脊髓損傷康復1課件

脊髓損傷康復崔貴祥解剖和病理生理根底脊柱——支撐和傳導身體重量，維持身體的運動及平衡脊柱是保護脊髓的主要器官椎管前后徑正常在12~20mm直徑小于10mm說明椎管狹窄2024/1/142解剖和病理生理根底脊髓——大腦與軀體之間感覺、運動信息傳遞的通路成人脊髓大約長45cm枕骨大孔——L1/L2脊柱水平，上方為腦干C3~T2/T10~T12脊髓直徑最大脊髓圓錐和終絲2024/1/143解剖和病理生理根底脊髓節(jié)段〔約45cm〕頸髓8段胸髓12段腰髓5段骶髓5段〔1個〕合計30個節(jié)段2024/1/144解剖和病理生理根底脊髓灰質(zhì)—運動和感覺神經(jīng)元節(jié)段。進入感覺神經(jīng)元的軸突和發(fā)自運動神經(jīng)元的軸突經(jīng)由節(jié)段性神經(jīng)或神經(jīng)根進出脊髓。由神經(jīng)細胞體構成，位于脊髓中央，呈H形前角主要為運動神經(jīng)細胞，傳遞大腦至神經(jīng)根的信息后角主要為感覺神經(jīng)，傳遞外周的感覺信息至大腦內(nèi)側和外側主要為中間神經(jīng)元胸段脊髓包括交感神經(jīng)元2024/1/1452024/1/146解剖和病理生理根底脊髓白質(zhì)主要為上行和下行的神經(jīng)纖維束包繞在中央灰質(zhì)的周圍神經(jīng)束分布有一定規(guī)律性不完全性脊髓損傷后出現(xiàn)各種運動與感覺異常主要取決于不同神經(jīng)束的損傷情況2024/1/147解剖和病理生理根底脊神經(jīng)——30對支配全身肢體和絕大局部臟器的活動脊髓頸段和腰段有較多的神經(jīng)交通支一根神經(jīng)支配多塊肌肉一塊肌肉由多根神經(jīng)支配2024/1/1489脊髓橫斷面和結構白質(zhì)：神經(jīng)傳導束，包繞在中央灰質(zhì)周圍。灰質(zhì)：神經(jīng)細胞體，前角-運動神經(jīng)細胞，后角-感覺神經(jīng)，內(nèi)側和外側-中間神經(jīng)元，胸段脊髓包括交感神經(jīng)元。2024/1/14解剖和病理生理根底脊髓血液供給一支大的脊髓前動脈兩只小的脊髓后動脈動脈來自椎動脈、根動脈和脊髓動脈T4~T6區(qū)域血管很少或不連續(xù)——缺血危險區(qū)2024/1/1410脊髓組織損傷病理原發(fā)性損傷——即刻損害中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點逐漸向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)局部2024/1/1411脊髓組織損傷病理繼發(fā)性損傷血壓降低+局部血管收縮及破壞受傷組織血流下降——局部缺血神經(jīng)毒性物質(zhì)激活/釋放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì)2024/1/1412脊髓組織損傷病理細胞死亡過程損傷后幾分鐘——血管內(nèi)皮細胞損傷——水腫損傷后12h——巨噬細胞浸潤等炎癥反響損傷后72h——炎癥反響到達頂峰2024/1/1413脊髓組織損傷病理細胞死亡過程巨噬細胞吞噬細胞碎片引起反響性神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生中央壞死區(qū)域囊性分解神經(jīng)元壞死周突變性/分解損傷較輕部位軸突出現(xiàn)脫髓鞘病變2024/1/1414脊髓組織損傷病理脊髓再生完全性脊髓損傷后脊髓神經(jīng)不能再生頓挫〔stunning〕冬眠〔hibernating〕脊髓細胞有可能在一段時間之后恢復功能，造成脊髓損傷后各種復雜的功能預后情況2024/1/14152024/1/1416脊髓損傷的常見原因創(chuàng)傷：約70%骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾?。杭s30%感染性：脊髓炎等。血管性：動脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側索硬化癥等。前車的司車過伸/牽伸別離損傷后車的司機“揮鞭〞樣過屈/牽伸別離損傷2024/1/1417脊髓損傷2024/1/14182024/1/1419脊髓損傷的概念2024/1/1420脊髓損傷的概念2024/1/1421脊髓損傷的概念皮節(jié)(dermatome)：指每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)(根)軸突所支配的相應皮膚區(qū)域。肌節(jié)(myotome)：指受每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的運動神經(jīng)(根)軸突所支配的相應一組肌群。2024/1/1422脊髓損傷的概念2024/1/1423脊髓損傷的概念2024/1/1424脊髓損傷的概念2024/1/1425脊髓損傷的概念2024/1/1426脊髓損傷的臨床表現(xiàn)

