(shù)后都需要使用胰島素。②使用胰島素后清晨血糖升高原因：1)黎明現(xiàn)象：獨(dú)守空房到黎明（血糖變化一次）發(fā)病機(jī)制：清晨胰島素的拮抗激素增多導(dǎo)致;2)松秘現(xiàn)象（Somogyi）：夜間低血糖，清晨高血糖（變兩次）發(fā)病機(jī)制：夜間低血糖，導(dǎo)致清晨反應(yīng)性高血糖。低血糖1.病因：胰島素瘤。胰島β細(xì)胞腫瘤;2.診斷：血漿血糖＜2.8.3.空腹低血糖：見于器質(zhì)性病變（胰島素瘤）。餐后低血糖：見于功能性疾?。ㄏ忍煨韵傅娜狈Γ?.Whipple三聯(lián)征（胰島素瘤引起）：①清晨空腹發(fā)作；②發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol／L;③給于葡萄糖后迅速好轉(zhuǎn);確診胰島素瘤引起的低血糖：金標(biāo)準(zhǔn)----血清胰島素增高＞25個(gè)單位。銀標(biāo)準(zhǔn)—-血糖＜2.85.治療：首選手術(shù)藥物：二氮嗪。痛風(fēng)病因：嘌呤代謝障礙。尿酸多了--關(guān)節(jié)形成痛風(fēng)--腎形成尿酸結(jié)石（治療：別嘌呤醇）3.最常見：第一跖趾關(guān)節(jié)。午夜起病4.治療：秋水仙堿。5.確診：偏振光顯微鏡。水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常體液占體重的60%。分為細(xì)胞內(nèi)液（占40）細(xì)胞外液（占20%）又分為血漿（占5%）和組織液（占15%）細(xì)胞內(nèi)液：鉀離子；細(xì)胞外液：鈉離子；總論：最重要電解質(zhì)→好男人要在家里（內(nèi)鉀），不要在外面納妾（外鈉）等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水急性脫水/混合型脫水慢性脫水/繼發(fā)性脫水原發(fā)性脫水外科最常見脫水內(nèi)科最常見脫水診斷血納：135—150mmol/L血納＜135血納＞150病因消化液的急性丟失（大量嘔吐、腸瘺）②體液的急性丟失（急性腸梗阻、幽門梗阻）①消化液的慢性丟失（慢性腸梗阻）②使用排納利尿劑食管癌②大量出汗燒傷的病人脫水：燒傷＜6小時(shí)燒傷數(shù)天使用暴露療法臨床表現(xiàn)少尿乏力，不口渴少尿乏力，不口渴最容易發(fā)生休克一定有口渴（唇干舌燥）治療首選：平衡鹽溶液5%氯化鈉溶液5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液治療：低滲高滲補(bǔ)，高滲低滲補(bǔ)。等滲平衡補(bǔ)。低滲性脫水分度：只要＜135就是低滲輕度130-1350.5g中度120-130相當(dāng)于每天每公斤體重丟鈉0.5g—0.75g重度＜1200.75—1.25g高滲性脫水分度：輕度2%--4%口渴中度4%--6%極度口渴重度＞6%躁狂、幻覺、昏迷低鉀血癥正常血鉀：3.5—5.5低鉀血癥：血鉀＜3.5mmol/L1.發(fā)病原因：①攝入不足②丟失過(guò)多③分布異常2.【低鉀堿中毒，高鉀酸中毒）】低鉀堿中毒--出現(xiàn)反常性酸性尿；高甲酸中毒--出現(xiàn)反常性堿性尿；3.臨床表現(xiàn)：①最早表現(xiàn)：四肢無(wú)力最嚴(yán)重表現(xiàn)：腹脹容易合并低鎂4.心電圖：T波降低、變寬。出現(xiàn)U波。5.治療：①