脊髓損傷分為完全性脊髓損傷、不完全性損傷和馬尾損傷。其臨床特征為：脊髓休克：脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，是一種病理生理過程，并不意味著完全損傷。運動和感覺功能障礙體溫控制障礙痙攣排便功能障礙性功能障礙深靜脈血栓心理失衡2024/1/1427脊髓休克脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久并不意味完全性損傷此期間無法對損害程度作出正確的評估脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性損害才能表現(xiàn)脊髓休克不是預后征象2024/1/1428判斷脊髓休克的指標球-肛門反射bulbocavernosusreflex刺激龜頭〔男〕或陰蒂〔女〕引起肛門括約肌反射性收縮該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結束2024/1/1429臨床綜合征—中央束綜合征centralcordsyndrome最常見的臨床綜合征，最常見于頸椎病患者發(fā)生過伸性損傷時(常見原因為摔傷)；可伴或不伴骨折和脫位。也于脊髓血管損傷血管損傷后脊髓中央先損害，再向外周擴散上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢局部或完全麻痹2024/1/1430臨床綜合征—半切綜合征Brown-sequardsyndrome常見于刀傷或槍傷脊髓半側損傷溫、痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉損傷同側肢體本體感覺和運動喪失對側溫、痛覺喪失2024/1/1431臨床綜合征--前束綜合征anteriorcordsyndrome少見。病史常見脊髓前2/3血運減少或缺血。脊髓前部損傷(皮質(zhì)脊髓束和脊髓丘腦束功能受損)，后柱功能保存。損傷平面以下運動和溫、痛覺喪失本體感覺存在2024/1/1432臨床綜合征—后束綜合征posteriorcordsyndrome脊髓后部損傷損傷平面以下本體感覺喪失運動和溫、痛覺存在此癥較為少見2024/1/1433臨床綜合征--脊髓圓錐綜合征conusmedullarissyndrome脊髓骶段圓錐損傷(上運動神經(jīng)元)和椎管內(nèi)腰神經(jīng)損傷(L1、L2)(下運動神經(jīng)元)膀胱、腸道和下肢反射消失圓錐高位損傷可能可以保存骶段反射(球-海綿體反射、肛門反射和排尿反射)肢體運動可以正常2024/1/1434臨床綜合征--馬尾綜合征caudaequinasymdrome椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷，脊髓本身可能無損傷下運動神經(jīng)元損傷，神經(jīng)平面不規(guī)那么下肢軟癱，膀胱、腸道及下肢反射消失球-海綿體反射消失大、小便失禁疼痛常見、顯著2024/1/1435臨床綜合征—脊髓震蕩spinalconclusion暫時性和可逆性脊髓神經(jīng)生理功能喪失見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者脊髓沒有機械性壓迫/解剖損害脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致緩慢恢復過程提示反響性脊髓水腫的消退可見反射亢進但沒有肌肉痙攣2024/1/1436腱反射與脊髓節(jié)段相應的反射弧C5：肱二頭肌反射C6：旋后肌反射C7：肱三頭肌反射L3：股四頭肌反射S1：腓腸肌反射S2～4：球－肛門反射2024/1/1437脊髓損傷的直接后果身體癱瘓-不能活動感覺麻痹-感覺喪失或感覺異常骨關節(jié)功能障礙大小便控制障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙2024/1/1438脊髓損傷的間接結果壓瘡攣縮疼痛感染結石心理障礙2024/1/1439神經(jīng)學檢查脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準(2021年修訂)InternationalStandardsforNeurologicalClassificationofSpinalCordInjuryAmericanSpinalInjuryAssociation(國脊髓損傷協(xié)會，ASIA)InternationalSpinalCordSociety(國際脊髓損傷學會，ISCoS)神經(jīng)學分類國際標準檢查包括兩局部(感覺和運動)：檢查的工程將用于確定感覺、運動／神經(jīng)平面，并產(chǎn)生反映感覺／運動功能特點的評分，并確定損傷的完全程度。該檢查不是SCI患者神經(jīng)學全面查體，因其不包括對分類無幫助的檢查工程，如腱反射等。該檢查方法對設備要求最低(平安別針和棉棒)，實際上在任何臨床情況和治療的任何階段都可實施該臨床檢查。2024/1/1440神經(jīng)學檢查患者檢查應取仰臥位(肛診可取側臥位)，以保證能將治療各階段的檢查結果進行有效比照。如損傷早期存在脊柱不穩(wěn)，又無支具穩(wěn)定的情況下，側臥位行肛門指診時應采用軸向翻身(即脊柱無扭轉(zhuǎn))的方法，或用仰臥位檢查來替代?；颊邿o法進行檢查時，當關鍵點或關鍵肌因某種原因無法檢查時(即因石膏固定、燒傷、截肢或患者無法感知面部感覺等)，檢查者將記錄“NT〞(無法檢查)來代替評分。這種情況下將無法評估治療過程中該點的感覺運動評分以及受累側的感覺運動總分。另外，伴有腦外傷、臂叢神經(jīng)損傷、四肢骨折等相關損傷時，可影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查的完成；但仍應盡可能準確地評定神經(jīng)損傷平面。然而，感覺／運動評分和分級應根據(jù)延后的檢查來進行。2024/1/1441感覺檢查—必查工程感覺檢查的必查局部是檢查身體左右側各28個皮節(jié)的關鍵點(C2～S4-5)。關鍵點應為容易定位的骨性解剖標志點。每個關鍵點要檢查2種感覺：輕觸覺和針刺覺(銳，鈍區(qū)分)。每個關鍵點的輕觸覺和針刺覺分別以面頰部的正常感覺作為參照，按3個等級評分。0=感覺缺失1=感覺改變(受損或局部感知，包括感覺過敏)2=正?；蛲暾?與面頰部感覺類似)NT=無法檢查2024/1/1442感覺檢查—必查工程輕觸覺檢查需要在患者閉眼或視覺遮擋的情況下，使用棉棒末端的細絲觸碰皮膚，接觸范圍不超過lcm。針刺覺(銳／鈍區(qū)分)常用翻開的一次性平安別針的兩端進行檢查：尖端檢查銳覺，圓端檢查鈍覺。在檢查針刺覺時，檢查者應確定患者可以準確可靠地區(qū)分每個關鍵點的銳性和鈍性感覺。如存在可疑情況時，應以10次中8次正確為判定的標準，因這一標準可以將猜測的幾率降低到5％以下。無法區(qū)分銳性和鈍性感覺者(包括觸碰時無感覺者)為0分。2024/1/1443感覺檢查—必查工程假設銳／鈍感知發(fā)生改變那么為1分。這種情況下患者可以可靠地區(qū)分銳性和鈍性感覺，但關鍵點的針刺程度不同于面部正常的針刺強度。其強度可以大于也可以小于面部感覺。2024/1/1444感覺檢查—必查工程C2枕骨粗隆外側至少lcm(或耳后3cm)T8鎖骨中線第8肋間(T6～T10的中點)C3鎖骨上窩(鎖骨后方)且在鎖骨中線上T9鎖骨中線第9肋間(在T8～T10的中點)C4肩鎖關節(jié)的頂部T10鎖骨中線第10肋間(臍水平)C5肘前窩的外側(橈側)(肘橫紋近端)T11鎖骨中線第11肋間(T10～T12的中點)C6拇指近節(jié)背側皮膚T12鎖骨中線腹股溝韌帶中點C7中指近節(jié)背側皮膚L1T12與L2連線中點處C8小指近節(jié)背側皮膚L2大腿前內(nèi)側，腹股溝韌帶中點(T12)和股骨內(nèi)側髁連線中點處T1肘前窩的內(nèi)側(尺側)，肱骨內(nèi)上髁近端L3膝上股骨內(nèi)髁處T2腋窩的頂部L4內(nèi)踝T3鎖骨中線和第3肋間(IS)，后者的判定方法是胸前觸診，確定第3肋骨，其下即為相應的ISL5足背第3跖趾關節(jié)T4鎖骨中線第4肋間(乳線)S1足跟外側T5鎖骨中線第5肋間(T4～T6的中點)S2腘窩中點T6鎖骨中線第6肋間(劍突水平)S3坐骨結節(jié)或臀下皺襞T7鎖骨中線第7肋間(T6～T8的中點)S4-5肛周1cm范圍內(nèi)，皮膚粘膜交界處外側(作為1個平面)2024/1/1445感覺關鍵點2024/1/1446感覺檢查—必查工程確定T3的另一個方法是觸診胸骨柄，該處為第2肋骨水平。自該點向外可觸及第2肋，遠端為第3肋，其下即為第3肋間。2024/1/1447感覺檢查—必查工程肛門深部壓覺(DAP)：DAP檢查方法是檢查者用食指插入患者肛門后對肛門直腸壁輕輕施壓(該處由陰部神經(jīng)S4-5的軀體感覺局部支配)。還可以使用拇指配合食指對肛門施加壓力。感知的結果可以為存在或缺失(在記錄表上填是或否)。該局部檢查如發(fā)現(xiàn)肛門處任何可以重復感知的壓覺即意味著患者為感覺不完全損傷。在S4-5有輕觸覺或針刺覺者，DAP評估不是必須檢查的工程，因患者已經(jīng)可以判定為感覺不完全損傷。即便如此，仍應建議完成檢查表中該局部工程的檢查。肛門指診必查的另一個原因是判定運動功能的保存(即肛門括約肌自主收縮)。2024/1/1448感覺檢查—選擇工程在SCI感覺功能評估中，以下工程為可選項：關節(jié)運動覺和位置覺以及深部壓覺／深部痛覺的感知。(注：可在檢查表中的評注局部記錄此項)。0分(缺失)：說明患者無法正確報告關節(jié)大幅運動時的關節(jié)運動情況。1分(受損)：說明患者10次中有8次能夠正確報告關節(jié)大幅度運動情況，無法正確報告關節(jié)小幅度運動情況。2分(正常)：說明患者10次中有8次能夠正確報告關節(jié)運動情況，這其中包括關節(jié)大幅度運動和關節(jié)小幅度運動(運動大約為10°)?？蓹z查的關節(jié)包括拇指指間關節(jié)、小指近端指間關節(jié)、腕關節(jié)、足大拇趾趾間關節(jié)、踝關節(jié)和膝關節(jié)。2024/1/1449感覺檢查—選擇工程對輕觸覺和針刺覺檢查為0分(缺失)患者的肢體可以進行深壓覺檢查—對腕、指、踝、趾的不同部位皮膚施加3-5s穩(wěn)定的壓力。因為這項檢查主要用于輕觸覺和針刺覺缺失的患者，因此以拇指或食指對患者下頜穩(wěn)定施壓獲得的感覺為參照，將檢查結果分為0分(缺失)或1分(存在)。2024/1/1450運動檢查—必查工程運動檢查的必查局部通過檢查10對肌節(jié)(C5～T1及L2～S1)對應的肌肉功能來完成。推薦每塊肌肉的檢查應按照從上到下的順序，使用標準的仰臥位及標準的肌肉固定方法。體位及固定方法不當會導致其他肌肉代償，并影響肌肉功能檢查的準確性。2024/1/1451運動檢查—必查工程肌肉的肌力分為6級〔MMT〕：0=完全癱瘓1=可觸及或可見肌收縮2=去重力狀態(tài)下全關節(jié)活動范圍(ROM)的主動活動3=對抗重力下全ROM的主動活動4=肌肉特殊體位的中等阻力情況下進行全ROM的主動活動5=(正常)肌肉特殊體位的最大阻力情況下全ROM的主動活動。最大阻力根據(jù)患者功能假定為正常的情況進行估計。5※=(正常)，假定抑制因素(即疼痛、廢用)不存在情況下，對抗重力和足夠阻力情況下全ROM的主動活動，即認為正常。2024/1/1452運動檢查—必查工程NT=無法檢查(即由于制動、導致無法分級的嚴重疼痛、截肢或大于50％ROM的關節(jié)攣縮等因素導致)國際標準檢查的肌力分級不使用正負評分法，在比較不同機構的數(shù)據(jù)時也不推薦使用該方法。某些病例如因關節(jié)攣縮導致ROM受限大于正常值的50％，那么肌力檢查可以參照0-5分的分級方法，如ROM小于正常值的50％，那么應記錄為“NT〞。2024/1/1453運動檢查—必查工程選擇檢查的肌肉〔關鍵肌〕是因為它們與相應節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，至少接受2個脊髓節(jié)段的神經(jīng)支配，每塊肌肉都有其功能上的重要性，并且便于仰臥位檢查。2024/1/1454上肢下肢C5

屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)L2

屈髖肌(髂腰肌)C6

伸腕肌(橈側伸腕長和短肌)L3

伸膝肌(股四頭肌)C7

伸肘肌(肱三頭肌)L4

踝背伸肌(脛前肌)C8

中指屈指肌(指深屈肌)L5

足拇長伸趾肌(足拇長伸肌)T1

小指外展肌(小指外展肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)運動檢查—必查工程在檢查4或5級肌力時應使用特殊體位C5屈肘90°，上肢置于身體一側，前臂旋后C6充分伸腕C7肩內(nèi)收、屈曲90°、無旋轉(zhuǎn)，肘屈曲45°C8指關節(jié)近端固定于伸展位，指遠端充分屈曲T1手指充分外展L2髖屈曲90°L3膝屈曲至15°L4踝充分背伸L5第1足趾充分伸展S1髖旋轉(zhuǎn)中立位、屈／伸中立位、外展／內(nèi)收中立位，膝充分伸展，踝充分跖屈0～3級肌力檢查的詳細情況請參照InSTeP培訓工程2024/1/1455運動檢查—必查工程對脊柱不穩(wěn)的患者，進行徒手肌力檢查時要小心。對胸8以下疑心急性創(chuàng)傷的患者髖主動或被動屈曲均應不超過90°，以降低對腰椎的后凸應力。檢測時應保持等長收縮并單側檢查，這樣對側髖部就可以保持伸展位以穩(wěn)定骨盆。肛門自主收縮(VAC)：肛門外括約肌(S2-4陰部神經(jīng)的軀體運動局部支配)檢查應在檢查者手指能重復感受到自主收縮的根底上，將結果分為存在和缺失(即檢查表中記錄為是或否)。給患者的指令應為“向阻止排便運動一樣擠壓我的手指〞。假設VAC存在，那么患者為運動不完全損傷。要注意將VAC與反射性肛門收縮鑒別；假設僅在Valsalva動作時出現(xiàn)收縮，那么為反射性收縮，應記錄為缺失。2024/1/1456運動檢查—選擇工程脊髓損傷評定還可包括其他非關鍵肌的檢查；如膈肌、三角肌、指伸肌、髖內(nèi)收肌及腘繩肌。非關鍵肌檢查結果可記錄在檢查表評注局部。雖然這些肌肉功能不用于確定運動平面或評分，但本版國際標準允許使用非關鍵肌功能來確定運動不完全損傷狀態(tài)；AIS為B級還是C級。2024/1/1457感覺和運動評分／平面感覺平面：感覺平面為針刺覺和輕觸覺兩者的最低正常皮節(jié)。皮節(jié)從C2開始，向下至第一個輕觸覺或針刺覺小于2分的節(jié)段。感覺平面由一個2分(正常／完整)的皮節(jié)確定。在輕觸覺或針刺覺受損或缺失的第一個皮節(jié)平面之上的正常皮節(jié)即為感覺平面。因左右側可能不同，感覺平面應左右分開確定。檢查結果將產(chǎn)生4個感覺平面：R-針刺覺、R-輕觸覺、L-針刺覺、L-輕觸覺。所有平面中最高者為單個感覺平面。假設C2感覺異常，而面部感覺正常，那么感覺平面為C1。假設身體一側C2至S4-5輕觸覺和針刺覺均正常，那么該側感覺平面應記錄為“INT〞，即“完整〞，而不是S5。2024/1/1458感覺和運動評分／平面感覺評分：必查局部身體兩側每個皮節(jié)的針刺覺和輕觸覺評分相加即產(chǎn)生兩個總分，針刺覺總分和輕觸覺總分。每種狀態(tài)的正常情況為2分，每側28個關鍵點，那么身體一側針刺覺總分為56分，輕觸覺總分為56分，二者共112分。假設有任何關鍵點無法檢查，那么無法計算感覺評分。感覺評分反映感覺功能的量化改變。2024/1/1459感覺和運動評分／平面運動平面：運動平面通過身體一側10個關鍵肌的檢查確定，肌力為3級及以上(仰臥位MMT)的最低關鍵肌即代表運動平面，前提是代表其上節(jié)段的關鍵肌功能正常(5級)。身體左右側可以不同。二者中的最高者為單個運動平面。2024/1/14602024/1/1461感覺和運動評分／平面運動平面確定的進一步考慮：每個節(jié)段的神經(jīng)(根)支配一塊以上的肌肉，同樣大多數(shù)肌肉按受1個以上的神經(jīng)節(jié)段支配(常為2個節(jié)段，見圖2)。因此，用一塊肌肉或一組肌肉(即關鍵肌功能)代表一個脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡化檢查。我們可以理解某一塊肌肉在喪失一個神經(jīng)節(jié)段支配但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時肌力減弱。按常規(guī)，如果1塊肌肉肌力在3級以上，那么該肌節(jié)的上一個肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在確定運動平面時，相鄰的上一個關鍵肌肌力必定是5級，因為預計這塊肌肉受2個完整的神經(jīng)節(jié)段支配。例如，C7支配的關鍵肌無任何活動，C6支配的肌肉肌力為3級，假設C5支配的肌肉肌力為5級，那么，該側的運動平面在C6。2024/1/1462感覺和運動評分／平面檢查者的判斷依賴于確定其所檢查的肌力低于正常(5級)的肌肉是否有完整的神經(jīng)支配。許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、體位、肌張力過高或廢用等。如果任何上述或其他因素阻礙肌力檢查，那么該肌肉的肌力應被認為是無法檢查(NT)。如果這些因素不阻礙患者充分用力，檢查者的最正確判斷為排除這些因素后患者肌肉肌力為正常(仰臥位MMT為5級)，那么，該肌肉肌力評級為5級※。2024/1/1463感覺和運動評分／平面對于那些臨床應用徒手肌力檢查法無法檢查的肌節(jié)，如C1~C4、T2~Ll，及S2~S5，運動平面可參考感覺平面來確定。如果這些節(jié)段的感覺是正常的，其上的運動功能正常，那么認為該節(jié)段的運動功能正常。舉例如下：例1：如感覺平面為C4，且C5無運動功能(或肌力小于3級)，那么運動平面為C4。例2：如感覺平面為C4。且C5關鍵肌肌力大于等于3級，那么運動平面為C5。因為C5關鍵肌肌力至少為3級，其上一節(jié)段運動功能正常：因C4感覺正常，假定存在C4關鍵肌，其運動功能應為正常。例3：如感覺平面為C3，且C5關鍵肌肌力大于等于3級，那么運動平面為C5。因為C4節(jié)段運動功能無法假定為正常(因C4皮節(jié)功能不正常)，因此平面以上所有功能均正常這一條無法滿足。2024/1/1464感覺和運動評分／平面類似原那么也適用于下肢，其中L2為第1個關鍵肌。只有在L1及以上節(jié)段感覺功能均正常時，L2才有可能成為運動平面。例4：如果上肢關鍵肌功能均正常，感覺至T6均正常，那么感覺平面和運動平面均為T6。例5：如病例情況與例4類似，只是T1肌力為3或4級，而非5級，那么T6仍為感覺平面，但運動平面為T1，因T6以上的肌肉功能不是都正常。2024/1/1465感覺和運動評分／平面運動評分：運動檢查結果分為兩組成對肌節(jié)的運動功能：右側和左側。如檢查插圖所示，身體肌節(jié)的運動得分按上肢和下肢分別匯總。運動評分可反映運動功能的量化改變。每塊肌肉的正常功能得分為5分。每個肢體有5個關鍵肌，因此每個肢體總分為25分，雙上肢的總分為50分。每個下肢5個關鍵肌，情況相同，雙下肢總分為50分。任何一塊必查肌肉無法檢查時即無法計算運動評分。雖然既往將所有肢體得分總分計為100分，但已不推薦將上下肢得分相加。運動評分檢查的計量特征要求上肢10個關鍵肌功能和下肢10個關鍵肌功能應分開計算，總分各為50分。2024/1/1466感覺和運動評分／平面神經(jīng)損傷平面(NLI)：NLI是指具有正常感覺功能的皮節(jié)平面和肌肉力量能抗重力的肌節(jié)平面中的最低者，要求該平面以上的感覺和運動功能正常。根據(jù)檢查者對關鍵點和關鍵肌的檢查結果，感覺和運動平面應左右側分別確定。因此結果可能為4個獨立的平面：右感覺平面、左感覺平面、右運動平面、左運動平面。單個NLI是指這4個平面中的最高者，在分類過程中使用此平面。如果感覺平面高于運動平面，那么推薦上述平面分別記錄，因為單個NLI會誤導功能評估。注：與SCI無關的神經(jīng)學病變導致的無力也應在檢查表中進行記錄。如某患者T。骨折，伴左側臂叢神經(jīng)損傷，應說明左側上肢感覺和運動障礙由臂叢神經(jīng)損傷引起，而不是由SCI引起。這對于患者的正確分類很重要。2024/1/1467ASIA殘損分級(AIS)(修改自Frankel)“鞍區(qū)保存〞指查體發(fā)現(xiàn)最低段鞍區(qū)存在感覺或運動功能(即S4-5，存在輕觸覺或針刺覺，或存在DAP或存在肛門括約肌自主收縮)。完全損傷：鞍區(qū)保存不存在(即最低骶段S4-5，感覺和運動功能)。不完全損傷：鞍區(qū)保存存在(即最低骶段S4-5，感覺和／或運動功能)。2024/1/1468ASIA殘損分級(AIS)(修改自Frankel)以下ASIA殘損分級用于對殘損程度進行分級：A=完全損傷。鞍區(qū)S4-5，無任何感覺或運動功能保存。B=不完全感覺損傷。神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4-5，無運動但有感覺功能保存，且身體任何一側運動平面以下運動功能保存不超過3個節(jié)段。C=不完全運動損傷。神經(jīng)平面以下有運動功能保存，且單個神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關鍵肌肌力小于3級(0~2級)。D=不完全運動損傷。神經(jīng)平面以下有運動功能保存，且NLI以下至少有一半以上的關鍵肌肌力大于或等于3級。E=正常。使用ISNCSCI檢查所有節(jié)段的感覺和運動功能均正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙，那么分級為E。既往無SCI者不能評為E級。2024/1/1469ASIA殘損分級(AIS)(修改自Frankel)注：如患者需要評為C級或D級，即不完全運動損傷，那么需要滿足以下之一：①肛門括約肌自主收縮或②鞍區(qū)感覺保存，同時身體一側運動平面以下有3個節(jié)段以上的運動功能保存。本標準允許根據(jù)運動平面以下非關鍵肌是否保存運動功能來確定運動損傷完全與否(確定AIS為B級還是C級)。注：當根據(jù)平面以下運動功能保存的程度來區(qū)分AIS為B級或C級的時候，需要使用的平面為身體一側的運動平面；而區(qū)分C級和D級的時候(根據(jù)肌力為3級或以上關鍵肌數(shù)量)，使用的平面為單個神經(jīng)平面。2024/1/1470ASIA殘損分級(AIS)(修改自Frankel)局部保存帶(ZPP)：ZPP僅用于完全損傷(AIS為A級)，指感覺和運動平面以下保存局部神經(jīng)支配的皮節(jié)和肌節(jié)〔不超過3個皮區(qū)〕。保存局部感覺或運動功能的節(jié)段即為相應的感覺或運動ZPP，且應按右側和左側以及感覺和運動分別記錄。檢查表有指定位置記錄這些情況，記錄內(nèi)容為單個節(jié)段(而非節(jié)段范圍)。例如，右側感覺平面為C5，從C6至C8有感覺保存，那么檢查表中右側感覺ZPP應記錄為“C8〞。如果運動或感覺平面以下無局部支配的節(jié)段，那么應將運動和感覺平面記錄在檢查表中ZPP局部。2024/1/1471ASIA殘損分級(AIS)(修改自Frankel)注意記錄ZPP時運動功能與感覺功能不一定一致，且運動平面以下記錄為ZPP的肌肉運動應為主動收縮。某病例根據(jù)運動和感覺平面，得出NLI為T4，左側感覺保存至T6皮節(jié)，那么左側感覺ZPP應記錄為T6，但運動ZPP仍為T4。ZPP中不包括非關鍵肌。對不完全損傷，ZPP不適用，因此在檢查表中應記錄“NA〞。2024/1/14722024/1/14732024/1/1474運動功能分級0=完全癱瘓1=可觸及或可見肌收縮2=主動活動，去重力狀態(tài)下全關節(jié)范圍的活動3=主動活動，抗重力情況下全關節(jié)范圍的活動4=主動活動，對抗重力和肌肉特殊體位的中等阻力情況下全關節(jié)范圍的活動5=(正常)主動活動，對抗重力和肌肉特殊體位的最大阻力情況下全關節(jié)范圍的活動。最大阻力根據(jù)患者功能假定為正常的情況進行估計。5*=(正常)主動活動，假定抑制因素〔即疼痛、廢用〕不存在情況下，對抗重力和足夠阻力情況下全關節(jié)范圍的活動，即認為正常NT=無法檢查〔即由于制動、導致無法分級的嚴重疼痛、截肢或關節(jié)活動度受限大于50%的關節(jié)攣縮等因素導致〕2024/1/1475ASIA殘損(AIS)分級□A=完全損傷。鞍區(qū)S4-S5無任何感覺或運動功能保存?！魾=不完全感覺損傷。神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4-S5無運動但有感覺功能保存，且身體任何一側運動平面以下無三個節(jié)段以上的運動功能保存?！魿=不完全運動損傷。神經(jīng)平面**以下有運動功能保存，且單個神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關鍵肌肌力小于3級(0-2級)?！鮀=不完全運動損傷。神經(jīng)平面**以下有運動功能保存，且NLI以下至少有一半以上(一半或更多)的關鍵肌肌力大于或等于3級。□E=正常。使用ISNCSCI檢查所有節(jié)段的感覺和運動功能均正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙，那么分級為E。既往無SCI者不能評為E。**如患者需要評為C或D級，即不完全運動損傷，那么需要滿足以下之一：〔1〕肛門括約肌自主收縮或〔2〕鞍區(qū)感覺保存，同時身體一側運動平面以下有三個節(jié)段以上的運動功能保存。本標準允許根據(jù)運動平面以下非關鍵肌是否保存運動功能來確定運動損傷完全與否(確定AIS為B還是C)。注：當根據(jù)平面以下運動功能保存的程度來區(qū)分AIS為B或C的時候，需要使用的平面為身體一側的運動平面；而區(qū)分C級和D級的時候(根據(jù)肌力為3級或以上關鍵肌數(shù)量)，使用的平面為單個神經(jīng)平面。2024/1/1476分類步驟在確定脊髓損傷分類時推薦使用以下步驟：1.確定右側和左側的感覺平面。2.確定右側和左側的運動平面。注：在無肌節(jié)可供檢查的區(qū)域，假設平面以上可以檢查的運動功能是正常的，那么該運動平面與感覺平面相同。3.確定單個神經(jīng)平面。為身體兩側感覺和運動功能的最低正常平面，也是步驟1和2確定的感覺和運動平面中的最高者。4.確定損傷完全性與否。即鞍區(qū)感覺是否存在。如肛門自主收縮=否，且S4-5感覺評分=0，且肛門深部壓覺=否，那么損傷為完全性。反之，那么損傷為不完全性。5.確定ASIA殘損分級〔AIS〕損傷完全嗎？如果是，那么AIS=A且應記錄PPZ?！采眢w一側保存功能的皮節(jié)或肌節(jié)的最低節(jié)段〕。否運動損傷不完全？如果否，那么AIS=B(是=肛門自主收縮或感覺不全損傷伴身體一側運動平面以下有三個節(jié)段以上的運動功能保存)是單個神經(jīng)平面以下至少一半以上的關鍵肌肌力大于或等于3級？否AIS=C是AIS=D如果所有節(jié)段的感覺運動功能均正常，那么AIS=E。注：AISE級適用于既往有脊髓損傷，現(xiàn)已恢復正常，在隨訪檢查時使用該分級。初次檢查無神經(jīng)功能障礙，那么患者神經(jīng)功能是完好的；ASIA殘損分級不適用于此種情況。2024/1/14772024/1/1478肢體周徑：

左cm右cm

上臂伸展位

屈曲位

前臂最大

最小

大腿膝上10cm

膝上15cm

膝上20cm

小腿最大

最小

四肢長度：上肢長

上臂長

前臂長

下肢長

大腿長

小腿長

姓名性別年齡原發(fā)病文化程度病案號第___次評定檢查者檢查日期年月日肢體形態(tài)測量評價表關節(jié)活動范圍關節(jié)活動范圍〔ROM〕是指關節(jié)運動時所提高的最大弧度或轉(zhuǎn)動的角度，亦稱關節(jié)活動度。因關節(jié)活動有主動與被動之分，所以關節(jié)活動范圍亦分為主動的與被動的。關節(jié)的遠端向著或離開關節(jié)的近端運動，遠端骨所到達的新位置與開始位置之間的夾角即為遠端骨所移動的度數(shù)，側重于遠端骨的運動，其大小與遠端骨移動的距離(角度)直接有關。2024/1/1479肌張力評定肌張力分級：一般按對關節(jié)進行被動運動時所感受的阻力進行肌張力及肌痙攣狀態(tài)的評價。通常將肌張力分為以下幾種類型：2024/1/1480等級肌張力標準0軟癱被動活動肢體無反應1低張力被動活動肢體反應減弱2正常被動活動肢體反應正常3輕、中度增高被動活動肢體有阻力反應4重度增高被動活動肢體有持續(xù)阻力肌張力評定痙攣評定假設患者出現(xiàn)肌張力增高，為了進一步評定痙攣程度，通常采用Ashworth痙攣量表和改進Ashworth量表〔ModifiedAshworthScale，MAS〕，兩者是應用最多的評定痙攣的量表，具有良好的效度和信度，二者的區(qū)別在于改進Ashworth量表在等級1與2之間增加了一個等級1+，其它完全相同。2024/1/1481等級標準0肌張力不增加，被動活動患側肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力1肌張力稍增加，被動活動患側肢體到終末端時有輕微的阻力1+肌張力稍增加，被動活動患側肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加，被動活動患側肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動3肌張力中度增加，被動活動患側肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難4肌張力高度增加，患側肢體僵硬，阻力更大，被動活動十分困難肌張力評定踝關節(jié)痙攣評定：Ashworth痙攣量表和改進Ashworth痙攣量表評定上肢痙攣的信度優(yōu)于下肢，對下肢痙攣，可以采用綜合痙攣量表〔compositespasticityscale，CSS〕，CSS包括3個方面：跟腱反射、肌張力及踝陣攣。2024/1/1482肌張力評定評定方法及評分標準如下：1、跟腱反射病人仰臥位，髖外展，膝屈曲。檢查者使踝關節(jié)稍背伸，保持脛后肌群一定的張力，用叩診錘叩擊跟腱。0分：無反射；1分：反射減弱；2分：反射正常；3分：反射活潑；4分：反射亢進。2、踝跖屈肌群肌張力病人仰臥位，下肢伸直，放松。檢查者被動全范圍背伸踝關節(jié)，感覺所受到的阻力。0分：無阻力〔軟癱〕；2分：阻力降低〔低張力〕；4分：正常阻力；6分：阻力輕到中度增加，尚可完成踝關節(jié)全范圍的被動活動；8分：阻力重度〔明顯〕增加，不能或很難完成踝關節(jié)全范圍的被動活動。3、踝陣攣病人仰臥位，下肢放松，膝關節(jié)稍屈曲。檢查者手托足底快速被動背伸踝關節(jié)，觀察踝關節(jié)有無節(jié)律性的屈伸動作。1分：無陣攣；2分：陣攣1～2次；３分；陣攣2次以上；４分：陣攣持續(xù)，超過30秒。結果判斷：7分以下無痙攣，7～9分〔不含7分〕輕度痙攣；10～12分中度痙攣；13～16分重度痙攣。2024/1/1483肌力評定用代表脊髓有關節(jié)段神經(jīng)運動功能的肌肉的手法測試〔MMT〕進行評定，通常將肌力分成0～5級，各級的評分標準見下表。2024/1/1484級別名稱標準正常肌力%0零(zero,0)沒有肌肉收縮01微縮(trace,T)肌肉有收縮，但無關節(jié)運動102差(poor,P)關節(jié)不抗重力(減重狀態(tài)下)全范圍活動253尚可(fair,F)關節(jié)抗重力全范圍活動504良好(good,G)關節(jié)抗部分阻力全范圍活動755正常(normal,N)關節(jié)抗充分阻力全范圍活動100表7MMT肌力分級標準心理功能評定心理功能評定可應用于脊髓損傷康復治療的各個時期。初期：了解心理損害的方面與程度，為制定康復方案提供依據(jù)；中期：重復心理評定，根據(jù)心理和行為的變化，可判斷康復的效果以及估計預后，為修改康復方案提供依據(jù)；終期：心理評定可為全面康復提出建議。2024/1/1485心理功能評定心理障礙的表現(xiàn)脊髓損傷后患者會產(chǎn)生感知覺、情感和性格等方面的變化。感知覺表現(xiàn)為：損傷平面以下感知覺的局部或全部喪失，對軀體的感受與控制發(fā)生困難，并由此產(chǎn)生一系列的心理問題；情感方面表現(xiàn)主要為：孤獨感、自卑感以及過度敏感反響。性格方面常常表現(xiàn)為：倔強和自我克制，但有較大的忍受能力。2024/1/1486心理功能評定定性心理評估：是用觀察、訪談的方法對脊髓損傷后患者產(chǎn)生的一系列心理活動〔變化〕作出定性或半定量的評定。脊髓損傷患者一般要經(jīng)歷以下5個不同的心理過程：1、震驚階段是患者在突然遭受意外打擊時，患者往往處于身體的休克和精神的麻木之中，患者突然感覺到“一切都完了〞，表現(xiàn)情感上的麻木、震驚，對如此巨大的打擊表現(xiàn)沉默或無明顯反響，一般持續(xù)數(shù)分鐘或幾天。2、否認階段表現(xiàn)為患者對自己病情和可能終生殘疾的可怕后果缺乏認識，沒有足夠的心理準備，而是認為自己還能夠完全恢復，否認他們會終生殘疾的現(xiàn)實，此階段可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不等。2024/1/1487心理功能評定3、抑郁或焦慮反響階段患者逐漸意識到自己可能會終生殘疾，一輩子與輪椅為伴時，患者會出現(xiàn)極度痛苦失去希望，孤獨無助，失眠乏力，自卑感油然而生，表現(xiàn)為抑郁或焦慮反響，有時表現(xiàn)為極度憤怒，想自殺，此階段一般持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不等。4、對抗獨立階段當患者意識到自身的殘疾后，有時會出現(xiàn)心理和行為的倒退，表現(xiàn)為生活上過多的依賴他人，不能積極配合康復功能訓練，不原出院。因為他們沒有勇氣坦然地面對家庭和社會，缺乏積極獨立謀生的心理和行為。5、適應階段經(jīng)過上述幾個階段后，患者逐漸認識到殘疾這個現(xiàn)實，并且從心理到行為逐漸開始適應，表現(xiàn)為悲觀情緒好轉(zhuǎn)，積極參與康復功能訓練，努力爭取生活自理，并積極想方法回歸社會，患者要到達此階段需要一個長期的過程。以上5個階段中，抑郁或焦慮反響階段對患者的影響最大，是治療的重點。2024/1/1488ADL評定日常生活活動能力〔ActivitiesofdailyLiving，ADL)的定義：是指人們在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生整潔和獨立地在社區(qū)中生活所必需進行的一系列根本活動。ADL能力是指人們在ADL方面的能力。2024/1/1489ADL評定Barthel指數(shù)評定簡單，可信度高，靈敏度也高。單純評定根本ADL是首選Barthel指數(shù)。它不僅可以用來評定治療前后的功能狀況，而且可以預測治療效果、住院時間及預后。1、Barthel指數(shù)評定內(nèi)容Barthel指數(shù)包括十項內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為0、5、10、15分四個功能等級，總分為100分。得分越高，獨立性越強，依賴性越小。假設到達100分，這并不意味著他能完全獨立生活，他也許不能烹飪、料理家務或與他人接觸，但他不需要照顧，可以自理。2、ADL能力缺陷程度：評分在60分以上者為良，生活根本自理；60～40分者為中度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助；40～20分者為重度殘疾，生活需要幫助，依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。Barthel指數(shù)40分以上者康復治療效益最大。2024/1/1490Barthel指數(shù)評分標準工程 得分 評分標準 進食 10 能使用任何必要的裝置，在適當?shù)臅r間內(nèi)獨立進食 5 需要幫助〔如切割食物、攪拌食物〕 洗澡 5 獨立 修飾 5 獨立地洗臉、梳頭、刷牙、剃須〔如需使用電動剃須刀者那么應會用擦頭〕 穿衣 10 獨立地系鞋帶、扣扣子、穿脫支具 5 需要幫助，但在適當?shù)臅r間內(nèi)至少作完一半的工作 大便 10 不失禁，如果需要，能使用灌腸劑或拴劑 5 偶爾失禁或需要器具幫助 小便 10 不失禁，如果需要，能使用集尿劑 5 偶爾失禁或需要器具幫助 上廁所 10 獨立用廁所或便盆，穿脫衣褲，擦凈、沖洗或清洗便盆 5 在穿脫衣褲或使用衛(wèi)生紙時需要幫助 床椅轉(zhuǎn)移 15 獨立地從輪椅到床，再從床回到輪椅，包括從床上做起，剎住輪椅，抬起腳踏板 10 最小的幫助和監(jiān)督 5 能坐，但需要最大的幫助才能轉(zhuǎn)移 行走 15 能在水平路面獨立行走45m,可以輔助裝置，但不包括帶輪的助行器 10 在幫助下行45m